Dr Rakowski: Podczas epidemii minister zdrowia powinien być premierem [WYWIAD]

Zmieniły się wytyczne do testowania w kierunku obecności wirusa Sars-Cov-2.

Lekarz rodzinny może zrobić test antygenowy

Wcześniej (do końca marca) można było mieć wykonany test na obecność korona wirusa w kilku ścieżkach. Dwie z nich były bardzo popularne - system zapisów online na bezpłatny test PCR (Domowa Opieka Medyczna) oraz skierowania przez lekarzy POZ (także tych bez kontraktu z NFZ). Kolejne możliwości to, nadal pozostające testowanie w szpitalach, testowanie przez sanepid, czy jako prywatna usługa, w laboratoriach. Lekarze POZ, wykonują obecnie głównie testy antygenowe, dla pacjentów z charakterystycznymi dla COVID-19 objawami. Lekarze, oczywiście ale teoretycznie zobligowani są aby wprowadzić wynik testu do ogólnopolskiego systemu monitoringu przypadków EWP.

Teoretycznie?

• zobligowany, ale pewnie nikt mu głowy nie ukręci jak tego nie zrobi.

Może epidemii naprawdę nie ma?

Na pewno liczba przypadków jest mała. Aleto nie jedyny termometr, który został uszkodzony. Drugim był monitoring łóżek covidowych. Zmieniły się procedury rozliczania świadczeń medycznych dla pacjentów covidowych. O ile wiem nie ma już dostępnej informacji o liczbie przyjęć do szpitali pacjentów z covidem. Informacja o liczbie zajętych łóżek przez osoby chore na covid podawana jest raz w tygodniu, co w sumie nadal dla celów monitoringu i prognozowania może być wystarczające, ale nie wiemy jeszcze jak nowy system rozliczania przełoży się na dane w raportach - napewno będzie jakaś sztuczna nieciągłość danych. Cała ta gorączka z bieżącym monitorowaniem ilości przypadków i łóżek po prostu została zamknięta. Podejrzewam, że także z powodów finansowych, bo to jednak kosztowało sporo pieniędzy.

W innych krajach jeszcze pomiar jest. Czy możemy odfajkować koniec epidemii?

Jak wielokrotnie mówiłem - najtrudniejszy etap epidemii, czyli wejście nowego patogenu na “czyste”, nieodporne społeczeństwo mamy już za sobą. Zatem mamy chwile spokoju - na pewno do sierpnia.

A potem?

Później będzie jednak kolejna fala zakażeń. Jesienią i zimą obserwujemy zwiększoną transmisyjność - covid wykazuje cechy choroby sezonowej. Co prawda osiągnęliśmy już odporność zbiorowiskową, ale ona także degraduje się wraz z upływem czasu. A zatem: prędkość degradacji odporności, sezonowe zmiany w transmisyjności wirusa oraz pojawianie się nowych wariantów będą określały wielkość kolejnych fal i zagrożenie jakie będą one niosły.

Jak wysoka? Jesteście w stanie zapronogozować?

Na pewno będziemy w stanie sformułować prognozy na kolejny sezon. Większy problem, nawet większy niż do tej pory, będzie z porównywaniem modelu i rzeczywistych przypadków. Bo to jest tak: jak daliśmy jakąś prognozę, to później przez pierwsze tygodnie kalibrowaliśmy, czy się zgadza. Obecnie, przy nowym systemie monitorowania przypadków, zmiany trendów mogą być mało widoczne lub mało wiarygodne. Co do pojawiania się nowych wariantów i danych dotyczących spadku odporności w czasie - to będziemy opierali się w dużej mierze na danych przychodzących z zagranicy. Czy przyjdzie jakiś nowy wariant? Czy też czy będziemy mieli nawrót delty, co akurat jest wysokoprawdopodobne.

Gdyby wszyscy postąpili identycznie jak Polska: nie sekwencjonujemy, bo nie mamy z czego sekwencjonować, nie badamy. To skąd byśmy mieli dane?

Z tego co wiem, w Polsce, nie będą zaprzestane badania sekwencjonowania wirusa - to jest konieczne, aby trzymać rękę na pulsie i odpowiednio wcześnie wykrywać nowe pojawiające się mutacje. Ale na pewno trochę pasożytujemy na danych z zagranicy - są kraje w których systemy do zbierania danych i monitorowania sytuacji epidemicznej są znacznie bardziej rozwinięte niż u nas.

W jaki sposób? Przecież nie pobiera się PCR czyli materiału genetycznego prawie w ogóle.

Szpitale pobierają, pobierają laboratoria. Ich nie trzeba tak bardzo dużo…

Ale to musi być jakaś reprezentatywna próba…

Okazuje się, że proces wypierania starego wariantu przez nowy jest masowy, w całym społeczeństwie. Więc nawet jeśli próbki są niereprezentatywne, to będzie coś widać.

A gdyby na całym świecie ucięto testowanie?

Raczej to mała prawdopodobne. Ale, …odnośnie monitorowania wariantów, to nie wymaga się wielkoskalowego testowania aby dosyć precyzyjnie monitorować zmienność genetyczną wirusa.

Natomiast jeśli chodzi o liczbę stwierdzonych przypadków, to ja bym to ujął inaczej niż dotychczas. Najważniejsze są dwa aspekty: po pierwsze: monitorowanie trendów i wczesne alerty o ich zmianie, a po drugie wdrożenie metody na oszacowanie stosunku liczby rzeczywistych przypadków do stwierdzanych. Do monitorowania trendów, nie jest potrzebna wiedza o całkowitej liczbie nowych przypadków, wystarczy w trakcie monitoringu nie zmieniać reguł. Natomiast, ten drugi aspekt staje się trudniejszy niż dotychczas - badania na obecność przeciwciał (seroprewalencja) przy falach reinfekcyjnych i poszczepiennych nie będą już umożliwiały określenia skali prawdziwej zapadalności. Potrzebne jest wdrożenie, jakiejś, być może całkiem innowacyjnej, metody na reprezentatywne monitorowanie rzeczywistej liczby aktywnych przypadków. Przy okazji opracowywania systemu monitoringu typu sentinel, razem z PZH-NIZP i GIS, obmyślamy taki sposób. Zobaczymy czy uda się go wdrożyć.

Jak duża będzie ta fala i jakie mogą być jej skutki zdrowotne?

Trochę za wcześnie aby o tym mówić, ale nie spodziewam się dramatu. Epidemia taka jak epidemia covid-19, polega na tym, że wchodzi nowy patogen na czyste społeczeństwo, niewyposażone w przeciwciała. I ten proces wejścia jest bolesny i śmierciogenny. Jak już wejdzie raz, to następują odnowienia. Ale te reinfekcje czy infekcje poszczepienne mają zupełnie inny przebieg kliniczny niż infekcje pierwsze. Dlatego nie uważam, że będą powtarzały się fale jak ta, które mieliśmy w trakcie ostatnich dwóch lat. Nawet jeśli będzie wiele zakażeń, to liczba potrzebnych łóżek szpitalnych będzie znacznie mniejsza w proporcji niż to było. To będą reinfekcje albo infekcje poszczepienne. Będą przebiegały łagodniej. Choć liczba przypadków może być wysoka.

Będzie się wyczerpywała odporność poszczepienna. To może być groźne?

To zależy od tempa. Odporność z czasem zanika. Po chorobie jest bardzo wysoka. Potem spada. Pytanie, jakie będzie to tempo.

Minister zdrowia zapowiedział, że chcemy wypowiedzieć umowy szczepionkowe, bo mamy duże zapasy a ludzie nie chcą się szczepić. Kolejne dawki?

Powinny być łatwo dostępne. Ale jeśli ten model epidemii, który mam w głowie jest prawdziwy to to nie jest takie krytyczne dla zdrowia publicznego. Oczywiście to jest ważne dla ludzi zagrożonych, takich co się szczepią na grypę co roku. Ale kto się szczepi na grypę? Ja mam 45 lat i się nie szczepię. Ale jak będę miał 75 lat i choroby immuno-osłabiające, to się będę szczepił. Ale zachorowania i zgony na grypę to nie ta skala wydarzeń. Jak już doszliśmy do tego momentu, że mamy odporność stadną, to szczepionki nie będą już tak konieczne żeby zapobiec Armagedonowi.

Jak wasze modele się sprawdzały?

Oczywiście, cały czas śledzimy skuteczność naszych prognoz. Musimy prowadzić bezstronny, ale jednak wewnętrzny audyt w tej sprawie, aby jak najlepiej rozwijać dalej metodologie opisu epidemii. Sytuację utrudnia to, że dotychczas przebiegiem każdej fali sterował inny dominujący czynnik epidemiologiczny. Każda fala przychodziła z czym innym. Pierwszej w Polsce nie było. Druga – to najprostszy model: jeden wariant, całkowity brak odporności - niewiadomą dotyczyła wpływu kontekstów (np. szkół) na dynamikę wzrostów. W trzeciej musieliśmy uwzględnić to, że mamy nowy wariant, który konkuruje ze starym, w czwartej musieliśmy dodać szczepienia i zmieniającą się odporność poszczepienną, w piątej był omikron - z dużą transmisyjnością ale małą zjadliwością.

Czyli stąd mogły wynikać błędy?

Tak to oczywiście metodologicznie utrudnia opis epidemii i formułowania prognoz, ale niezależnie od tego jest duży problem z tym jak oceniać sprawdzalność prognoz….

Trzeba zewnętrzną firmę zatrudnić…

Jest taka firma (uśmiech), nazywa się ECDC - Europejskie Centrum Kontroli Zakażeń, Zbiera tych modeli kilkadziesiąt, jakoś je podsumowuje. Jest też amerykański ośrodek - IHME. Wielokrotnie rozmawialiśmy o tym w jaki sposób liczyć skuteczność modeli. I to nie jest łatwe. Bo jeśli mamy modele pogodowe to mamy tych wydarzeń w roku 365 - duża próba do oceny. Natomiast tu mamy prognozy na kolejne fale - bo prognozy z dnia na dzień, nie mają dużego znaczenia. I tak, w perspektywie fali: jeśli przewidzieliśmy falę 40 tys. stwierdzonych przypadków w szczycie, ale o 3 tygodnie wcześniej niż była w rzeczywistości to się pomyliliśmy czy nie? W bezpośrednich liczbach porównywanych codziennie - to pomyłka jest duża. Ale jeśli chodzi o policy-making, to żadna pomyłka. A jeśli przewidzieliśmy falę na 100 tyś, ale w połowie jej narostu zostały nałożone restrykcje i prognoza się nie sprawdziła - to jak ocenić skuteczność prognozy?

A jakie są nauki z pandemii?

Przede wszystkim, że w różnych krajach różnie przeszła. Dla mnie porażające jest to, że jak się zestawi np. Słowacje, Polskę z jednej strony a Danię i inne kraje skandynawskie z drugiej. Liczba dodatkowych zgonów – w Polsce szacujemy ostrożnie, że wynosi ona przynajmniej 180 tys. w dwa lata epidemii, co stanowi 0.47% populacji. W Danii która poradziła sobie bardzo dobrze z epidemią mamy ok 0.09% nadmiarowych zgonów względem całej populacji. Gdyby Polska przeszła epidemię tak jak Dania to zamiast 180 tyś. zgonów umarło by ok 35 tyś. osób. Skąd to się bierze? Głównym powodem tej tego stanu rzeczy, jest to że w Polsce zbyt wiele osób przechorowało COVID bez uprzedniego zabezpieczenia szczepionką, zarówno do momentu jej wprowadzenia (druga i trzecia fala) jak i po jej wprowadzeniu (czwarta fala). Dlaczego fale rzeczywistych (a nie stwierdzanych) przypadków były takie wysokie? Czynników jest kilka, i obecnie staramy się zrozumieć, które z nich maja największe, decydujące znaczenie. Wśród nich można wymienić: czynniki strukturalne określające kontaktowość w społeczeństwie (w szczególności nie dające się zmienić, jak np. średnia wielkość gospodarstwa domowego), nieumiejętne i zbyt późne wprowadzanie restrykcji, postawy społeczne - zarówno wobec restrykcji jak i wobec szczepień. No last but not least: komunikacja medialna i społeczna, w tym poziom merytoryczny dyskursu politycznego jaki mamy w Polsce od wielu dekad.

Czyli tu i teraz pan by się skłaniał, mając do wyboru nieumiejętne przeprowadzenie i czynniki nie do uniknięcia, dać remis ze wskazaniem na to pierwsze?

Na obecnym etapie, nie mogę z całą pewnością powiedzieć który z czynników miał największe znaczenie. Nawet ostatnio złożyliśmy taki grant do UE, w ramach którego mamy, wraz z wieloma zespołami z innych krajów, zbadać, które czynniki były nie do uniknięcia, a które mogły zależeć od polityki epidemicznej. Ja jestem zwolennikiem umiejętnie wprowadzanych restrykcji, które skutecznie zmniejszają kontaktowość, a niekoniecznie wiążą się z dużymi kosztami w innych aspektach funkcjonowania społeczeństwa i gospodarki. W ten sposób należy doczekać do szczepionek. Ostre restrykcje bardzo skutecznie zadziałały w pierwszą wiosnę epidemii w 2020. Zaprzyjaźniony z nami zespół MOCOS (kierowany przez prof. Tyll’a Krugera) zrobił bardzo ciekawe badania pokazujące jak średnia wielkość gospodarstwa domowego i inne własności rozkładu tej wielkości, wpływają na dynamikę epidemii. A to jest istotne w kontekście szybkości narostu epidemicznej fali. Bo przy takich samych kontaktach na zewnątrz domu, to epidemia ma zupełnie inny przebieg jeśli to jest przeciętnie 1,9 osoby w domu, a znacznie szybciej jak to jest 2,6. To powinno przekładać się na politykę epidemiczną. Identyczne restrykcje mogą opanować epidemię w pierwszym przypadku, ale już mogą nie zadziałać jeśli mamy 2,6 osoby w gospodarstwie. Czyli na pewno jest tak, że my, stosując te same środki zaradcze co w Danii, nie osiągnęliśmy tych samych rezultatów. Mamy taka strukturę kontaktów że powinniśmy stosować mocniejsze środki niż w wielu państwach, żeby przejść przez epidemię suchą nogą. Natomiast o ile mocniejsze – tego nie wiadomo. Można spojrzeć na to co się działo wiosną 2020 r. – wtedy obowiązujące restrykcje były wystarczająco mocne żeby zdławić prawie każdą epidemię. Mieliśmy wtedy społeczeństwo całkowicie podatne a jednak epidemia nie wybuchła.

Pojawiła się teoria, że te dodatkowe zgony, zresztą w naszej części Europy, to kwestia gorszego stanu zdrowotnego ludzi, którzy spędzili młodość w obozie socjalistycznym …

Nie, nie zgadzam się z tą hipotezą. Są dwa podstawowe czynniki nadmiaru zgonów. Pierwszy, to rzeczywista liczba osób które przechorowały covid przed zaszczepieniem. W Polsce to było przynajmniej 20 mln czyli ponad połowa społeczeństwa. A wspomnianej już Danii i innych krajach o małej śmiertelności nadmiarowej: od kilku do kilkunastu procent. Drugi czynnik to struktura wieku społeczeństw. Dobrym kontrargumentem są państwa afrykańskie, gdzie zgonów covidowych było niewiele, a stan zdrowia i opieki zdrowotnej pozostawia wiele do życzenia. Covid nie zbierał tam (w procentach) takiego żniwa, bo żyje tam stosunkowo niewiele osób starszych - taka piramida wieku.

Czyli te nadmiarowe zgony to był efekt polityki restrykcyjnej a raczej zbyt mało restrykcyjnej ?

To był efekt tego, że za dużo osób przechorowało zanim zdążyli się zaszczepić, co między innymi było spowodowane zbyt słabymi restrykcjami. No i później zbyt małą liczbą osób wyszczepionych. Moim zdaniem jednym z największych zafałszowań, które wkradło się komunikację medialną w trakcie epidemii było to, że oficjalnie podawało się ile osób już przechorowało covid zliczając liczbę oficjalnie stwierdzonych przypadków: w Polsce przechorowało już milion osób…, w Polsce przechorowało już 3 mln. i tak dalej aż do obecnych prawie sześciu milionów. I ludzie, nawet specjaliści myślą sobie, że jak 6 mln osób przechorowało to i tak jest mało w stosunku do społeczeństwa, i nie mogło to wygenerować tak dużej liczby zgonów. Gubią się w tym. A ważne jest to, nie jaka jest suma stwierdzonych przypadków a rzeczywistych!

A gdyby miał pan podać shortlistę przykazań gdyby się pojawił następny wirus? Co będzie kluczowe?

Absolutnie kluczowe jest dobre, systemowe i przemyślane zbieranie danych. Na ich podstawie można będzie ocenić jakie są kanały roznoszenia się danej choroby. I te kanały blokować. Państwo powinno mieć prawo do ogłoszenia stanu wyjątkowego, który nadawał by państwu duże uprawnienia, ale na z góry ograniczony czas: np dwa do trzech lat. W tym czasie, niektóre prawa i wolności obywateli mógłby by być ograniczone - dla wartości większej jaką jest dobro wspólne. Tu wchodzimy trochę na teren filozofii politycznej. W Polsce, w dyskursie medialnym i politycznym, było tak, że przeciwstawiano coś co nazywano dobrem wspólnym dobru osobistemu, czy wolnościom osobistym. I budowano napięcie: albo dobro wspólne jest ważniejsze, albo wolności osobiste. Moim zdaniem jest to z gruntu fałszywa dychotomia. Większość wolności osobistych, w szczególności tych na których nam szczególnie zależy może być realizowanych, tylko w wtedy, gdy mamy wspólnie zagwarantowany odpowiedni poziom dobra wspólnego. Co z tego, że np. mam wolność wyjść z domu na kawę, skoro poziom bezpieczeństwa w kraju jest taki, że za każdym rogiem mogę dostać w ryj? To jest żaden poziom wolności osobistej. Dziś w Polsce jest mocno skrzywiony sposób patrzenia na coś co nazywamy dobrem wspólnym - i to nie tylko w dziedzinie zdrowia publicznego. Weźmy na przykład estetykę przestrzeni publicznej…., hmm bez komentarza. A zatem, bardzo mocno broni się wolności osobistych, równocześnie bardzo powierzchownie i często bardzo mylnie je rozumiejąc. Reasumując, często nie uważamy dobra wspólnego za jakąś szczególną wartość i zachowujemy się tak jakby nie trzeba było tego wspólnym wysiłkiem bronić. Poza tym wiadomo było, że przy wprowadzaniu restrykcji, to także na poziomie rządu były mocne różnice zdań. Podobno ministerstwo edukacji nie chciało zamykać szkół. To ktoś argumentował za zamknięciem szkół, a ktoś się nie zgadzał. A przekornie zapytam, co ma ministerstwo edukacji do zamykania szkół? Jest stan epidemiczny - zagrożenie życia i zdrowia całego społeczeństwa. To jakiś bałagan…

Ale co się bardziej liczy, czy psychiczne, edukacyjne zdrowie docelowo niż w danym momencie bezpieczeństwo?

To pytanie warte jest 180 tys. osób, które umarły. Załóżmy, ze przeszlibyśmy przez tę epidemię podobnie jak Duńczycy. Zamiast 180 tys. nadmiarowych zgonów byśmy mieli ok 35 tys. Czyli żyłoby teraz dodatkowo około 145 tys. osób. Jaka jest cena, którą warto za to zapłacić? Czy niechodzenie przez dwa lata do szkoły dla wszystkich dzieciaków jest ceną zbyt wysoką za to? Nie chcę tu ostatecznie rozstrzygać tych kwestii - to są bardzo trudne pytania etyczne, pokazuje tylko co leżało na szali.

Ale to co pan mówi to jest wniosek systemowy, że w czasie stanu epidemicznego de facto minister zdrowia powinien być premierem? To jego władza powinna być pierwszoplanowa i bezdyskusyjna?

Premierem albo prawie premierem. Powinien, w trakcie epidemii o takiej śmiertelności, mieć absolutnie ważniejszy głos niż wszystkie inne resorty razem wzięte. To oczywiście znów pytanie natury etycznej, co my w naszej cywilizacji uważamy za ważniejsze: np. ochronę życia czy wzrost gospodarczy? Myślę, że pytanie: Czy dało się coś zrobić więcej, aby zaoszczędzić coś z tych 145 tyś zgonów jakie są wyznaczone pomiędzy polską i duńską drogą przejścia przez epidemię, powinno towarzyszyć wszystkim tym którzy byli czynnie zaangażowani w walkę z epidemią. Także pytanie to zadaję sobie - czy my modelarze mogliśmy coś więcej zrobić?

Czyli jesteśmy gdzieś w połowie drogi między skuteczną polityką epidemiczną, jaką prowadziła Dania a brakiem tej polityki?

Można tak powiedzieć.

Mamy teraz kolejne duże zagrożenie – wojną. Czy wojnę można wymodelować?

Ciekawe pytanie. Co prawda, współczesność pokazuje, iż modele matematyczne są w stanie opisać wiele rzeczywistości, które do tej pory uznawane były za nie-obliczalne, ale modelowania konfliktu zbrojnego bym się nie podejmował. Zbyt wiele w tym procesie czynnika ludzkiego, a za mało twardych praw przyrody. Epidemia w dużej mierze jest zjawiskiem fizykalnym, i jako taka jest relatywnie prosta do opisu matematycznego - a to co sprawia największe problemy to: brak danych i nieprzewidywalne zachowania ludzkie. A można powiedzieć że konflikt zbrojny głównie się z tego składa: z braku danych i nieprzewidywalnych zachowań ludzkich. Wiem, że są podejmowane próby modelowania prawdopodobieństwa wybuchu wojny, ale zbyt mało się na tym znam aby to skomentować. Intuicyjnie uważam to za bardzo trudne, ale może nie wiem wszystkiego…

Mamy ok 2. mln. uchodźców z Ukrainy, w większości niezaszczepionych. Czy powinniśmy dążyć do jak najszybszego wyszczepienia tych osób?

Niekoniecznie wobec całej przybyłej populacji. To prawda, że poziom zaszczepienia wśród uchodźców z Ukrainy jest nie większy niż 30%, ale należy pamiętać także, że jest to grupa zaimmunizowana przez naturalne przejście choroby. Kontaktowaliśmy się z naukowcami ukraińskimi już po wybuchu wojny i poznaliśmy wyniki badań na obecność przeciwciał w populacji ukraińskiej wskazujące na to, że postęp immunizacji jest taki sam lub szybszy niż w Polsce. Wynika z tego, iż te osoby, które przyjechały do Polski mają przynajmniej w 90 proc. przeciwciała anty-Sars-Cov-2. Dodatkowo, to głownie dzieci i młode kobiety, które ze względu na swoją grupę wiekową nie będą ciężko chorowały. A szczepionki, jak widać, nie chronią przed roznoszeniem wirusa. To pokazała dobrze fala omikronowa. Więc czy jest ktoś zaszczepiony czy nie, w szczególności gdy mija kilka miesięcy od zaszczepienia, to chroni go przed ciężkim przebiegiem choroby natomiast w małym stopniu może chronić inne osoby przed infekcją. Reasumując - sugerował bym szczepienie osób, które ze względu na wiek lub inne choroby są w grupach ryzyka ciężkiego przejścia infekcji.