Wprowadzenie na stałe teleporad i opracowanie ich standardu, rozszerzenie możliwości kwalifikacji do szczepień na m.in. ratowników medycznych, pielęgniarki czy farmaceutów - to można uznać za pozytywne skutki prawne pandemii - mówi w rozmowie z DGP dr Radosław Tymiński, radca prawny i autor strony Prawalekarza.pl.

Obecnie toczą się prace nad kilkoma nowymi, ważnymi regulacjami, m.in. ustawą o jakości w ochronie zdrowia, ustawą o modernizacji szpitalnictwa czy nowelizacją ustawy o świadczeniach. Czy w pana ocenie skutecznie zreformują one ochronę zdrowia w Polsce?
Moim zdaniem główny problem z reformą ochrony zdrowia w Polsce polega na tym, że większość reform nie ma podstaw naukowych, a opiera się jedynie na czyimś przekonaniu, że pewne rozwiązania okażą się skuteczne. Tak też jest w tym przypadku. Projekty, o które pani pyta, mają wiele dobrych rozwiązań, ale też niektóre wywołują znaczne wątpliwości. Ja życzyłbym sobie, żeby ta nieustanna reforma ochrony zdrowia się zakończyła. W ciągu ostatnich lat przyrost liczby regulacji w prawie medycznym jest ogromny. Powoduje to znaczące trudności w obrocie prawnym, często też narzeka się na jakość tych regulacji. Uważam, że należy wolniej tworzyć przepisy, bowiem jest to kwestia niezwykle ważna. Dlatego moim zdaniem każdy projekt aktu prawnego powinien być rzetelnie oceniony co do skutków regulacji, przedyskutowany z ekspertami i samymi zainteresowanymi. Mówiąc jednym zdaniem: lepiej projekty dłużej procedować, niż potem naprawiać te, które już weszły w życie. Należałoby też raczej uczytelnić obowiązujące przepisy, a niekoniecznie wprowadzać szereg nowych. Obecnie bowiem panuje chaos, nad którym nikt nie panuje. Tymczasem jest wiele rozwiązań, które naprawdę ułatwiłyby funkcjonowanie ochrony zdrowia w Polsce, prawdopodobnie z przyczyn politycznych nigdy nie zostaną wprowadzone.
Co pan ma na myśli?
Wprowadzenie odpłatności za wizytę w przychodni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), na wzór rozwiązań przyjętych w Czechach. Tam płaci się jednorazowo ok. 2 euro. Taka regulacja z jednej strony zapobiega nadużywaniu wizyt, z drugiej - wprowadza do systemu dodatkowe pieniądze, z trzeciej - nie stanowi kwoty zaporowej dla pacjenta. Przekładając na nasze realia - 5 zł za wizytę u lekarza POZ i wtedy wystarczy 100 takich wizyt, by można było opłacić choćby koordynatora, który ostatnio został wprowadzony jako obowiązkowe stanowisko w tych poradniach POZ, które mają kontrakty z NFZ.
Inny przykład to opłaty za niepotrzebną wizytę na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR). Oczywiście, każdy ma prawo tam się zgłosić, gdy tego potrzebuje. Jednak zarówno z badań, jak i doświadczenia osób tam pracujących wynika, że niestety na polskie SOR-y wielokrotnie zgłaszają się osoby zupełnie bez potrzeby. Przykładowo ostatnio jeden z lekarzy opowiadał mi o sytuacjach, gdy na SOR zgłaszają się osoby po recepty albo po zwolnienie.
No cóż, to rozwiązania, o których dyskutuje się od dawna, ale nikt dotychczas nie odważył się ich wdrożyć. Wdrażana jest natomiast, i to coraz śmielej, cyfryzacja w ochronie zdrowia. Choć nie bez oporów, bo np. w teorii elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) obowiązuje od 1 lipca ub.r., zaś Ministerstwo Zdrowia dopiero teraz zapowiada próbę wyegzekwowania tego obowiązku.
W tym przypadku muszę zgodzić się z resortem - wprowadzono obowiązek, należało takie rozwiązania wdrożyć, więc w końcu trzeba ustalić datę graniczną, po której EDM będzie musiała w praktyce wejść w życie. W ogóle uważam, że dla informatyzacji w ochronie zdrowia dużo ostatnio zrobiono. Natomiast widzę, że często te przepisy nie nadążają za realiami podmiotów leczniczych. W dalszym ciągu czekam na rozwiązania, które rzeczywiście coś ułatwią, a nie tylko zwiększą liczbę obowiązków lub zamienią stare na nowe.
Chodzi panu o konkretne regulacje?
Można by długo wymieniać. Przykładowo w ustawie o wyrobach medycznych planuje się wprowadzić przepis, zgodnie z którym każdy podmiot leczniczy ma prowadzić ewidencje kodów UDI (kodów kreskowych) wszystkich wyrobów, których używa (projekt jest obecnie na etapie prac w Sejmie). Proszę sobie teraz wyobrazić, że ktoś będzie musiał to zeskanować, wprowadzić do bazy danych i opisać. Ile czasu to zajmie? Jakiego nakładu pracy to wymaga? Jakie to spowoduje koszty? Czy taki przepis pozwoli usprawnić działanie ochrony zdrowia w Polsce? Raczej nie.
Wspomniał pan, że ochrona zdrowia jest stale reformowana, ale w czasie pandemii zmian wprowadza sie jeszcze więcej i bardziej intensywnie. Czy są wśród nich takie, które można uznać za legislacyjny sukces?
Moim zdaniem największym sukcesem jest to, że system przetrwał pandemię, dzięki zaangażowaniu całego personelu medycznego. Natomiast jeśli chodzi o zmiany prawne, to bardzo pozytywnie oceniam wprowadzenie na stałe do systemu ochrony zdrowia teleporad i opracowanie ich standardu (choć nie jest on doskonały).
Poza tym wspomniałbym również o rozszerzeniu możliwości kwalifikacji do szczepień także na m.in. ratowników medycznych, pielęgniarki czy farmaceutów. To również kierunek, w którym powinniśmy zmierzać. My i tak niewątpliwie w Polsce mamy problem z tym, że wiele rzeczy, które mogliby robić nielekarze, robią lekarze.
Jakie na przykład?
Weźmy np. gastroskopię. W Polsce wykonywana tylko przez lekarzy (głównie gastroenterologów lub chirurgów), zaś w wielu krajach z powodzeniem zajmują się tym pielęgniarki. Czy zatem u nas nie mogłoby tak być? Kolejny przykład - stwierdzanie zgonów i to, że ratownik medyczny w dalszym ciągu nie może tego robić. Proszę sobie wyobrazić, z jak absurdalną sytuacją mamy do czynienia: wyjeżdża karetka na ulicę, zespół ratownictwa widzi martwą osobę i co dalej? Czy powinni podejmować akcję reanimacyjną, bo nie mogą stwierdzić zgonu? A wystarczyłoby wprowadzić jednolite kryteria stwierdzania zgonu, np. konieczność wykonania EKG, osłuchania. Wtedy zgon mógłby stwierdzić i lekarz, i ratownik medyczny. Co więcej, można byłoby się zastanowić, czy któryś z pozostałych zawodów medycznych nie mógłby tego również robić. To jest - wydaje się - drobiazg, który jednak znacząco poprawiłby sytuację.
Ale w projekcie ustawy o cmentarzach posiłkowo pojawia się koroner…
Z tym koronerem jest trochę jak ze Świętym Graalem - wszyscy wiedzą, że on jest, ale nikt go nie może znaleźć. Oczywiście, ja gorąco kibicuję, by doszło do znowelizowania ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych, bo jest ona po prostu przestarzała, a mechanizm stwierdzania zgonu tam uregulowany zupełnie się nie sprawdza. Podstawowa kwestia - zgon ma stwierdzić lekarz, który jako ostatni w okresie 30 dni przed dniem zgonu udzielał choremu świadczeń lekarskich. Problemem jest już znalezienie tego lekarza. Oczywiście, systemy teleinformatyczne z pewnością w tym pomagają, ale co w przypadku, gdy był to lekarz na drugim końcu kraju? Ma jechać i stwierdzić zgon? I kto mu za to zapłaci?
A które z wprowadzonych w minionym roku rozwiązań źle pan ocenia?
To już jest dyskusja o szczegółach. Przykładowo, dobrze się stało, że uchwalono ustawę o zawodzie farmaceuty. Niektóre jej rozwiązania jednak budzą kontrowersje. Przykład pierwszy - wprowadzono przepis, zgodnie z którym kursy z zakresu doskonalenia zawodowego dla farmaceutów mogą prowadzić wyłącznie jednostki szkolące (są nimi tylko uczelnie wyższe), Naczelna Izba Aptekarska lub okręgowe izby aptekarskie, pomijając udział podmiotów prywatnych. Przykład drugi - wprowadzenie możliwości prowadzenia przeglądów lekowych przez farmaceutów.
Dlaczego przeglądy lekowe są kontrowersyjne?
W mojej opinii nie uwzględnia się przy tym realiów wykonywania zawodu farmaceuty. Niewątpliwie farmaceuci są świetnie wykształceni, jeśli chodzi o farmakologię, ale przeglądy lekowe nie polegają tylko na stwierdzeniu, że dany pacjent dostał substancję x, a my ją możemy wymienić na z i y. Opieka farmaceutyczna powinna bowiem uwzględniać stan kliniczny. Tymczasem wprowadzono kompetencje, dzięki którym farmaceuci mogą całą farmakoterapię wywrócić do góry nogami. A podstawową informacją w takim przypadku powinno być upewnienie się, po co pacjent przyjmuje dany lek i dlaczego właśnie ten. A takich informacji nie da się pozyskać bez analizy badań czy historii choroby pacjenta. Mam wrażenie, że ze względu na to, że mamy za mało lekarzy w Polsce, przekazano pewną część problemów farmaceutom. Powstaje wiele pytań o to, jak to ma wyglądać w praktyce. Po pierwsze, wykonanie przeglądu lekowego, oceny farmakoterapii i ustalenie problemów pacjenta wymaga przeprowadzenia szczegółowego wywiadu i odpowiedniego miejsca do tego. Czy w aptekach są takie miejsca? Co powinien zrobić farmaceuta, gdy stwierdzi problem lekowy - czy ma poinformować lekarza, czy może odmówić sprzedaży leków? A może powinien zalecić inne leki? No i wreszcie, gdzie farmaceuta odnotuje swoje decyzje wobec pacjenta? To wszystko prowadzi do wniosku, że rozwiązanie nie jest dopracowane. Bo jak dajemy kompetencje, to musimy określić sposoby ich realizacji, a tego właśnie brakuje.
A z drugiej strony obniżamy wymogi dla lekarzy, którzy uzyskali uprawnienia poza Unią Europejską, i wprowadzamy możliwość otwarcia kierunku lekarskiego przez wyższe szkoły zawodowe.
Rzeczywiście widać taką tendencję i izby lekarskie głośno przeciwko temu protestują. Niestety to trochę przypomina sytuację, w której płyniemy dziurawą łodzią, a ktoś mówi nam, że trzeba szybciej wiosłować, to szybciej dopłyniemy. Jest to jakieś rozwiązanie, choć nie najbardziej adekwatne. Wszyscy wiemy, że mamy za mało lekarzy, ale nikt nie zadaje sobie pytania, dlaczego tak jest.
Czy zatem potrzebujemy dużo lekarzy czy dobrze wykształconych lekarzy?
Jest to bardzo trudna kwestia. Powiedziałbym, że odpowiedź na to pytanie jest dwojaka: potrzebujemy i wielu lekarzy, ale również potrzebujemy, żeby byli dobrze wykształceni.
Sięganie po lekarzy ze Wschodu to naturalna tendencja, w końcu spora liczba „naszych” lekarzy wyjechała do Niemiec czy Anglii w celu poszukiwania lepszych warunków pracy i życia. Proszę zwrócić uwagę, że z tej perspektywy większa „produkcja” nie oznacza od razu, że więcej lekarzy zostanie w Polsce. Z drugiej strony wprowadzenie takich regulacji musi się wiązać z refleksją na temat szybkości i jakości procesu kształcenia. A te dwie kwestie - jak doskonale wiemy - nie zawsze idą w parze.
Wracając do metafory z dziurawą łódką - nikt mnie nie przekona, że trzeba szybciej wiosłować, raczej po prostu trzeba załatać dziurę. Przekładając to na naszą rozmowę - zastanówmy się, czy na pewno polscy lekarze wyjeżdżają z kraju, ponieważ tak bardzo chcą leczyć Niemców i Anglików. Jeśli nie odpowiemy na pytanie, co sprawia, że lekarze rezygnują z pracy w Polsce, to w dalszym ciągu będzie źle. Tym bardziej że samo ściągnięcie lekarzy ze Wschodu do Polski niewiele zmieni. Ponieważ drugi problem, jaki widzę, to widoczna niechęć do pracy w publicznej ochronie zdrowia. Z mojego doświadczenia wynika, że bariery w tym przypadku są różne, od pieniędzy poprzez strach aż po wadliwą organizację. Jednak te wątki również trzeba dogłębnie przeanalizować.
Rozmawiała Dorota Beker