Reklama
Sprawa dotyczyła mężczyzny, któremu Narodowy Fundusz Zdrowia nakazał zwrócić ponad 6,5 tys. zł kosztów leczenia, gdyż w okresie, w którym korzystał z opieki zdrowotnej, nie był ubezpieczony. Pacjent ów od stycznia 2012 r. do końca lipca 2017 r. nie był w ogóle zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego – jak stwierdził NFZ. Tyle że sam zainteresowany przez cały czas utrzymywał, że powinien korzystać z ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Do tegoż ubezpieczenia miała go zgłosić matka, tyle że z ustaleń dokonanych przez fundusz wynikało, że w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych (co miało miejsce w marcu 2013 r. i w okresie marzec–kwiecień 2014 r.) nie był on zarejestrowany w bazie NFZ jako ubezpieczony. Wprawdzie dokumenty potwierdziły zgłoszenie go, ale nie w tych terminach, a w 2014 r. deklarował, że powinien być ubezpieczony jako osoba pobierająca naukę, z tym że dokumentów potwierdzających ten fakt nie było. W tej sytuacji macierzysty oddział NFZ wydał stosowną decyzję nakazującą pacjentowi zwrot całości kosztów udzielonych świadczeń. Mężczyzna odwołał się do prezesa NFZ, prosząc o zmianę decyzji. Twierdził mianowicie, że przez cały czas był przekonany o swoich uprawnieniach jako ubezpieczony oraz że jego matka zgłosiła go w odpowiednim czasie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. Odwołanie jednak oddalono i sprawa trafiła do sądu administracyjnego. Już warszawski WSA, rozpoznając sprawę w I instancji, uchylił tak decyzję prezesa NFZ, jak i pierwotną decyzję dyrektora oddziału funduszu o zwrocie kosztów leczenia. Wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.) obowiązku zwrotu kosztów tych świadczeń nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do opieki zdrowotnej albo złożenia w tej sprawie oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że je posiada. Tego elementu przy ocenianiu odwołania od decyzji dyrektora oddziału NFZ nie wziął pod uwagę prezes NFZ. Fundusz zaskarżył to orzeczenie, ale Naczelny Sąd Administracyjny oddalił skargę kasacyjną.
– Jednym z zasadniczych zarzutów naruszenia prawa materialnego było stwierdzenie, że dokonano błędnej wykładni art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Miałaby ona polegać na przyjęciu, iż wystarczy jedynie subiektywne przekonanie świadczeniobiorcy o pozostawaniu w ubezpieczeniu zdrowotnym, aby zwolnić go z obowiązku zwrotu kosztów świadczeń. Tyle że WSA stwierdził, a ustalenia te NSA aprobuje, że organ w ogóle nie zastosował tego przepisu. Jeżeli bowiem świadczeniobiorca składa deklarację o tym, że pozostaje w ubezpieczeniu, że zgłosiła go osoba bliska, to organ funduszu powinien zbadać sprawę i ocenić, czy taka osoba faktycznie działa w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu, że ma prawo do świadczeń. Należy to zrobić, zwłaszcza gdy pacjent wskazuje, że do ubezpieczenia zgłosiła go jego własna matka, do której wszak ma pełne zaufanie. Organ mógł stwierdzić, że odwołujący obiektywnie nie mógł działać w uzasadnionym przekonaniu o byciu ubezpieczonym. Ale skoro w ogóle nie zastosował się do wskazanego przepisu, to nie może potem powoływać się przed sądem na jego błędną wykładnię – powiedziała sędzia Joanna Sieńczyło-Chlabicz.

orzecznictwo

Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 11 stycznia 2022 r.; sygn. II GSK 1780/21. www.serwisy.gazetaprawna.pl/orzeczenia