Pandemiczny rynek wtórny. Jesteśmy znacznie mądrzejsi – ale nie wszechwiedzący

Jak to się dzieje, że na koronawirusa umiera teraz dziennie ponad 7 tys. osób na całym świecie, a w Polsce liczba zgonów z tego powodu była w środę o jedną trzecią wyższa niż rok temu – czyli w środku drugiej fali? Postronny obserwator, który nie zna szczegółów historii naszej walki z pandemią, mógłby dojść do wniosku, że nie zrobiliśmy dużych postępów.

Rozwiązanie zagadki nie jest jednak takie trudne. Wskazówek dostarcza list, który niedawno opublikowało prestiżowe czasopismo „Science”. Jego autorzy – naukowcy z Uniwersytetu Waszyngtona w St. Louis Enola Proctor i Elvin Geng – stwierdzają, że „COVID-19 pokazał światu, iż «wiedza, co robić» nie gwarantuje «robienia tego, co wiemy»”.

Pół miliona w śmietniku

Ponad rok temu cały świat wstrzymał oddech: wszyscy czekali na wyniki badań klinicznych dotyczących skuteczności szczepionek. Pierwsza była Moderna, która ogłosiła 17 listopada, że jej preparat działa na wirusa pustoszącego świat. W wyścigu wystartowało wiele firm, ale na metę dotarły szczepionki czterech (parę podmiotów wycofało się z rywalizacji). Obecnie w ocenie jest jeszcze piąty środek – białkowy preparat firmy Novavax. Wyniki mają być znane za kilka tygodni.

Szczepionki, które już pod koniec zeszłego roku trafiły do niektórych państw, miały być wybawieniem. Zimą, kiedy ich dostępność była ograniczona, ludzie niemal się o nie bili. Tylko w naszym kraju stan magazynowy na 17 listopada wynosił ponad 25 mln dawek. A do śmietnika trafiło już ponad pół miliona. 48 proc. Polaków nie skorzystało z możliwości uzyskania ochrony przed wirusem.

W sumie na świecie podano 7,5 mld dawek, które przyjęło 52 proc. ludności globu. Dystrybucja jest jednak bardzo nierównomierna. W państwach gorzej rozwiniętych tylko niecałe 5 proc. mieszkańców ma zapewnioną tego rodzaju ochronę. Różnice widać nawet w Europie. W grupie prymusów znajduje się Portugalia, w której 87,5 proc. osób jest w pełni zaszczepionych. Zaraz za nią są Hiszpania, Islandia i Malta – również z wynikiem ponad 80 proc., który powinien zapewniać odporność populacyjną. Kolejne są Dania, Belgia i Irlandia. Na samym końcu plasują się takie państwa jak Ukraina, Białoruś, Bośnia i Hercegowina – tam ochrona nie przekracza 20 proc. populacji. Polska z 52 proc. zaszczepionych osób nie jest nawet w połowie stawki, lecz kręci się w pobliżu ostatniej dziesiątki.

Nie ma też u nas popytu na trzecią dawkę. Od 2 listopada prawo do niej zyskali po sześciu miesiącach od ostatniego szczepienia wszyscy, którzy ukończyli 18. rok życia. Na razie, według danych rządowych, trzecią dawkę przyjęło 305,9 tys. ludzi (uprawnieni byli m.in. osoby starsze i medycy), a przypominającą – 1 mln 374 tys. (jest ona skierowana do osób z obniżoną odpornością i może być podawana szybciej niż po pół roku). To zaledwie 4,25 na 100 tys. mieszkańców. Dla porównania w Wielkiej Brytanii proporcje te wynoszą ok. 20 osób na 100 tys. mieszkańców (za serwisem Our World in Data Uniwersytetu w Oksfordzie).

Tymczasem odsetek zaszczepionych ma ogromne znaczenie. Aby być chronionym, nie wystarczy bowiem samemu dostać zastrzyk. Liczy się jeszcze to, ile osób wokół nas jest zabezpieczonych. Tylko tak można stworzyć mur, od którego odbija się wirus. Jaki musi być ten odsetek przy COVID-19? Zdania są podzielone i zmieniają się w zależności od mutacji, która w danym momencie jest najaktywniejsza. W przypadku wariantu Delta, który najczęściej występuje w Europie i jest bardziej agresywny, ocenia się, że musi to być poziom 70–80 proc. – W Polsce szacuje się, że nawet jeżeli 75 proc. dorosłych ma przeciwciała, to nadal paliwo dla epidemii istnieje. Nadal bowiem kilka milionów osób było nieszczepionych, wirus ma gdzie krążyć – tłumaczy prof. Krzysztof Pyrć, wirusolog z Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Do trzech razy sztuka, a może więcej

Skąd zatem brak entuzjazmu dla szczepień? Czy to dlatego, że szczepionka okazała się mniej skuteczna, niż się spodziewaliśmy albo groźniejsza w skutkach ubocznych? – Nic podobnego. Działanie jest takie, jak wyszło w badaniach klinicznych. W ok. 80–90 proc. szczepionka chroni przed ciężkim przebiegiem choroby w zależności od rodzaju preparatu. Wiemy też, że mRNA – tak jak wychodziło w badaniach – jest trochę skuteczniejsze – wylicza prof. Krzysztof Pyrć. I dodaje, że pojawiły się dwa nowe elementy: choć iniekcja nie zapobiega transmisji choroby, to wiadomo, że obniża jej ryzyko. To znaczy, że nawet jeżeli osoba zaszczepiona zachoruje, to jest mniej niebezpieczna również dla otoczenia. Producenci początkowo nie podawali takich danych, mówiąc, że po prostu tego nie wiedzą. – Teraz wiadomo, że okno, w którym osoba szczepiona zakaża, jest krótsze niż u osób nieszczepionych. Przy mutacji Alfa także była mniejsza ilość wirusa w górnych drogach oddechowych, przy Delcie już jest gorzej – tłumaczy prof. Pyrć.

I wreszcie kolejna rzecz, którą wiemy po dwóch latach: szczepionka nie działa w nieskończoność, a odporność z czasem maleje. Stąd, zdaniem eksperta z UJ, konieczność brania trzeciej dawki. Szczególnie dotyczy to osób starszych, czyli tych, które przyjmowały ją jako pierwsze i które są najbardziej narażone.

Mimo że w Niemczech, Holandii, Wielkiej Brytanii czy Polsce liczba zachorowań rośnie, to nie one są głównym wyznacznikiem pandemii. Jak tłumaczy dr Franciszek Rakowski z Interdyscyplinarnego Centrum Modelowania Matematycznego UW, liczba przypadków to bardzo zwodnicza informacja. Zależy bowiem od liczby testów i trudno ją obiektywnie porównywać – nie tylko między państwami, lecz także między poszczególnymi okresami. Według niego najbardziej obiektywnym wskaźnikiem jest liczba zgonów oraz hospitalizacji.

Jak to wygląda? W grupie państw z najniższą liczbą pacjentów szpitalnych leczących się na COVID-19 są Islandia, Szwecja, Portugalia, Malta i Dania. Czyli kraje, które są również w czołówce szczepień. Podczas gdy w Portugalii współczynnik hospitalizacji wynosi 26,4 osoby na 1 mln mieszkańców, w Polsce sięga 124,5. Liczba nowych przypadków śmiertelnych na milion zachorowań w Portugalii wynosi 0,86 (dane na 8 listopada), w Danii 1,13, a w Niemczech 2,28. Średnia unijna to z kolei 3,49. W Polsce współczynnik ten wynosi 5,19.

Znaczenia szczepień dowodzi też m.in. opracowanie naukowe opublikowane w listopadzie w piśmie „Science”. Jego autorzy przekonują, że za przyspieszony rozwój kolejnej fali odpowiada szczep Delta, przenoszony głównie przez młodych ludzi, którzy nie przyjęli preparatu. „Osoby nieszczepione trzykrotnie częściej niż osoby podwójnie zaszczepione miały pozytywny wynik testu” – piszą naukowcy. Z badań wynika też, że wariant Delta powoduje dwa razy większe zagrożenie hospitalizacją niż wcześniejsze wersje koronawirusa. Jak tłumaczy prof. Anne Presanis z Uniwersytetu w Cambridge, „jeśli mamy niezaszczepioną lub tylko częściowo zaszczepioną populację, to Delta może prowadzić do większego obciążenia szpitali i opieki zdrowotnej niż Alfa”.

Dane jednoznacznie potwierdzają więc, że szczepienia działają. Tym, co kuleje, jest natomiast kampania szczepionkowa. Nasi rozmówcy z kręgu decydentów są jednak dość sceptyczni, jeśli chodzi o możliwość zmiany postaw. Szacują, że w Polsce jest jeszcze ok. 7 proc. osób, które nadal się wahają, czy przyjąć preparat. Reszta po prostu nie chce i nie zamierza zmienić zdania. A rząd polski nie podejmuje na razie działań, by naprawić sytuację.

Enola Proctor i Elvin Geng piszą, że w tym tkwi sedno problemu. W Stanach Zjednoczonych pomimo szybkiego rozwoju bezpiecznych i skutecznych szczepionek tylko około dwie trzecie mieszkańców otrzymało pierwszą dawkę. Zdaniem badaczy głównym tego powodem jest brak umiejętności wdrażania w życie odkryć naukowych. A bez tego nie mają one szans na praktyczny sukces. I podają kilka przykładów: w badaniu z 1982 r. udowodniono, że stosowanie beta-blokerów po zawale mięśnia sercowego zmniejsza śmiertelność, ale 15 lat później tylko 34 proc. Amerykanów hospitalizowanych z powodu zawału serca zostało wypisanych z receptą na te leki. A praktyka nie była powszechna do 2007 r. Podobnie z epidemią HIV – badania wykazywały, że obrzezanie dorosłych mężczyzn radykalnie zmniejsza transmisję. Pomimo poparcia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i kampanii na rzecz zwiększenia możliwości chirurgicznych – nic się nie zmieniało. Poprawę sytuacji przyniosło dopiero zaangażowanie pastorów.

Jak nie marchewka, to kij

Gra o to, jak przekonać – albo zmusić – do korzystania z odkryć naukowych w walce z wirusem, toczy się głównie na zasadzie kija i marchewki. A jedynym narzędziem, po które sięgamy, są obostrzenia.

Poszczególne państwa zaczynają je właśnie przywracać – z dwóch powodów. Po pierwsze, w sytuacji gdy odsetek zaszczepionych jest zbyt niski, mur ochronny jest niekompletny i ma za dużo dziur. Trzeba je łatać innymi środkami, czyli wprowadzaniem ograniczeń zmniejszających liczbę kontaktów między ludźmi. – Zaczyna do nas docierać, że same szczepionki nie są ostatecznym rozwiązaniem. To, czego potrzebujemy, to kombinacja różnych środków – stwierdził niedawno Tim Spector, brytyjski epidemiolog. Dzisiaj do restrykcji podchodzi się jednak w inny sposób niż jeszcze przed rokiem. Z politycznego słownika praktycznie wypadło słowo „lockdown”, który dotyczył wszystkich obywateli. Zamiast tego rządy postanowiły skupić się na tej części ludzi, którzy nie chcą się szczepić.

Po drugie, w obostrzeniach chodzi teraz o to, by nakłonić ludzi do szczepień. Pionierem byli w tym przypadku Francuzi. Prezydent Emmanuel Macron latem zapowiedział, że na wieczorną lampkę wina w restauracji będą mogli wyjść tylko ci, którzy się zaszczepili, wyzdrowieli albo mogą przedstawić negatywny wynik testu. W praktyce testy stały się furtką dla osób niechętnych zastrzykom. Dlatego niektóre kraje związkowe w Niemczech (jak Berlin czy Saksonia, która stała się epicentrum pandemii u naszego zachodniego sąsiada) przestają je honorować.

Najdalej posunęła się Austria, która w poniedziałek wprowadziła nową rundę obostrzeń wycelowanych głównie w osoby niezaszczepione. Kanclerz Alexander Schallenberg nie ukrywa, że jego prawdziwym motywem jest nakłonienie ich do przyjęcia preparatów. W Austrii zaszczepionych jest 64 proc. mieszkańców.

Przykład Francji pokazuje, że czasem postawienie na przymus ma sens. Dzięki letniej interwencji Macrona kraj wybił się na czoło europejskiej stawki pod względem szczepień, wyprzedzając nawet Wielką Brytanię, która swoją kampanię zaczęła znacznie wcześniej niż inne państwa. Podobnie stało się teraz w Austrii: jeszcze zanim obostrzenia dla niezaszczepionych oficjalnie weszły w życie, liczba podawanych dawek dziennie podskoczyła prawie trzykrotnie.

Kłopot z restrykcjami jest taki, że w każdym państwie działają inaczej. Weźmy przykład zakazu chodzenia do restauracji i kawiarni we Francji. W pierwszym dniu jego obowiązywania na szczepienia zapisało się niemal milion mieszkańców. W Czechach wprowadzono kilka tygodni temu podobne restrykcje i dzienna liczba podawanych preparatów również wzrosła – ale już nie tak znacząco jak nad Sekwaną. W Polsce, gdzie nie ma takiej tradycji jadania i spotykania się na mieście, obostrzenia dla niezaszczepionych niekoniecznie miałyby wielki wpływ.

Myj ręce, nie dotykaj oczu

Dwa lata od rozpoczęcia pandemii nie jesteśmy w stanie z pewnością stwierdzić, w jakim stopniu transmisję wirusa ograniczają inne środki ochronne, jak np. noszenie maseczek.

Na stronie Europejskiego Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (ECDC), unijnej agencji odpowiedzialnej za nadzór epidemiologiczny, możemy przeczytać, że „badania maseczek medycznych wykazują skuteczność w zapobieganiu COVID-19 na poziomach od małego do umiarkowanego, ale skala tego efektu jest mocno niepewna”. Co do zasady ECDC zaleca, by w pomieszczeniach, gdzie nie jest możliwe utrzymanie dystansu społecznego, zasłaniać nos i usta.

Z maseczkami jest jeszcze ten kłopot, że nie wszystkie chronią tak samo. „Scientific American” pisał pod koniec września o tym, jak lekceważąco traktowana jest kwestia jakości tych środków. Na początku pandemii rządy apelowały do mieszkańców, by nie zaopatrywali się w maseczki o najwyższym standardzie – były bowiem niezbędne pracownikom ochrony zdrowia. Dzisiaj problemów z ich dostępnością nie ma, a mimo to nie słyszymy nawoływań, aby kupować te o standardzie FFP2.

Od początku pandemii eksperci powtarzają też, że środki ostrożnościowe trzeba stosować łącznie. Do czasu osiągnięcia odporności populacyjnej – niezależnie od odsetka szczepień – głównymi sposobami ograniczania zakażeń pozostaną: mycie rąk, maseczki i dystans społeczny.

Problem medyczny, a nie społeczny

Na razie najmniejszą rolę na polu walki z koronawirusem odgrywają leki. Do tej pory tylko jeden został zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków – jest nim remdesiwir. Lekarze mówią o nim zgodnie: dobrze, że jest, ale cudów nie zdziała. Ważne jest to, by podać go w bardzo konkretnym momencie rozwoju choroby, a okienko jest niewielkie. Skuteczność sprowadza się przede wszystkim do skrócenia czasu pobytu w szpitalu. Jak obrazowo powiedział nam jeden z polskich zakaźników: remdesiwir nie pomógł jeszcze nikomu pod respiratorem.

Lek ten ma jeszcze inną wadę: podaje się go dożylnie, więc terapia wymaga obecności wykwalifikowanego personelu. Przełomem byłby lek w postaci tabletki, który chorzy mogliby przyjmować w domowym zaciszu. I takie preparaty niebawem trafią na rynek. Pierwszy z nich to molnupirawir amerykańskiego koncernu Merck (Brytyjczycy dopuścili go już na swoim rynku) oraz paxlovid firmy Pfizer.

Skuteczny lek, którym będzie można się leczyć w domu, to game-changer. Niektórzy mogą jednak uznać terapię za uciążliwą. Molnuporawir bierze się przez pięć dni, po osiem tabletek dziennie; paxlovid to sześć tabletek (a tak naprawdę dwa leki przyjmowane jednocześnie – substancję opracowaną przez Pfizera uzupełnia dostępny już lek przeciw HIV). Do tego arsenału nie jesteśmy już w stanie dodać dużo więcej. I w takiej rzeczywistości przyjdzie nam żyć najpewniej jeszcze długo.

Dwa lata od rozpoczęcia pandemii wiele pytań pozostaje nadal bez definitywnych odpowiedzi. Jak choćby powód, dla którego z SARS-CoV-2 nieźle radzą sobie dzieci, a kiepsko seniorzy czy osoby z chorobami towarzyszącymi. Dalej staramy się rozwikłać ślady, jakie wirus zostawia w naszym organizmie na długo po wyzdrowieniu – dolegliwości neurologiczne czy nawet przypadki pocovidowej cukrzycy. Profesor Pyrć wyjaśnia, że SARS-CoV-2 będzie się nadal rozprzestrzeniał, ale nie będzie to już pandemia. A większość zakażeń będzie wtórna. – Koronawirus zostanie chorobą sezonową, która będzie nadal zabijała – mówi ekspert. Chorobą wciąż najgroźniejszą dla osób starszych. Choć niewykluczone, że rozwój leków pozwoli na zmniejszenie ryzyka zgonu w tej grupie. – Będą lokalne wybuchy choroby, ale będzie to bardziej problem medyczny, a nie społeczny – dodaje prof. Pyrć.

W Polsce szacuje się, że nawet jeżeli 75 proc. dorosłych ma przeciwciała, to nadal paliwo dla epidemii istnieje. Bo kilka milionów osób było nieszczepionych, wirus ma gdzie krążyć – tłumaczy prof. Krzysztof Pyrć, wirusolog z Uniwersytetu Jagiellońskiego