Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld: Odpowiednio dobrane leczenie uzupełniające po operacji u kobiet z wczesnym HER2-dodatnim rakiem piersi daje szansę na wydłużenie ich przeżycia

Czy HER2-dodatni rak piersi to jeden z najbardziej agresywnych podtypów raka piersi?

Tak, to zdecydowanie najbardziej agresywny podtyp nowotworu. Jest drugim najczęściej występującym. Diagnozuje się go u 18-20 proc. pacjentek, które dowiadują się od lekarza, że mają raka piersi. Charakteryzuje się obecnością na komórkach nadmiernej ilości receptorów HER2 (tzw. nadekspresja receptora HER2). Pobudzają one powielanie się komórek nowotworu i wzrost guza. Jego cechą jest więc to, że znacznie szybciej się rozwija i rozprzestrzenia, dając częściej przerzuty do węzłów chłonnych pachowych. Ponieważ jest to agresywny nowotwór, to też częściej jest wykrywany w bardziej zaawansowanych stadiach. To oznacza, że jest większy niż rak luminalny, czyli hormonozależny, który zostałby zdiagnozowany po tym samym czasie rozwoju.

A to pogarsza szansę pacjentki na wyleczenie. Warto jednak podkreślić, że odkąd są dostępne na rynku terapie celowane, które blokują receptor HER2, to wyniki jego leczenia bardzo się poprawiły. Dziś znacznie większy problem stanowi wyleczenie raka potrójnie ujemnego, czyli takiego, w którym brak ekspresji receptorów hormonalnych i receptora HER2.

Jakie są standardy leczenia HER2-dodatniego raka piersi w Polsce i na świecie?

Leczenie zaczyna się od chemioterapii w skojarzeniu z lekami blokującymi receptor HER2. Tę terapie stosuje się już od prawie 20 lat jako standard. Jej wejście stało się prawdziwym przełomem. Wydłużyło bowiem szansę pacjentek na przeżycie. Dopiero kolejnym etapem jest zabieg chirurgiczny. Taki standard obowiązuje nie tylko w Polsce, ale na całym świecie. Chodzi o to, by jeszcze przed operacją zlikwidować jak najwięcej komórek nowotworowych, które krążą po całym organizmie.

Czy zatem w Polsce mamy dostęp do światowych standardów?

Tak, ale tylko jeśli chodzi o leczenie nowotworu w pierwszym etapie. Różnice są widoczne w terapiach stosowanych po wykonanej operacji.

Czyli?

Po leczeniu chirurgicznym sprawdza się w badaniu histopatologicznym, czy w usuniętej piersi lub jej fragmencie nie ma pozostałości komórek rakowych. Ich brak wskazuje na to, że leczenie przedoperacyjne przyniosło pożądany efekt, czyli pozbyliśmy się ich zarówno z piersi, jak i całego organizmu. A zatem mamy do czynienia z całkowitą odpowiedzią patomorfologiczną. Tym samym jest bardzo duża szansa na to, że nowotwór nie wróci. Ale możliwy jest jeszcze inny scenariusz. W usuniętym podczas operacji fragmencie zostają wykryte komórki rakowe. To tzw. choroba resztkowa, czyli sygnał, że leczenie przedoperacyjne nie zadziałało do końca tak, jak tego oczekiwaliśmy. Te pacjentki mają gorsze rokowania. Na świecie, w takiej sytuacji stosuje się tzw. terapię naprawczą, czyli podaje leki, inne od tych dotychczas stosowanych, które okażą się bardziej skuteczne w zwalczaniu nowotworu. Ma wyeliminować z organizmu wszystkie pozostałe komórki nowotworowe, aby zredukować ryzyko nawrotu raka. Jest to więc opcja dla pacjentek, które z wczesnym rakiem HER2 dodatnim otrzymały chemioterapię przed operacją i nie uzyskały całkowitej remisji patomorfologicznej. Wszędzie jest standardem, w naszym kraju w dalszym ciągu nie.

A dlaczego HER2-dodatniego raka piersi zaczyna się leczyć od podania terapii systemowej, a nie od operacji?

To zwiększa szanse na wyleczenie. To najlepszy sposób na agresywny nowotwór, jakim jest rak piersi HER2 dodatni. Ograniczamy go zanim zoperujemy, a drogą do tego jest leczenie systemowe. Bo problemem nie są komórki rakowe w piersi, ale te, które mogą krążyć już po całym organizmie. Stosując leczenie systemowe leczymy więc nie tylko pierś, ale całego człowieka. Dążymy do tego, by po operacji nie wystąpiły przerzuty. Poza tym stosując je możemy zaobserwować, jak na chemię i leki blokujące receptor HER2 reaguje nie tylko guz, ale też cały organizm. Bo jeśli guz się zmniejsza, to jest szansa, że zostały zlikwidowane komórki nowotworowe. A w związku z tym nadzieja na pozytywne zakończenie leczenia jest większa.

Jakie to daje korzyści pacjentce?

Już przed operacją można w pewien sposób przekonać się o tym, jakie są szanse pacjentki na wyleczenie. Poza tym zmniejszamy liczbę komórek nowotworowych, które mogą się przedostać do krwioobiegu podczas operacji. To poprawia też stan psychiczny pacjentki. Wreszcie są też względy kosmetyczne. Można usunąć mniejszy fragment piersi, choć dziś, w obliczu zaawansowanych technik rekonstrukcyjnych, to już nie ma takiego znaczenia.

Jakie są zatem możliwości leczenia choroby resztkowej w Polsce?

Niewielkie. Jeśli po zastosowaniu leczenia przedoperacyjnego, po zabiegu chirurgicznym okaże się, że nie doszło do remisji wraca się znowu do stosowania leków, podawanych na pierwszym etapie. Po zabiegu stosuje się więc leczenie uzupełniające z zastosowaniem leków anty-HER2 oraz tam, gdzie to konieczne radioterapie. Ma to miejsce nawet wtedy, gdy pacjentka kwalifikuje się do nowej terapii.

I tak będzie dopóki do refundacji nie wejdzie lek stosowany z powodzeniem na całym świecie. Dodam, że chodzi o lek wykorzystywany już od wielu lat w leczeniu rozsianego nowotworu. Jest więc sprawdzony, przetestowany i mamy doświadczenie w jego podawaniu. To oznacza, że pacjentki, które chcą skorzystać z tej nowej terapii muszą za nią zapłacić z własnej kieszeni.

Czy systemowe leczenie pooperacyjne jest skuteczne i bezpieczne?

Oczywiście, że tak. Mamy w kraju dostęp do światowych standardów leczenia. Przez ostatnie lata bardzo wiele się zmieniło pod tym względem. Dekadę temu nasze zapóźnienie w leczeniu raka w porównaniu z krajami zachodu można było liczyć w dziesięcioleciach. Dziś dzieli nas niewielka różnica. Procesy refundacyjne bardzo przyspieszyły, ale mogłyby jeszcze bardziej, bo ciągle jest wiele do zrobienia. Na świecie pojawiają się już nowe terapie w leczeniu raka piersi, dające coraz lepsze wyniki leczenia. Postęp w metodach leczenia jest więc ogromny. Tymczasem my ciągle nie mamy dostępu do tych, co są wykorzystywane od wielu lat. Zatem leczenie pooperacyjne mogłoby być bardziej skutecznie i bezpiecznie dla wszystkich pacjentów, gdyby dostęp do refundowanej terapii został rozszerzony. Chodzi o opcje terapeutyczne, stosowane głownie w leczeniu adjuwantowym, czyli uzupełniającym.

Jak systemowe leczenie pooperacyjne wpływa na rokowania pacjentki z rakiem piersi? Jakie są jego efekty?

Zastosowanie nowych terapii znacząco poprawia rokowania pacjentek. W praktyce oznacza to, że u 15 proc. kobiet, u których nie doszło do remisji po zastosowaniu leczenia przedoperacyjnego i chirurgicznego, nie dojdzie do nawrotu choroby. Dodam, że gdybyśmy nie mieli dostępu do stosowanych już terapii to rak piersi HER2 dodatni powodowałby największą śmiertelność. A dzięki temu, że są leki celowane to możemy już dużą liczbę kobiet uratować. To jednak stara metoda, a są nowsze, bardziej skuteczne z których można skorzystać.

Jak długo trwa leczenie raka piersi?

Rok. I wliczamy w to, zarówno celowane leczenie przedoperacyjne, zabieg, jak i leczenie, które trzeba ewentualnie zastosować po jego wykonaniu, gdy w usuniętym fragmencie zostaną wykryte komórki nowotworowe.

Czy terapia, o którą walczymy w Polsce, jest dostępna w innych krajach w Europie?

Tak i mowa tu nie tylko o tych najbogatszych. Bo jest stosowana na Łotwie, Czechach, Słowenii, Portugalii. Odstajemy więc na tle wielu państw. I czas najwyższy to zmienić, bo z roku na rok zachorowań na raka piersi jest coraz więcej. Obecnie diagnozowanych jest ok. 18 tys. nowych przypadków w skali roku, z czego 6 tys. skutkuje zgonem. To jest choroba cywilizacyjna. Wpływ na zwiększoną liczbę zachorowań ma zatem zmiana stylu życia. Nie należy w związku z tym oczekiwać, że nagle zacznie zanikać. Potrzeba więc terapii, które będą dawały coraz lepsze efekty w leczeniu pacjentek, czyli przedłużały im życie, a także dawały większe szanse na wyleczenie. Szczególnie, że u 25–30 proc. pacjentek z wczesnym rakiem piersi HER2-dodatnim dochodzi do nawrotu choroby i przerzutów odległych. Gdybyśmy mogli stosować wszystkie dostępne na świecie terapie, to szansę na całkowite wyleczenie zyskałoby 80–85 proc. pacjentek z tym podtypem raka piersi.

Pao

Mamy w kraju dostęp do światowych standardów leczenia. Przez ostatnie lata bardzo wiele się zmieniło pod tym względem. Dekadę temu nasze zapóźnienie w leczeniu raka w porównaniu z krajami zachodu można było liczyć w dziesięcioleciach. Dziś dzieli nas niewielka różnica. Procesy refundacyjne bardzo przyspieszyły, ale mogłyby jeszcze bardziej, bo ciągle jest wiele do zrobienia.