- W konstrukcji ryczałtu należałoby uwzględnić możliwość przekazywania pieniędzy na pokrycie kosztów, które nie wynikają ze standardowych wycen i zwykłego układu koszyka świadczeń - mówią Rafał Janiszewski, Kancelaria Doradcza Rafał Piotr Janiszewski i Anna Piotrowska-Musioł, Kancelaria Adwokatów i Radców Prawnych Sowisło i Topolewski.
Dotarła do nas informacja, że występują państwo z bezprecedensowym powództwem przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia.
Anna Piotrowska-Musioł: Tak, sprawa dotyczy szpitala wojewódzkiego, który został wpisany do wykazu podmiotów udzielających świadczeń w związku z przeciwdziałaniem COVID-19. Mimo bycia „szpitalem covidowym” udzielał on również standardowych świadczeń w sieci szpitali, a jednak NFZ skorygował wysokość wynagrodzenia ryczałtowego w związku ze zmniejszonym poziomem realizacji świadczeń „sieciowych”. Korekty były dokonywane sukcesywnie w każdym miesiącu, począwszy od maja 2020 r.
O jakiej niedopłacie mowa?
A.P.M.: Ponad 80 mln zł.
Co dla szpitala oznaczało zmniejszenie budżetu o taką kwotę? Czy należności z funduszu covidowego nie nadbudowały luki po utraconym ryczałcie?
A.P.M.: Dla szpitala był to niewątpliwie bardzo trudny okres zarówno pod względem finansowym, jak i organizacyjnym. Pieniądze z funduszu covidowego pokrywały jedynie koszty funkcjonowania części zakaźnej, biorąc jednak pod uwagę, jakie koszty ponosiły wówczas placówki medyczne na wydatki związane chociażby z zakupem środków ochrony osobistej czy też dostosowania swoich pomieszczeń do określonych wymogów sanitarnych, nawet w tym zakresie nie można mówić o ich pełnym pokryciu przez NFZ.
Rafał Janiszewski: Trzeba zaznaczyć, że szpitale rozliczają się dzisiaj głównie na podstawie ryczałtów, czyli budżetów, które są na bieżąco zużywane nie tylko na samo udzielanie świadczeń, lecz także na utrzymanie gotowości. Było to szczególnie ważne w początkowym okresie pandemii, kiedy co chwila pojawiały się nowe komunikaty i zalecenia. Rząd walczył z epidemią, zarządzając sytuacyjnie: z dnia na dzień. Ryczałt, który szpital otrzymywał, był wyliczony na podstawie kosztów realizacji świadczeń sprzed COVID-19, czyli możemy powiedzieć, że tyle kosztowało utrzymanie tego szpitala. Zmniejszenie budżetu o taką kwotę z całą pewnością go zadłużało, ponieważ szpital te pieniądze wydał na realizację umowy z NFZ. Nakłada ona obowiązek całodobowego świadczenia usług i całodobowej gotowości, co wynika z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych (dalej: u.ś.o.z.). Nikt tej ustawy nie zmienił, a co za tym idzie, szpital musiał utrzymywać w dostępie dla pacjentów zakontraktowane z NFZ zasoby. Dodatki covidowe nie uzupełniły tej straty ryczałtu, ponieważ ich celem było sfinansowanie dodatkowych kosztów, takich jak zabezpieczenie w środki ochrony czy dodatkowe wynagrodzenia dla personelu medycznego pracującego z pacjentami zakażonymi. Poza tym, aby bezpiecznie przeorganizować udzielanie świadczeń, szpitale poniosły duże koszty inwestycyjne - to nie tylko kwestia sprzętu, ale często również wewnętrznej przebudowy placówek, wydzielania osobnych stref.
Zdecydowali państwo o wejściu na drogę sądową. Dlaczego?
A.P.M.: Z istoty wynagrodzenia ryczałtowego w sieci szpitali wynika, że płatnik finansuje udzielanie świadczeń niejako niezależnie od faktycznego ich wykonania. Co szczególnie istotne, wykonanie świadczeń w danym roku ma wpływ na wysokość ryczałtu, ale dopiero na następny okres rozliczeniowy. Z tego wynika, że jeśli świadczeniodawca zrealizuje świadczenia o mniejszej wartości, to dopiero ryczałt na następny okres rozliczeniowy (z zasady rok) będzie niższy.
Nie ma od tej zasady wyjątków?
A.P.M.: Wyjątki oczywiście są. W tym przypadku - przewidziane w art. 136c ust. 4 u.ś.o.z. Zgodnie z tym przepisem „bieżące” zmniejszenie środków w ramach ryczałtu może mieć miejsce w dwóch przypadkach: albo jeśli podmiot leczniczy ma przerwę w udzielaniu świadczeń, albo w „w innych uzasadnionych sytuacjach związanych ze zmianą zakresu działalności leczniczej świadczeniodawcy”. W tym ostatnim przypadku - wyłącznie wtedy, jeśli owa zmiana będzie miała wpływ na dane dotyczące m.in. świadczeń udzielonych i sprawozdanych za poprzedni okres rozliczeniowy, ich liczby i rodzaju czy cen.
Tutaj sprawa dotyczyła przemianowania na szpital covidowy. Czy to nie taki właśnie przypadek?
A.P.M.: Tak, natomiast ten konkretny szpital, pomimo przekształcenia go w zakaźny jednoimienny, a następnie w szpital IV poziomu systemu zabezpieczenia covidowego, kontynuował udzielanie świadczeń na dotychczasowych zasadach. Nie doszło zatem ani do przerwy w udzielaniu świadczeń, ani do zmiany ich zakresu. Realizował wprawdzie umowę sieciową na poziomie niższym, niż zakładany, jednak w miarę zwalniania łóżek przeznaczonych dla pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 wykonanie to wzrastało. Co więcej, podobnie jak zdecydowana większość podmiotów leczniczych, skorzystał z możliwości wydłużenia okresu rozliczeniowego obejmującego rok 2020 do 31 grudnia 2021 r. W konsekwencji nadal może „nadrabiać” świadczenia określone w limitach dla ubiegłego roku.
Zapewne odwoływali się państwo od decyzji NFZ? Jak zmniejszenie ryczałtu było tłumaczone?
A.P.M.: Przede wszystkim - nie było. Zgodnie z ustawą wszelkie zmiany powinny być dokonywane w drodze dwustronnie zaakceptowanego aneksu do umowy sieciowej. Wynika to przede wszystkim z faktu, że zgodnie z art. 132 ust. 1 u.ś.o.z. podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa o ich udzielanie, do której stosuje się przepisy kodeksu cywilnego. W praktyce fundusz przedstawił jednostronne oświadczenia o nowej, niższej wysokości ryczałtu na bieżący okres rozliczeniowy. Zaś w ślad za nimi - stworzone przez siebie aneksy obejmujące obniżoną wartość wynagrodzenia ryczałtowego.
Ale aneks został podpisany przez szpital…
A.P.M.: Owszem, ponieważ brak podpisu oznaczał wstrzymanie płatności niezbędnych do bieżącego funkcjonowania. Jednak złożono wraz z nim pisemne zastrzeżenie o braku zgody na narzuconą wartość wynagrodzenia ryczałtowego. Co za tym idzie - naszym zdaniem nie można tutaj mówić o skutecznie dokonanej czynności prawnej. Ewentualnie, jednostronne oświadczenia woli o obniżeniu wysokości ryczałtu można uznać za czynności sprzeczne z ustawą w rozumieniu art. 58 par. 1 k.c. Fundusz postępował bowiem w istocie w sposób niezgodny z treścią wiążącego strony stosunku zobowiązaniowego.
Na jakim stanowisku stał NFZ, a na jakim państwo?
A.P.M.: Fundusz wskazywał, że środki umniejszone w wyniku korekty miały zostać zrekompensowane z pieniędzy pochodzących z Funduszu Przeciwdziałania COVID-19 (którymi NFZ zarządzał na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych). Natomiast naszym zdaniem umowa sieciowa jest czymś innym niż realizacja działań służących przeciwdziałaniu COVID-19. Co więcej, cel funduszu jest inny. Katalog sytuacji, w których można sięgnąć po środki z tego funduszu, jest zamknięty i odnosi się wyłącznie do opieki nad pacjentami covidowymi. Stąd nie ma naszym zdaniem możliwości skompensowania nim umniejszenia ryczałtu wynikającego z umowy sieciowej.
Jednocześnie sam fakt otrzymania pieniędzy z funduszu covidowego nie stanowi w naszej opinii przesłanki dokonania korekty, jak to uczyniono w tej konkretnej sprawie. Dwa różne zadania (opieka nad pacjentami covidowymi oraz niecovidowymi) były finansowane ze środków publicznych pochodzących z dwóch różnych źródeł. NFZ nie jest prawnym dysponentem pieniędzy pochodzących z funduszu covidowego, przez co nie może podejmować decyzji w przedmiocie korekty ryczałtu o kwoty z niego pochodzące.
Jakie mogą być konsekwencje - zarówno pomyślnego dla szpitala rozstrzygnięcia, jak i negatywnego?
R.J.: Oczywiście pierwsza i najważniejsza konsekwencja pozytywna to taka, że szpital odzyska pieniądze i będzie w stanie pokryć stratę, którą poniósł w związku z nałożonym na niego obowiązkiem walki z COVID-19. Pomyślne rozstrzygnięcie sprawy będzie również swoistym precedensem i otworzy drogę innym placówkom, które są w takiej sytuacji. W przypadku negatywnego, zgodnie z ustawą o działalności leczniczej, stratę będzie musiał pokryć organ prowadzący i z całą pewnością może ona przyczynić się do konieczności przeprowadzenia restrukturyzacji, zmniejszenia zakresu i liczby udzielanych w tej placówce świadczeń, a trzeba pamiętać, że taką restrukturyzację należy opierać na zdarzeniach powstałych w sytuacji normalnej, a nie tak ekstremalnej, jaką jest epidemia.
Wspomniał pan o placówkach w podobnym położeniu, zatem nie jest to przypadek jednostkowy. Czy wiele szpitali zgłasza się do państwa z takimi problemami?
R.J.: Problem zabierania ryczałtu dotyczy wszystkich szpitali, które zdecydowały się na skorzystanie z pomocy płatnika, polegającej na wypłacaniu jednej dwunastej kontraktu bez względu na wykonanie. Jednak wtedy, kiedy NFZ tę pomoc zaoferował, nie było wiadomo - przynajmniej na gruncie prawa - że trzeba będzie te świadczenia nadrobić, a co za tym idzie ową jedną dwunastą rozliczyć. Z całą pewnością, gdyby wtedy płatnik to jasno powiedział, zrodziłoby się pytanie, w jaki sposób będzie trzeba to rozliczyć, a przede wszystkim o to, jakiej części nie będzie trzeba oddać w związku z ponoszonymi nadzwyczajnymi kosztami. Dzisiaj każdy z moich klientów zastanawia się, z czego pokryje poniesione koszty i z trwogą patrzy na prognozę wyniku finansowego za rok 2021.
Czy na kanwie tego przypadku można wysnuć szersze wnioski na temat wpływu pandemii na rozliczanie w ramach ryczałtu?
R.J.: Podstawowym wnioskiem powinno być to, że w konstrukcji ryczałtu należałoby uwzględnić jakiś element, który daje możliwość przekazywania pieniędzy na pokrycie kosztów, które nie wynikają ze standardowych wycen, ze standardowego układu koszyka świadczeń gwarantowanych. Takiego rozwiązania w ryczałcie nie ma, ponieważ nikt nie przewidywał takiej okoliczności, jednak z samej definicji tego budżetu, jakim jest ryczałt, powinno być jasne i oczywiste, że on się szpitalowi należy za dany okres, dla którego go ustalono, i na podstawie wykonania świadczeń w tym okresie można ewentualnie zmieniać budżet na rok następny. Tu rodzi się właśnie podstawowe pytanie: czy można zabrać ryczałt w roku, dla którego go ustalono? W mojej ocenie nie można. I drugie pytanie: czy w tak ekstremalnej sytuacji, jak epidemia, ryczałt jest właściwą formą finansowania kosztów walki z nią? Od samego początku mówiłem, że skoro nie ma instrumentu do nadzwyczajnego finansowania świadczeń - nie do udzielenia pożyczki, ale do pokrycia kosztów - to należy odstąpić od rozliczania placówek z ich wykonania. Chcę podkreślić, że nawet to rozwiązanie nie jest idealne, ponieważ wiele szpitali, w związku z walką z epidemią i realizacją zadań, które przydzielili im wojewodowie, poniosło większe koszty niż ustalone im ryczałty!
Czy widzą państwo w związku z tym potrzebę wprowadzenia jakichś konkretnych rozwiązań prawnych?
R.J.: Uważam, że w czasie, kiedy obowiązuje już ustanowiony rozporządzeniem ministra zdrowia rachunek kosztów, należy zmierzać w stronę budowania budżetów w oparciu na wynikach tego rachunku, czyli finansować faktycznie poniesione i udokumentowane koszty. To oczywiście wymaga standaryzacji, określenia rodzaju kosztów, które będą kwalifikowane, ale główną zasadą takiego rozwiązania jest budowanie budżetu szpitala na podstawie wystandaryzowanego rachunku kosztów.