Niedzielski: Koronawirus z nami zostanie, pandemia skończy się, gdy jego szkodliwość będzie taka, jak grypy. Wejdziemy w rutynę covidową, której częścią będą zapewne regularne szczepienia.
Maseczki, zamknięcie szkół - kiedy nas to czeka?
Na dziś nie będzie żadnych obostrzeń. Na pewno nie zamkniemy szkół.
Jak to?
Na razie nie ma takich planów. Obecnie mamy zupełnie inne nastawienie do wprowadzania restrykcji.
Boicie się oporu społecznego? To decyzja polityczna?
To nie wynika z różnic w podejściu społecznym, tylko z charakteru pandemii. Rozwój czwartej fali jest inny – nie rozwija się w tak szybkim tempie jak poprzednie, choć liczba przypadków oczywiście rośnie. Porównujemy fale - dzień do dnia. I widzimy, że trendy są odmienne.
Liczba zakażeń jest podobna, a przyrosty nawet 40 proc.
Różnicę widać ewidentnie na poziomie hospitalizacji - jest ich niemal dwa razy mniej. Mieliśmy prawie 3 tys. hospitalizacji w zeszłym roku na koniec września, a w tym roku przy podobnej liczbie przypadków było ich 1600.
Z naszych badań wynika, że ludzie uważają, iż zamknięcie szkół to tylko kwestia czasu.
Powtórzę jeszcze raz - szkoły na pewno nie zostaną zamknięte. Chcemy natomiast, żeby ludzie przypomnieli sobie i przestrzegali zasad dyscypliny społecznej, jakie stosowaliśmy wcześniej. Musimy wrócić do maseczek i egzekwowania obowiązku ich noszenia.
Czyli policja i mandaty?
Przepisy muszą być przestrzegane.
Są sugestie, że najwięcej obostrzeń może być finalnie na wschodzie, bo tam jest najmniej szczepień.
Widać bardzo wyraźnie powiązanie między poziomem wyszczepienia a rozwojem pandemii. W wakacje przygotowaliśmy mapę ryzyk zdrowotnych związanych z czwartą fala epidemii. Braliśmy przede wszystkim pod uwagę dwa parametry: poziom wyszczepienia i średnią wieku. I niestety w województwach wschodnich oba te parametry są najgorsze. To oznacza, że jest tam nie tylko największe ryzyko zachorowań, ale i zgonów.
To już widać w statystykach: średnia wieku zgonów covidowych jest na wschodzie najwyższa. Czy to przełoży się na restrykcje?
To są kandydaci do objęcia w pierwszej kolejności jakimiś dodatkowymi działaniami.
Czyli?
Cały czas prowadzimy monitoring pod względem liczby zakażeń na 10 tys. i liczby zaszczepionych. Według tych parametrów mamy ok. 9 powiatów, które mogłyby być w strefie żółtej i jeden w czerwonej. Ale to za mało w skali krajowej, żeby wprowadzać rozwiązanie, które miałoby charakter systemowy. Byłem w Lublinie, rozmawiałem z marszałkiem województwa, z wojewodą, apelowałem do włodarzy samorządowych, żeby bardziej zwrócili uwagę na egzekwowanie przepisów, bo nie tylko policja, ale i straże miejskie mają do tego prawo - głównie w środkach transportu publicznego, komunikacji międzymiastowej. Moje nastawienie jest jednak takie, że żadne restrykcje w najbliższym czasie nie będą rozszerzane.
Ile powiatów w danym województwie musiałoby się kwalifikować do żółtej strefy, by zacząć te strefy faktycznie wprowadzać?
Raczej myślimy o skali krajowej, jeśli chodzi o ocenę poziomu zagrożenia. Nie chcę podawać liczb, bo jak kiedyś powiedziałem, że mając poniżej tysiąca przypadków zakażeń dziennie w skali kraju sytuacja jest pod kontrolą, to wszyscy myśleli, że powyżej tysiąca będą wprowadzone restrykcje. Ale na razie do tego daleko. Istotna jest liczba hospitalizacji, a teraz jest - jak już mówiłem - ok. 40 proc. mniej hospitalizacji przy tej samej liczbie zakażeń.
Jaki wskaźnik hospitalizacji jest dla was światełkiem alarmowym?
To wszystko jest elastyczne: mamy bowiem możliwość zwiększenia infrastruktury szpitalnej z dnia na dzień do blisko 12 tys. łóżek. Teraz dostępnych mam prawie 7 tys., a zajętych jest prawie 2 tys. I tak jeśli w Lubelskiem jest 50 proc. zajętych łóżek, to wojewoda płynnie wydaje decyzje i liczba miejsc dla chorych na COVID-19 jest zwiększana.
Mówił Pan, że istotny jest także stopień odporności społeczeństwa – zaszczepienia, przechorowania? Jaki jest obecnie?
Pod koniec września było badanie seroprewalencji, czyli poziomu obecności przeciwciał. To niedoskonałe badanie, ale innego nie można przeprowadzić. Po wynikach widzimy, że mamy w tej chwili odporność na poziomie ok. 70 proc., a w niektórych regionach nawet większą.
To wystarczająco?
Ciekawa rzecz jest inna: zrobiliśmy też dodatkowe badanie, w ramach którego sprawdziliśmy, ile osób w grupie niezaszczepionych posiada przeciwciała. I wyszło, że ok. 45 proc. Gdybyśmy więc zrobili ekstrapolację na populację całego kraju, przy ok. 60 proc. zaszczepienia, jesteśmy mniej więcej na poziomie 70 proc. odporności społecznej. Pytanie, czy to będzie bariera skuteczna i nie będzie wysokiego apogeum fali. Bo cały czas chodzi o miliony ludzi, wśród których choroba może się rozprzestrzeniać.
Przy zakładanych 70 proc. możemy już mówić o odporności stadnej?
To jest kolejna dyskusja o charakterze akademickim. Jedni mówią, że dla wariantu delta ten wskaźnik wynosi powyżej 80 proc. A jeszcze przed wakacjami mówiliśmy, że poziomem gwarantującym odporność populacyjną jest 70 proc., podczas gdy my mieliśmy niecałe 50 proc. Trzeba testować rzeczywistość, a nie prowadzić akademicką dyskusję, czy to jest 80 proc., 85, a może 75.
Skąd spór o trzecią dawkę? Premier mówi, że powinna być dla osób w wieku 50+, co innego mówi Rada Medyczna przy premierze, co innego rada ds. szczepień.
To wszystko wynika z tego, że EMA (Europejska Agencja Leków) długo zwlekała z podjęciem decyzji (w poniedziałek zarekomendowała podawanie trzeciej dawki osobom o obniżonej odporności po 28 dniach po drugiej, innym osobom nie wcześniej niż po pół roku – red.). Sami musieliśmy uwzględniać dostępne informacje od koncernów farmaceutycznych i opinie ekspertów, bo nie możemy czekać w nieskończoność. Zwłaszcza, że mamy przyspieszenie pandemiczne.
Rekomendacje bywają sprzeczne. Choćby w kwestii szczepień Astrą Zeneką - czy po niej można podawać kolejną dawkę czy nie. Kto ostatecznie podejmuje decyzję?
Oprócz Rady Medycznej jest jeszcze zespół wakcynologiczny przy ministrze zdrowia i Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, który bezpośrednio uczestniczy w całym mechanizmie zakupowym. Ostateczną decyzję podejmuje premier, konsultując się z ministrem zdrowia, czyli ze mną.
Rada Medyczna twierdzi, że przygotowują rekomendacje, które nie są potem publikowane.
To nie jest automatyzm, że Rada Medyczna wydaje stanowisko i to natychmiast jest przepisywane do regulacji. Jest więcej punktów widzenia. Przykładowo Rada Medyczna chciała, żeby wszyscy cukrzycy i wszyscy otyli byli zaszczepieni trzecią dawką. I wtedy jeden z ekspertów po naszej stronie zasugerował, że może to uściślić, bo za jednym zamachem wpisujemy w ten sposób 60 proc. polskiego społeczeństwa na trzecią dawkę. Tyle mniej więcej osób ma nadwagę. Poza tym jaki poziom tej nadwagi uprawniałby do szczepienie i jak to oznaczyć w systemie?
Szykujemy się do trzeciej dawki. Czy to oznacza, że już wejdziemy w coroczne szczepienia koronawirusowe?
Prawdopodobnie tak. Obecna fala to taki sprawdzian, choćby w zakresie skuteczności szczepień i narzędzi kontroli. Jeśli będziemy widzieli, że dolegliwość zachorowań jest coraz mniejsza, to będzie proces sprowadzania pandemii do statusu standardowej grypy.
Czyli myślimy, jak z koronawirusa zrobić grypę?
W zasadzie tak. Ale to nie jest dobre porównanie, bo szkodliwość tych chorób na obecnym etapie jest inna. Chociaż mamy ponad 100 tys. zachorowań na grypę tygodniowo, a na COVID – 8 tys,. to zgonów jest o wiele, wiele mniej z powodu grypy.
To kiedy będzie koniec pandemii?
Końca nie będzie. To znaczy inaczej - wirus zostanie, ale w pewnym momencie zmniejszy się jego szkodliwość. Można więc powiedzieć, że koniec będzie wtedy, kiedy będziemy mogli oszacować, że śmiertelność związana z koronawirusem, zakażalność i inne parametry są na poziomie grypy.
Do tej pory była mowa, że nie możemy schodzić ze stanu epidemii do stanu zagrożenia epidemicznego z powodów socjologicznych: ludzie przestaną się szczepić. Czy przewidujecie jednak taki moment, że w sensie formalnym zejdziemy oczko niżej?
To absolutnie nie będzie w czasie tej fali, bo na niej testujemy, jaka będzie różnica poziomów zachorowań względem poprzedniej, kiedy nie było szczepionek, i czego możemy się spodziewać po kolejnej fali. Wejdziemy w taki rytm, że będziemy mieli szczepienia, już nie te same, ale zmodyfikowane, tak jak w grypie. Najważniejsze jest, czy uda nam się osiągnąć efekt zmniejszania pików, i to nawet nie na poziomie liczby infekcji, tylko hospitalizacji i zgonów. Szczepienia pomogą nam zmniejszyć te amplitudy. Wtedy będziemy mówili, że wygaszana jest pandemia, ale mamy cały czas świadomość tego, że żyjemy z COVID-em.
Na ile ten docelowy system szczepień będzie się różnił od obecnego, kryzysowego?
W najbliższym czasie nie będzie się różnił, bo nie możemy przyjąć optymistycznego założenia, że kolejna fala będzie słabsza. Może być nowa mutacja wirusa, szczepienia nie muszą być tak skuteczne. Cały czas musi być utrzymywany stan gotowości infrastruktury, zakładający, niestety, czarne scenariusze.
A odpłatność za szczepienia pojawi się?
Jeżeli dojdziemy do takiej pewnej rutyny covidowej, to prawdopodobnie będziemy traktowali szczepionkę na COVID jak szczepionkę na grypę. Będą grupy, które będą miały bezpłatny dostęp, będzie i płatny. Myślę, że grupy refundacyjne będą podobne jak przy grypie.
Kłopot jest jeszcze jeden: nadwyżkowe zgony są bardzo wysokie. Eurostat pokazał badanie, że Polska jest na drugim - niechlubnym - miejscu. Analizowaliście z czego to wynika?
Ten temat chcieliśmy przeanalizować z dwóch stron. Po pierwsze dokonać rozliczenia, ile tych zgonów jest bezpośrednio związanych z COVID-em, a ile pośrednio i ile z kolei jest z COVID-em niezwiązanych. Wyszło nam, że 2/3 jest bezpośrednio i pośrednio związanych z epidemią. Chcieliśmy też dowiedzieć się, z czego wynikają różnice między krajami i z jakimi czynnikami jest to skorelowane. Badaliśmy wiele zmiennych, choć czasem trudno jest zauważyć oczywiste powiązania.
Jakie czynniki braliście pod uwagę?
Szukaliśmy grup zmiennych, które wskazują na sprawność działania systemu, pokazują zdrowotność społeczeństwa, stan świadomości zdrowotnej ludzi. Ważnym wskaźnikiem były tu szczepieniami na grypę w grupie 65+. W Polsce ten odsetek jest stosunkowo mały. W społeczeństwach, gdzie poziom wyszczepienia na grypę był wysoki, poziom nadmiarowych zgonów był stosunkowo mały. Jeżeli społeczeństwo dba o siebie, jest bardziej świadome różnych zagrożeń, prowadzi regularne badania profilaktyczne tam covidowych śmierci było mniej. Tymczasem poziom partycypacji w różnych badaniach przesiewowych w Polsce jest jednym z najniższych w Europie. Dlatego inny będzie skutek uderzenia pandemii w społeczeństwo zdrowsze i w społeczeństwo, które jest bardziej schorowane. To nie wyjaśnia zróżnicowania w stu procentach, ale ten element na pewno odgrywa rolę.
Dla resortu zdrowia to wygodne tłumaczenie, że umieramy, bo jesteśmy schorowani i o siebie nie dbamy ?
To nie tłumaczenie, a wniosek z analizy. My sami sobie nie staramy się nic wytłumaczyć. Jak zaczęliśmy te relacje dostrzegać, to byliśmy przekonani, że charakter programu Profilaktyka 40+ musi być bardzo przyciągający, by duża grupa ludzi zainteresowała się swoim zdrowiem. Jego priorytetem nie jest zapewnienie takiego spektrum diagnostyki, które odpowie na każde pytanie, tylko ściągnięcie jak największej liczby ludzi, żeby przeprowadzili badania, żeby zainteresowali się swoim zdrowiem. A szczególnie po trzeciej fali, kiedy wizyty u specjalistów odbywały się w zdecydowanie mniejszym natężeniu. Deficyt zdrowotny, który z tego powodu powstał, jest stosunkowo duży.
W danych Eurostatu widać prawidłowość: nadmiarowe zgony liczone do średniej wieloletniej pokazują, że w czołówce są kraje Europy środkowo-wschodniej. Co ma wpływ: procent PKB przeznaczany na zdrowie czy organizacja systemu? Czy prowadziliście analizę, co sprawiło, że ten impakt był taki duży.
Największy wpływ ma zdecydowanie samoświadomość zdrowotna. Na pewno poziom nakładów na opiekę zdrowotną w relacji do PKB ma znaczenie, ale nie jest on najistotniejszy. Dla przykładu Czechy wydają na zdrowie procentowo więcej niż my, a skutki pandemii też niezwykle mocno ich dotknęły. Ostateczny wynik nie zależy od jednej zmiennej. Jeśli porównamy kraje zachodnie UE z tymi z jej wschodu, to różnica w liczbie nadmiarowych zgonów jest efektem dobrostanu i świadomości zdrowotnej. Ale jeśli chodzi o zróżnicowanie wewnątrz naszej grupy, to tu trzeba zejść do bardziej precyzyjnych analiz, choćby dotyczących tego, co odpowiada za czas trwania życia w poszczególnych krajach – np. poziomu konsumpcji alkoholu, czy zanieczyszczenia powietrza, przecież COVID jest chorobą płucną.
Przez COVID jedna czwartą pacjentów wypadła z systemu: o tyle mniej było przyjęć do szpitali, lekarzy rodzinnych, specjalistów. To mogło też mieć wpływ na nadwyżkowe zgony
Oczywiście. To są niewykonane badania diagnostyczne, to są konkretne nieudzielone świadczenia. Ale trzeba było skierować dużą część zasobów na walkę z COVID-em, bo wydolność systemu jest taka, a nie inna, nie mamy więcej lekarzy, mamy stosunkowo mało pielęgniarek w porównaniu z krajami zachodnimi. To też ma znaczenie. Choć paradoksalnie w naszej analizie liczba lekarzy przypadających na 10 tys. mieszkańców miała znikome znaczenie.
W zeszłym tygodniu na spotkaniu w Pałacu Prezydenckim prof. Grzegorz Gielerak pokazał swój raport o polskiej ochronie zdrowia w epidemii. I jest on aktem oskarżenia. Jego zdaniem system zawiódł i to na poziomie podejmowania decyzji, od spraw strategicznych po rozporządzenia dotyczące karetek, testów czy służb sanitarnych. Jak się pan do tego odniesie?
Przejrzałem ten raport. On jest kompletnie nieskażony liczbami. To burza mózgów, jaką zrobiła sobie pewna grupa osób, nie podbudowując swojej argumentacji w żaden sposób obiektywnymi liczbami ani dogłębną analizą. Wskazano, że jedną z metod był tzw. desk research, co w praktyce oznacza wpisywanie pytań do wyszukiwarki googla. Nie wypada, żeby naukowcy z tytułem profesora, czy doktora wykorzystywali takie metody badawcze do prezentowania swoich hipotez.
Zwracali się o jakieś dane?
Nie. Zwracam natomiast uwagę, że za część rzeczy związanych z działaniem systemu ochrony zdrowia jest od dawna odpowiedzialny sam pan dyrektor Gierelak. I jego wkład w budowę tego systemu jest niebagatelny, bo od wielu lat zajmuje stanowiska kierownicze, stopień generała nie jest tu przypadkowy. Autorzy zdefiniowali same obszary deficytu, ale są daleko od prawdy. Np. wytykanie braku systemu zarządzania kryzysowego jest nieprawdziwe. Posiedzenia zespołów kryzysowych odbywały się od samego początku epidemii. Zarzut braku wyposażenia jest z kolei potężnym kłamstwem, bo nastąpił olbrzymi progres w logistyce dostarczania sprzętu, instalacji tlenowych i innych rzeczy – wystarczy pojechać do pierwszego lepszego szpitala. Poziom zabezpieczenia szpitali w sprzęt jest na bardzo wysoki. Widzę w tym raporcie brak rzetelnych podstaw do wystawiania takiej oceny, mijanie się z prawdą w wielu aspektach, więc dla mniej ma on charakter polityczny.
Polityczny czy subiektywny?
Subiektywny i dlatego polityczny.
Prof. Gierelak mówi, że to po to, by wyciągnąć wnioski, jakie błędy zostały popełnione.
Prof. Gierelak miał powierzone zadanie budowy szpitala tymczasowego w Warszawie, który miał odbierać pacjentów covidowych. Zbudował ten szpital, kiedy my już mieliśmy zabezpieczone wszystkie tyły, bo był powołany szpital na Stadionie Narodowym, czy szpital Południowy. I patrząc na wolumen pacjentów, jakich przyjął w ramach tej swojej gotowości, to jego wkład był minimalny. Mógłby pan generał najpierw spojrzeć na siebie i swój dorobek zanim zacznie krytykować system.
Ministerstwo opublikowało dane, ile osób zmarło na SOR i jest ich zdecydowanie więcej niż w poprzednich latach. Były zarzuty, że zanim pacjent trafi do szpitala musi przejść przez SOR, który jest zatkany.
Niestety, ale to logiczne, że w epidemii więcej ludzi umiera na SOR. To nie tylko specyfika Polski.
Czy zwiększenie nakładów na zdrowie mogłoby to zmienić?
Ma być 7 proc.
Tylko jak to zrobić? Zwłaszcza że w Polskim Ładzie zostały wprowadzone kompromisowe rozwiązania, jeśli chodzi o składkę zdrowotną, czyli wpływy będą niższe.
Jest odpowiedzialnością budżetu państwa, żeby zapewnić środki. Oczywiście wzrost składki nie dopełni tych 7 proc. Ale w poprzednich latach cel osiągano budżetową dotacją do NFZ. Jestem zwolennikiem dywersyfikowania źródeł finansowania. Opłata cukrowa, którą wprowadziliśmy, ma naprawdę dobre rezultaty, nie pod względem fiskalnym, bo tam niedużo wpływa, ale oznacza ogromną redukcję konsumpcji cukru, co przełoży się w przyszłości na wydatki NFZ. To oznacza, że trzeba pracować również nad takimi rozwiązaniami, bo one mają podwójny benefit dla zdrowia i systemu.
Czyli Ministerstwo Zdrowia jest przekonane, że ścieżka zwiększenia wydatków na zdrowie jest niezagrożona?
W najbliższych latach nie widać tu żadnego zagrożenia.
A jest problem, żeby je sensownie wydać. Medycy mówią, że system jest pełen absurdów. Stąd m.in. protest
Środowisko protestujących chce przede wszystkim pieniędzy: dodatkowych 100 mld zł na zdrowie, w tym 65 mld zł na same tylko wynagrodzenia. Z dnia na dzień. To by oznaczało, że w przyszłym roku na ochronę zdrowia mielibyśmy wydawać 10 proc. PKB. To mrzonka i populizm.
My na bieżąco dogadujemy się z poszczególnymi grupami. Zanim doszło do protestu, mieliśmy uzgodnienia z 2 z 3 reprezentatywnych związków zawodowych. Dwa podpisały się pod porozumieniem w zakresie wzrostu minimalnych wynagrodzeń, jeden zapisał votum separatum, a pracodawcy z ochrony zdrowia wszyscy się pod porozumieniem podpisali. Gdy spór już trwał, podpisaliśmy kolejne porozumienie z ratownikami medycznymi, które zażegnało protest tej grupy zawodowej. W większości stacji pogotowia są przywracane kontrakty, nie ma problemu z obsadą zespołów ratownictwa. Mamy kilka punktów, gdzie niestety dyrekcja nie chce rozmawiać z pracownikami i uwzględniać zawartego porozumienia i w tych sytuacjach staramy się reagować. Nie akceptujemy nierespektoweania porozumienia z ratownikami przez choćby kierownictwo Meditransu w Warszawie. Z drugiej strony mamy białe miasteczko, które postawiło nam zaporowe warunki. Rozmawiamy o sprawach instytucjonalnych choćby kwestii ochrony personelu i zrównania ze statusem funkcjonariusza publicznego. Natomiast jeśli chodzi o sprawy finansowe, widzę po tamtej stronie głębokie niezrozumienie realiów. Niestety, te rozmowy nie pokazują, że poziom rozumienia problemu się zwiększa.
A co jest w zasięgu rządu?
Nie rozpisaliśmy jeszcze ścieżki wzrostu wynagrodzeń względem wzrostu nakładów na zdrowie na poziomie 7 proc. PKB. Chcemy te wskaźniki podwyższyć tak, by szły równolegle do ścieżki wzrostu nakładów. I o takiej formule rozmawiamy z komitetem protestacyjnym. Ale mamy też zespół trójstronny, w którym są związki zawodowe i pracodawcy. Nie możemy rozmawiać z każdym z osobna
Były zarzuty, że to skłócanie środowiska. Jedni podpisali…
Ale czy my mamy z każdym lekarzem w Polsce podpisać porozumienie? Rozmawiamy z reprezentatywnymi organizacjami związkowymi. Jedna z tych organizacji wyszła z rozmów trójstronnych. Był to związek zawodowy pielęgniarek i położnych i on jest w Białym Miasteczku. Są tam też pewni lekarze rezydenci i kilka innych mniej licznych grup lub pojedynczych osób. Czasem trudno powiedzieć kto tam kogo reprezentuje.
Pracujecie nad zmianą organizacji szpitali. Czy projekt jest już gotowy?
Musieliśmy wydłużyć prace nad projektem, bo chcemy go poddać analizie specjalistów od procesów restrukturyzacji finansowej.
Szpitale nie będą zaskoczone zmianami?
Prowadzimy dialog ze szpitalami powiatowymi. Chcemy dać roczny okres przejściowy, gdy już prawo zostanie uchwalone. Co oznacza, że wszyscy będą wiedzieli, jakie kryteria będą stosowane. Sami mogą dokonać takiego przeglądu i podjąć działania optymalizacyjne. Dopiero po roku będą robione ewaluacje. Restrukturyzacja finansowa będzie przewidywała też optymalizację zakresu świadczonych usług. Chodzi np. o przypadki szpitali położonych obok siebie, gdzie oba np. organizują oddziały położnicze, oba utrzymują 24-godzinny zespół, a nie chcą się dogadać i podzielić pracą.
Ale nie da się oprzeć decyzji tylko na liczbach. Np. w Ustrzykach zlikwidowano porodówkę, zostawiono w Lesku, ale ta w Ustrzykach miała lepszą jakość.
Co to znaczy lepsza jakość w tym przypadku? Jeśli chodzi o położnictwo, to przecież kobiety głosują nogami. Nie ma regionalizacji, tylko panie wymieniają się komentarzami i doświadczeniami i jadą rodzić tam, gdzie chcą, gdzie jakość jest na wysokim poziomie.
A co się dzieje z projektem ustawy, który daje pracodawcom możliwość wglądu do certyfikatów szczepień pracowników?
Niestety nie wyszedł jeszcze z konsultacji międzyresortowych. Jest trochę uwag. Sam chciałbym żeby te konsultacje szybko się zakończyły.