Rozwiązanie problemu dostępności wiąże się z dostępem do lekarzy i lepszą organizacją, a te z kolei wymagają pieniędzy. Z nimi jest problem od początku powstania systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w 1999 r. Wtedy podjęliśmy ryzykowaną decyzję o niedoszacowaniu składki zdrowotnej, która według analiz już na starcie powinna liczyć 11 proc., a nie 7,5 proc., czy 9 proc. (od 2007 r.). Przy czym 7,75 proc. składki odliczane jest od podatku dochodowego, nasza bezpośrednia opłata to tylko 1,25 proc. Od zasady tej jest jednak wiele wyjątków, które uprzywilejują niektóre grupy społeczne – to np. osoby ubezpieczone w KRUS oraz prowadzące działalność gospodarczą. Konsekwencje niskiej daniny na rzecz zdrowia oraz brak solidaryzmu w płaceniu składek wyostrzały się wraz z niską skłonnością kolejnych rządów do zwiększania nakładów budżetowych.
Pozory poprawy sytuacji wynikały ze wzrostu przychodów ze składki, które rosły wraz z poprawą koniunktury gospodarczej. W latach 2009–2019 przychody NFZ wzrosły z prawie 57,6 mld do ponad 93 mld zł. Nie zmienia to tego, iż na tle innych krajów OECD od dekad należymy do najmniej skłonnych do inwestowania w zdrowie. Łączne wydatki na zdrowie w relacji do PKB są od lat o więcej niż 2 proc. niższe niż średnia w tej grupie krajów. Taki sam dystans dzieli nas w kategorii wydatków publicznych, które nigdy nie przekroczyły 4,5 proc. przy średniej ok. 6 proc. Panaceum miała być tzw. ustawa 6 proc. PKB, która rozpisała drogę dojścia do tego poziomu w 2024 r. Jej słabością było założenie zbyt niskiego tempa wzrostu nakładów, zważywszy, że powstawała w szczycie koniunktury gospodarczej, kiedy istniała przestrzeń dla bardziej ambitnego myślenia o niedoinwestowanym systemie lecznictwa. Dowodem na to jest kontrowersyjny sposób naliczania wartości wydatków na sektor zdrowia, w którym minimalny poziom nakładów wyznacza PKB sprzed dwóch lat, co jest odmienną metodologią od tej stosowanej w OECD. Prawdą jest, że w 2019 r. do kasy NFZ wpłynęło prawie 8 mld więcej niż rok wcześniej, jednak w statystykach międzynarodowych nasz udział wydatków publicznych do PKB spadł z 4,5 proc. w 2018 r. do 4,3 proc. Zatem z euforii nici. Co potwierdzają też uczestnicy sektora, w szczególności pacjenci, borykający się wciąż z problemem późnej diagnozy, odraczanego leczenia, którego jakość budzi też wiele zastrzeżeń. Narzeka personel medyczny, mimo że jego zarobki wzrosły. Dostrzega on jednak niedoszacowanie procedur i archaiczne modele organizacji systemu, które utrzymuje się, aby pokryć koszty świadczeń i nie narażać placówki na straty finansowe. Przegranymi jesteśmy więc wszyscy. Jak pokazują eksperci Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH w najnowszym raporcie nt. stanu zdrowia Polaków, żyjemy coraz krócej i będzie jeszcze gorzej, ponieważ zapadalność na wiele chorób cywilizacyjnych lawinowo rośnie. Do tego dochodzą skutki pandemii COVID-19, te bieżące, wyrażone gwałtownym wzrostem śmiertelności, i te odległe związane z powikłaniami po zakażeniu oraz niediagnozowanymi i nieleczonymi w czasie pandemii chorobami.
Finanse sektora w 2021 r. wydają się niezagrożone. Budżet NFZ zaplanowano na prawie 105 mld zł, łącznie publiczne nakłady na zdrowie powinny sięgnąć ponad 120 mld zł. Pytanie tylko co dalej? W 2022 r. finanse sektora mogą być mocno zagrożone i nie dlatego, że ktoś nie chce dotrzymać zapisów tzw. ustawy 6 proc., lecz z powodu obiektywnych ograniczeń. Określony w przywołanej regulacji wzrost nakładów do poziomu 5,55 proc. liczony będzie w odniesieniu do PKB z roku 2020, który zmniejszył się o prawie 4 proc. względem roku poprzedniego. W konsekwencji nakłady na zdrowie wzrosną o ok. 1 mld zł, jeśli rząd literalnie potraktuje zapisy ww. ustawy. Spowolnienie gospodarki obije się na poziomie zatrudnienia, a zatem na ściągalności składki zdrowotnej. Różnica ta powinna być skompensowana pieniędzmi z budżetu, gdyby nie to, iż deficyt sektora finansów publicznych osiągnie w tym roku 55,2 proc. PKB i przekroczy pierwszy konstytucyjny próg ostrożnościowy. Zatem jakie scenariusze są przed nami?
Pierwszy z pozoru najprostszy, zabrać innym sektorom ujętym w budżecie państwa i dać na zdrowie, które przynajmniej z pozoru jest dzisiaj najważniejsze. I właśnie na tych pozorach możemy polec. Każdy minister broni swojego podwórka i nie zamierza dzielić się pieniędzmi. Najczęściej wskazywane źródła to wydatki na obronność lub odłożenie w czasie dużych inwestycji infrastrukturalnych takich jak np. Centralny Port Komunikacyjny. Mało jednak jest prawdopodobne, aby w tych warunkach gospodarczych taki scenariusz był rozważany.
Drugi wariant to poszukiwanie pieniędzy poza bieżącym budżetem poprzez podwyższenie obecnych i dodanie nowych danin publicznych.
Zapewne najbardziej pożądanym byłoby uszczelnienie spływu składki zdrowotnej i zwiększenie solidaryzmu społecznego. Stąd potrzeba rozmowy o zmianie zasad ubezpieczenia rolników, samozatrudnionych i pracujących na umowach cywilno-prawnych. I jak zawsze, tak i tym razem odezwą się głosy sprzeciwu, argumenty osłabiania konkurencyjności przedsiębiorców, których mocno doświadczył lockdown. Wypracowanie finalnych rozwiązań wymaga analiz i zrównoważenia argumentów prozdrowotnych i gospodarczych. Nie mniej utrzymywanie status quo, w którym osoby z dużymi dochodami płacą ryczałtowe ubezpieczenie, słabo się broni i jest sprzeczne z zasadą solidaryzmu, której powinniśmy bronić jako fundamentu demokracji.
Najszersze spektrum rozwiązań to dodatkowe przychody do NFZ, które mogłyby się wiązać z nowymi podatkami lub składkami na ubezpieczenie zdrowotne. Z wypowiedzi ministra Adama Niedzielskiego wynika, że to właśnie podatki nakładane na dobra o udowodnionym szkodliwym wpływie na zdrowie są najbardziej preferowanymi instrumentem finansowego wsparcia zdrowia. Opłata cukrowa ma zmobilizować konsumentów do zmiany nawyków żywieniowych, a producentów do modyfikacji składów produktów. Przychody z jej tytułu powinny spadać, jeśli mechanizm zadziała.
Z punktu widzenia celów zdrowia publicznego kluczowa jest wysokość akcyzy na alkohol i papierosy. Ceny tych produktów są nadal niższe niż w Europie, konsumpcja rośnie, co zagraża zdrowiu i życiu Polaków. Konieczne jest podnoszenie akcyzy na wyroby tytoniowe, uzależniając jej wysokość od zawartości tytoniu. Badania Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH wskazują, że 52,4 proc. badanych przy pierwszym zetknięciu z wyrobem tytoniowym sięga po tradycyjnego papierosa, 30,5 proc. po e-papierosa. Ważne są dane dotyczące młodzieży. Bez względu na wiek badanych, typ szkoły czy wartość kieszonkowego większość osób po raz pierwszy sięgnęła po papierosy, a nie nowoczesne wyroby, które mają udowodniony mniejszy negatywny wpływ na zdrowie.
Innym zagrożeniem dla zdrowia jest zanieczyszczenie środowiska. Zachowania konsumentów i producentów powinny i w tej kwestii być regulowane podatkami. Dodatkowe opłaty powinny być nakładane na silniki z bardzo wysoką emisją oraz przedsiębiorstwa zanieczyszczające środowisko – opłata środowiskowa (węglowa). Kluczowe jest, aby przychody z tytułu wzrostu akcyzy i nowych opłat trafiły do NFZ, wzorem opłaty cukrowej.
Odrębnym, choć fundamentalnym rozwiązaniem jest zmiana składki zdrowotnej. Z badań CBOS przeprowadzonych w 2019 r. wynika, że prawie 60 proc. Polaków pozytywnie ocenia możliwość wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia pielęgnacyjnego (opiekuńczego), które pozwoliłoby na poprawę opieki długoterminowej i domowej nad osobami starszymi, niesamodzielnymi oraz obłożnie chorymi. Być może to właśnie w tym obszarze zasadne byłoby zniesienie monopolu NFZ i umożliwienie obywatelom wyboru ubezpieczyciela. Składka pielęgnacyjna mogłaby być pokryta po części przez pracownika, po części przez pracodawcę lub nawet państwo, analogicznie do PPK. Starzenie się polskiego społeczeństwa i mały dostęp do opieki długoterminowej kumulują wyzwania, z którymi nie poradzimy sobie, jeśli nie znajdziemy dodatkowych pieniędzy i modeli organizacji tego segmentu opieki zdrowotnej.
Otwarci jesteśmy na dodatkowe ubezpieczenia, które umożliwiłyby szerszy dostęp do bardziej nowoczesnych czy trudniej dostępnych świadczeń zdrowotnych. Dzisiaj jedyną taką możliwość daje sektor prywatny, w którym musimy pokryć koszty całego świadczenia, jeśli zależy nam na wyższym standardzie lub zastosowaniu nowoczesnej, nierefundowanej technologii (np. soczewki lepszej jakości w operacji zaćmy). Od lat apel o rewizję koszyka świadczeń opłacanych przez NFZ trafia w próżnię, a pacjenci i świadczeniodawcy nie rozumieją, dlaczego państwo unika jasnego określenia tego, co mieści się w koszyku świadczeń i nie stymuluje rozwoju ubezpieczeń dodatkowych lub dopłat. Bardzo często ci, którzy są najsłabsi, nie dostają nawet podstawowych świadczeń, gdy sprawnie poruszający się po systemie pacjenci czerpią znacznie więcej, nie zawsze adekwatnie do potrzeb. Dodatkowe ubezpieczenie, w tym abonamenty, ma ok. 2 mln, czyli 5 proc. Polaków, w Hiszpanii jest to odpowiednio 20 proc., we Francji 90 proc. W tym samym czasie stosunkowo dużo świadczeń finansujemy z własnej kieszeni (wartość 1,38 proc. PKB), co jest rozwiązaniem najmniej efektywnym. Jako nabywcy indywidualni mamy małe szanse na wynegocjowanie dobrej ceny. Alternatywą są właśnie ubezpieczenia dodatkowe, w ramach których obywatel upoważnia ubezpieczyciela do negocjowania cen w jego imieniu. Dzisiaj przywilej korzystania z dodatkowego ubezpieczenia mają pracownicy średnich i dużych firm, zwykle ulokowanych w większych miastach. Co z mieszkańcami małych miejscowości, wsi, osobami pracującymi w MSP? Ich możliwości doubezpieczenia są niewielkie.
Kraje, które wyróżnia wysoka skuteczność w zachowaniu zdrowia swoich obywateli, cechują wysokie wydatki na zdrowie w przeliczeniu na mieszkańca.
W dyskusji o zmianie systemu finansowania ochrony zdrowia warto pamiętać o zachowaniu jego logiki i przejrzystości. Daniny pobierane od obywateli na cele zdrowotne powinny nie tylko pełnić funkcję fiskalną, lecz także edukacyjną. Kształtować prozdrowotne postawy oraz odpowiedzialność za własne zdrowie. To od naszych wyborów w największym stopniu zależy nasza kondycja zdrowotna, to my sami musimy poczuć się menedżerem swojego zdrowia, inwestować w nie i mieć przekonanie, że pieniądze, jakie przekazujemy państwu, będą logicznie i efektywnie redystrybuowane.
System finansowania ochrony zdrowia w ostatnich latach przybiera coraz bardziej mieszany charakter. Udział przychodów z innych tytułów niż składka zdrowotna systematycznie rośnie. Może warto rozważyć pewne uporządkowanie źródeł i przypisanie ich do celów i segmentów sektora ochrony zdrowia. I tak zdrowie publiczne powinno być finansowane z akcyz i opłat prozdrowotnych, opieka zdrowotna powinna być zasilana przychodami ze składki zdrowotnej, zaś opieka długoterminowa powinna mieć swoje odrębne wydzielone i stabilne źródło finansowania, umożliwiające znacznie szerszy zakres ochrony. Zadanie te może spełnić ubezpieczenie opiekuńcze.