- Po COVID-19 zdrowie psychiczne będzie jednym z podstawowych wyzwań. Bez dobrej kondycji emocjonalnej nie ma szans na odbicie się po pandemii - mówi w wywiadzie dla DGP Prof. Janusz Heitzman, pełnomocnik ds. psychiatrii sądowej przy Ministerstwie Zdrowia, kierownik Kliniki Psychiatrii Sądowej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Kilka miesięcy temu były poważne obawy, co będzie dalej z reformą psychiatrii, czy pandemia jej nie zahamuje. Czy pana zdaniem są ku temu podstawy?
Wydaje się, że wśród rządzących jest zrozumienie, jak ważna to sprawa, bo postulaty środowiska psychiatrycznego zyskały uznanie ministra zdrowia i w programie odbudowy zdrowia Polaków – obok sieci onkologicznej, kardiologicznej, zniesionych limitów na leczenie specjalistyczne – znalazła się troska o zdrowie psychiczne i deklaracja kontynuowania reform w psychiatrii.
Czyli nie ma się już o co martwić?
Wciąż obawiamy się, że reforma się zatrzyma albo nie będzie postępowała w oczekiwanym tempie. Pilotaż centrów zdrowia psychicznego (CZP) został przedłużony do końca 2022 r., mamy już 33 takie placówki i ich liczba się zwiększa, ale nie jest to celem reformy i nie może się ona na tym skończyć. Ten nowy system opieki psychiatrycznej się sprawdził i dobrze działa. Dziś już pora przestać myśleć o pilotażu i zacząć zastanawiać się nad tym, by wdrożyć systemowe rozwiązania i zainwestować w system środowiskowej opieki psychiatrycznej.
Pozostaje problem, jak przekonać decydentów, że zdrowie psychiczne wpływa na leczenie każdego schorzenia. Efekty terapii w onkologii, kardiologii i innych dziedzinach zależą w dużej mierze od zdrowia psychicznego pacjenta. I to musi się przełożyć na finansowanie psychiatrii, które jest wciąż na jednym z najniższych poziomów na tle Europy. Tam waha się w granicach 7–12 proc. ogólnych nakładów na zdrowie, u nas to jest poniżej 4 proc. Naszym zdaniem minimum to 6,5 proc. Zwróci się to w kosztach leczenia innych chorób.
Po pandemii w każdej dziedzinie medycyny będzie dużo zaległości. Może być trudno przekonać rządzących, by zwiększyli nakłady na psychiatrię.
Mam nadzieję, że tak nie będzie, ponieważ już wiemy, że po COVID-19 będzie to jedno z podstawowych wyzwań. Spustoszenia w zdrowiu psychicznym będą ogromne, co potwierdzają doświadczenia i badania naukowe. Będzie to miało wpływ na higienę psychiczną całego społeczeństwa. A to się przekłada na zdolność produkcyjną, odwagę, kreatywność, perspektywiczne myślenie. Bez dobrej kondycji psychicznej nie ma szans na odbicie się po pandemii. Te kraje, w których jest lepsza opieka psychiatryczna, szybciej sobie z tym poradzą.
Już obserwujemy większe spożycie leków przeciwdepresyjnych, co najmniej o 20 proc. wzrosła liczba osób ujawniających zaburzenia lękowe i depresyjne związane z COVID-19. Najlepiej to widać na przykładzie nastolatków uczących się zdalnie, co stłumiło naturalne mechanizmy rozwojowe związane z funkcjonowaniem w grupie, w której dzieci uczą się, jak zdobywać pozycję, rozwiązywać problemy itp. Tego się nie nauczą w domu przy komputerze.
Pamiętajmy, że już dzisiaj największym obciążeniem dla ZUS są świadczenia związane z zaburzeniami psychicznymi. Podobny trend jest na całym świecie. A problem będzie się pogłębiał.
Czy CZP musiały zawiesić działalność jak wiele innych placówek medycznych?
Przeciwnie, w tych trudnych warunkach otwarcie na opiekę środowiskową pokazało, że można uzyskać pomoc poza szpitalem, a punkty konsultacyjne są w stanie udzielać szybkiego, niemal natychmiastowego wsparcia. To kolejny dowód, że ten kierunek jest jak najbardziej efektywny i potrzebny.
Wielu pacjentów zostało wypisanych ze szpitali psychiatrycznych, choć pewnie w innych warunkach tak szybko nie opuściliby oddziałów. Dla nich CZP mogą być alternatywą?
Pandemia pokazała, że wdrożenie nowoczesnej terapii psychiatrycznej jest możliwe na poziomie dotychczasowego systemu, ale także w opiece środowiskowej, przez stosowanie nowoczesnego leczenia, również farmakologicznego. Można chronić pacjenta od strony epidemicznej, nie zaniedbując jego stanu zdrowia psychicznego, bo jesteśmy w stanie wdrożyć nowoczesne leki o przedłużonym działaniu, nawet do trzech miesięcy. To daje gwarancję, że pacjent nie zostanie bez opieki nawet w okresie lockdownu, mimo konieczności izolacji, ograniczonego dostępu do oddziałów stacjonarnych i dziennych.
Jednak centra wciąż nie rozwiązują wszystkich problemów – na razie ich opieką objęte jest zaledwie kilkanaście procent populacji. Reszta skazana jest na niewydolny system.
Dlatego, jak już wspomniałem, trzeba zabiegać o wdrażanie reform. Deklaracje, że pilotaż zostanie przedłużony do końca 2022 r., że będą się dalej rozwijać centra, są budujące. Ale pamiętajmy, że planowo cała reforma psychiatrii – zarówno dla dorosłych, jak i dla dzieci oraz młodzieży – powinna się zakończyć do 2027 r. Co oczywiście nie znaczy, że będziemy tak długo ciągnąć pilotaż. Czas go zakończyć i od 2023 r. zacząć zmiany systemowe, związane przede wszystkim z tym, że stworzymy ustawowe gwarancje dla nowego podejścia do zdrowia psychicznego. Wiem, że w Ministerstwie Zdrowia toczą się prace nad nowelą ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, która wprowadza ramy prawne dla nowego, trzystopniowego systemu.
Trzystopniowy system, oparty na ośrodkach o poszczególnych stopniach referencyjności, będzie w psychiatrii dzieci i mło dzieży. Jak miałby on wyglądać w opiece dla dorosłych?
CZP byłyby w nim stopniem podstawowym, powiedzmy ratunkowym, gdzie pacjenci zgłaszają się w pierwszej kolejności. Nie wszyscy jednak mogą być tam leczeni. Kolejnym stopniem byłyby programy specjalistyczne finansowane inaczej niż CZP (gdzie mamy ryczałt za populację) – dostawałyby pieniądze za stworzenie określonego programu adresowanego do poszczególnej grupy chorych. W ramach takich programów można leczyć np. osoby poszkodowane przez COVID-19, ale będą się w nich mieściły również inne problemy, które nie mogą być leczone w CZP, np. zaburzenia odżywiania, osobowości, adaptacyjne, posttraumatyczne. To powinna być opieka specjalistyczna, w wyspecjalizowanych ośrodkach, dla konkretnych schorzeń i zaburzeń.
Trzecim poziomem, dla najtrudniejszych przypadków, charakteryzujących się m.in. lekoopornością, byłyby szpitale o najwyższym stopniu referencyjności, kliniki uniwersyteckie, Instytut Psychiatrii i Neurologii.
Stworzenie podstaw prawnych dla takiego systemu jest niezbędne, byśmy po pilotażu nie cofnęli się do tego, co mamy obecnie.
Wspominał pan o lekach o przedłużonym działaniu. Jak w tej chwili wygląda u nas kwestia dostępności do nowoczesnych terapii w leczeniu psychiatrycznym? Tu też mamy zaległości?
Muszę przyznać, że pod tym względem współpraca z resortem zdrowia dobrze się układa. Na liście refundacyjnej jest znakomita większość nowoczesnych preparatów. Jest zrozumienie, że jeśli podajemy leki, które pozwalają na normalne funkcjonowanie i utrzymują ludzi na rynku pracy, to jest korzyść dla gospodarki. Pozostaje kilka preparatów, na które czekamy, m.in. lek stosowany w leczeniu schizofrenii, zwłaszcza w stosunku do osób, które są na obrzeżach systemu opieki, klinicznie, objawowo są tzw. cichymi pacjentami. Te leki aktywizują, zmniejszają poziom lęku. Ich wpisanie na listę byłoby wspomożeniem tej najuboższej grupy chorych.