Dotychczas obowiązywała definicja, obejmująca tylko preparaty podawane drogą pozajelitową. Sprawa dotyczy PZU Życie SA. Do UOKiK wpłynęła skarga klienta, któremu ubezpieczyciel odmówił zwrotu kosztów terapii przewlekłej białaczki limfocytowej, chociaż wykupił on polisę na wypadek specjalistycznego leczenia. Zawarta w ogólnych warunkach ubezpieczeń (OWU) definicja chemioterapii obejmowała jednak tylko leczenie za pomocą leków przeciwnowotworowych podawanych drogą pozajelitową, a pacjent przyjmował je doustnie.
Prezes UOKiK wystąpił do spółki o zmianę praktyk. W efekcie PZU Życie zmieni definicję na korzystniejszą dla konsumentów, a także umożliwi dochodzenie roszczeń osobom, wobec których po 1 stycznia 2017 r. wydał decyzję odmowną.
– Definicje medyczne zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczeń muszą być przejrzyste i jednoznaczne. Nie mogą zawężać pojęć chorób ani terapii. Trzeba bowiem pamiętać, że o sposobie leczenia za każdym razem decyduje lekarz. Jeśli uzna on, że w danym przypadku najlepsze rezultaty przyniosą leki podawane doustnie, to taka decyzja nie może być powodem odmowy wypłaty świadczenia – podkreśla Tomasz Chróstny, prezes UOKiK.
Zgodnie z dotychczasową definicją zawartą w OWU PZU Życie SA odmawiało wypłaty świadczeń nie tylko wtedy, gdy leki były podawane doustnie, ale również gdy działały tylko na jeden organ czy komórki nowotworowe, a nie systemowo – na cały organizm. Po negocjacjach prezesa UOKiK ze spółką i konsultacji z rzecznikiem praw pacjenta ubezpieczyciel przyjął nową definicję, w której nie ma już ani warunku działania na cały organizm, ani ograniczeń w sposobie podawania leków (są jednak pewne wyłączenia).
Osoby, którym po 1 stycznia 2017 r. PZU Życie odmówiło wypłaty świadczenia na podstawie starej definicji chemioterapii, powinny zostać powiadomione o możliwości jego uzyskania. Od tego czasu będą miały 30 dni na ponowne złożenie wniosku o wypłatę. ©℗