Żaden nasz wniosek do resortu zdrowia nie dotyczy ograniczania listy zabiegów i procedur finansowanych przez fundusz. Stawiamy na racjonalizację zasad ich udzielania - mówi Agnieszka Pachciarz, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zjeść ciastko i mieć ciastko. Wie pani prezes, jak to zrobić?

Trudniejsza sztuka mieć ciastko i podzielić je tak, aby wystarczyło dla wszystkich.

Ale chyba będzie musiała pani nauczyć się tej sztuki, zwłaszcza jeżeli już rozpoczęły się prace nad ograniczeniem koszyka gwarantowanych świadczeń zdrowotnych.

NFZ ma pewne propozycje co do jego zmian. Należy stwierdzić, że obecne wykazy procedur, zabiegów, porad czy badań finansowanych przez fundusz zawierają elementy często już przestarzałe. Jednak NFZ nie składał propozycji ograniczenia koszyka świadczeń gwarantowanych.

Teraz też będzie tylko kosmetyka?

Z punktu widzenia płatnika wskazana jest racjonalizacja części zapisów koszykowych. Wnioski w tym zakresie składamy do resortu zdrowia. Prowadziliśmy rozmowy na temat opieki długoterminowej, świadczeń, które są na styku opieki środowiskowej, domowej i hospicyjnej. W ich przypadku nasza ocena sposobu finansowania jest dosyć krytyczna, jeżeli wziąć pod uwagę to, co jest oferowane pacjentowi, i dlatego warto zmieniać koszyk.

Czyli co?

Złożyliśmy wniosek, żeby świadczenia dla pacjentów wentylowanych mechanicznie, leżących w domu, były kontraktowane odrębnie. Obecnie sposób finansowania udzielanych im świadczeń niczym się nie różni od finansowania świadczeń dla osób znajdujących się w zdecydowanie lepszym stanie, mających na przykład pewnego rodzaju powikłania astmatyczne. Wydaje się to mało uzasadnione.

Czyli jednym podwyższyć, a drugim obniżyć?

Mówimy o świadczeniach, których zapłata powinna odpowiadać nakładowi pracy, czyli chodziłoby po prostu o racjonalizację. Obecny sposób finansowania tych świadczeń sprawia, że świadczeniodawcy chętniej obejmują opieką pacjentów, którzy wymagają mniejszej pomocy. Dlatego chcemy to zmienić.

Czyli będą państwo wyłuskiwać pojedyncze świadczenia?

Nie. Nasze propozycje dotyczą modyfikacji warunków udzielania tych świadczeń, które są w koszykach.

I nic więcej? Minister Sławomir Neumann mówi wyraźnie o ograniczeniu świadczeń finansowanych przez NFZ. Nie ma mowy o racjonalizacji.

Wnioski płatnika nie dotyczą umniejszenia koszyka o ani jedno świadczenie. A innych rozmów na ten temat między NFZ a resortem nie było.

Czyli NFZ nie proponuje żadnych ograniczeń w tym zakresie?

Nie. Wnioski już przedstawiliśmy i one przewidują jedynie racjonalizację warunków udzielania świadczeń.

A pani prezes popiera to, co mówi minister Neumann o ograniczeniu wykazu świadczeń finansowanych przez fundusz?

To nie jest rola płatnika. Możemy jednak, i robimy to, proponować racjonalizację tego, co już w nim jest. Jest to niezbędne chociażby ze względu na rozwój medycyny.

Ale rozumiem, że jeżeli resort zdecyduje o wyrzuceniu pewnych świadczeń, NFZ będzie musiał to przyjąć i zrealizować?

Zgodnie z zapisami w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej. Ale na razie jesteśmy na etapie rozmów o procedurach koszykowych. Mam nadzieję, że nasze wnioski zostaną uwzględnione.

To zapytam inaczej. Jakie świadczenia na pewno muszą być w koszyku? Ratujące życie?

To są te świadczenia, które mają na celu nie tylko ratowanie zdrowia, ale również jego utrzymanie. Ale żaden wniosek NFZ, jeszcze raz podkreślam, nie dotyczy ograniczania listy zabiegów i procedur.

To co NFZ proponuje zmieniać? Proszę o jakieś przykłady.

Na przykład w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej chcielibyśmy zliberalizować część wymogów dotyczących kwalifikacji lekarskich przy jednoczesnym wzmocnieniu wymogów sprzętowych dla gabinetów zabiegowych. Chcielibyśmy tak podzielić kontrakt z poradniami, żeby jego część dotyczyła tylko świadczeń zabiegowych. Częściowo już to zrobiliśmy w ramach własnych kompetencji. Poza tym wskazaliśmy 21 grup procedur, które obecnie są wykonywane w warunkach szpitalnych, a równie dobrze mogłyby być, i powinny, udzielane w poradniach. Chodzi o drobne zabiegi, które szpitale realizują w ramach pobytu krótszego niż jedna doba i przy znieczuleniu miejscowym.

Ale poprzednie zmiany w AOS nie skróciły kolejek ani do specjalistów, ani do szpitali.

Wprowadzone dwa lata temu rozliczanie świadczeń AOS według JGP nie przyniosło spodziewanych efektów. Rezultaty w porównaniu z przeznaczonymi nakładami, w tym rodzajem świadczeń – wzrost w 2011 r. o 13 proc., a w 2012 r. o 4 proc. – były zbyt mało widoczne. Jesienią ubiegłego roku dokonaliśmy więc pewnych zmian porządkujących realizację procedur ambulatoryjnych w powiązaniu ze szpitalnymi. Ponadto jasno informowaliśmy, że specjalistyka skupiona na poradach recepturowych to nie jest dobry trend. Przestrzegaliśmy też przed wykazywaniem fikcyjnych porad i tego konsekwencjami. Dzięki temu po I kw. bieżącego roku zauważyliśmy zatrzymanie tempa zwiększania się czasu oczekiwania na świadczenia. W niektórych zaś zakresach, np. urologii, laryngologii, zauważalnie wzrosła liczba zabiegów wykonywanych właśnie w warunkach ambulatoryjnych. To bardzo pozytywny trend.

A czemu ma służyć wprowadzenie skierowań np. do dermatologów czy okulistów? To państwa propozycja?

Tak, zaopiniowana pozytywnie przez konsultanta krajowego ds. medycyny rodzinnej. Na podstawie analiz uznaliśmy, że część porad specjalistów, np. z zakresu okulistyki, może być przeniesiona do gabinetów lekarzy POZ. Pacjenta z zapaleniem spojówek może spokojnie przyjąć lekarz rodzinny.

Podobno szykowane są również zmiany w ramach stomatologii?

Chcemy też zwiększyć opiekę nad dziećmi i osobami starszymi. Już teraz najmłodsi pacjenci mają do 18. roku życia dostęp do nowoczesnych usług w ramach bezpłatnych świadczeń, np. wypełnienia światłoutwardzalnego. Chcemy ten okres przedłużyć. To znaczy, jeżeli lekarz zacznie leczenie 17-latka, to mimo jego 18. urodzin będzie kontynuował terapię aż do jej zakończenia.

Kolejną zmianą, która wejdzie w życie od 2014 r., jest odejście od chemioterapii niestandardowej.

Takie zmiany wprowadza ustawa refundacyjna. Należy jednak pamiętać, że nakłady na tego rodzaju leczenie nadal pozostaną na podobnym poziomie. Ze zrozumiałych względów tak szczególny rodzaj leczenia, jakim jest chemioterapia, nie może być pozostawiony bez nadzoru merytorycznego. Już obecnie zdarza się, że konsultanci zmieniają decyzje lekarzy. NFZ też w niektórych przypadkach radzi się konsultantów. Chemioterapia musi mieć w pełni uzasadnione wskazania medyczne.

Ale niejednokrotnie jest ona jedyną terapią ratującą lub przedłużającą życie.

Wiem i dlatego odnotowujemy systematyczny wzrost wydatków na takie leczenie. Nie chodzi bowiem o to, aby ograniczać dostęp do niestandardowego leczenia, lecz aby nie było ono poza kontrolą nadzoru specjalistycznego.

Już teraz chemioterapia niestandardowa podlega ocenie merytorycznej. Czy ta kontrola się zwiększy?

Chcemy nawiązać współpracę z tymi osobami, które są merytorycznie przygotowane. Rozważymy też, tak jak to jest w przypadku kwalifikacji do programów lekowych, wprowadzenie zespołów koordynacyjnych, w skład których wchodziliby wybitni specjaliści.

To będzie kolejne sito, które będzie przedłużało całą procedurę.

Z drugiej strony można by mówić o zbyt pochopnych decyzjach. Mówimy jednak o terapii niestandardowej. O formie, w jakiej miałaby się odbywać kwalifikacja do leczenia, jeszcze dyskutujemy. Zespół koordynacyjny może jednak i powinien działać bardzo sprawnie.

Kolejną zmianą, która wchodzi w życie pod koniec roku, jest możliwość leczenia za granicą, zgodnie z dyrektywą unijną. Wydatki za leczenie ma oddać płatnik w takiej wysokości, w jakiej by zapłacił za daną procedurę w kraju.

Dyrektywa daje w tym względzie pewne możliwości. Nie zwalnia ona jednak funduszu z odpowiedzialności za powierzone mu składki. Jeśli więc ktoś będzie chciał poddać się operacji w innym kraju, będzie musiał zapytać NZF, jako płatnika, o zgodę. Z tego, co wiem, takie zasady wprowadza nie tylko Polska, ale także inne państwa. Na pewno też będą obowiązywać takie zasady jak w kraju, czyli aby iść do specjalisty, trzeba będzie mieć skierowanie.

Jeśli ktoś ma skierowanie, to może sobie wybrać specjalistę, gdzie chce?

Przypuszczam, że akurat do specjalistów pacjenci nie będą wyjeżdżać za granicę, to bowiem będzie jednak związane z dopłatami.

Ale być może ta dopłata będzie mniejsza niż zapłacenie za prywatną wizytę.

Na pewno część kosztownych procedur też będzie obwarowana zgodą z NFZ.

Co na tej liście się znajdzie?

Na pewno większość procedur szpitalnych. Ostateczną decyzję podejmie Ministerstwo Zdrowia.

Leczenie zaćmy?

Tak, na to trzeba będzie mieć zgodę funduszu.

Państwo się boją, że dyrektywa transgraniczna naruszy budżet na zdrowie, ale zdaje się, że już sytuacja nie jest najlepsza. Jak wygląda ściągalność składki?

Niestety nieco gorzej, niż zakładano. W styczniu ściągalność była na przewidywanym poziomie. Ale już w lutym, marcu i kwietniu było gorzej, niż wynikało z początkowych wskaźników Ministerstwa Finansów. Niższe są wskaźniki ze składki pracowniczej i z działalności gospodarczej. Mamy jednak rezerwę ogólną i fundusz zapasowy.

Czyli będzie zmiana planu finansowego NFZ?

Na pewno.

O ile niższy jest spływ składki?

Za I kw. było to około 200 mln zł mniej.