Z medycznego punktu widzenia objęcie badaniami prenatalnymi każdej ciężarnej jest bardzo dobrym pomysłem. Jednak bez sprecyzowania, o które procedury chodzi, i bez dialogu z ekspertami może skończyć się na wielkim rozczarowaniu.
Po wyroku Trybunału Konstytucyjnego w sprawie aborcji premier Mateusz Morawiecki zapowiedział, że będzie postulował możliwość skorzystania przez wszystkie ciężarne z badań prenatalnych w ramach NFZ. – Jest bardzo ważne, by na jak najwcześniejszym etapie rozpoznać rozwój dziecka, bo dzisiaj można przeprowadzać (...) także w łonie matki różnego rodzaju terapie, które mogą wesprzeć matkę i dziecko – argumentował.
Za tą deklaracją nie poszły na razie konkretne zapowiedzi, a eksperci wskazują, że w pierwszej kolejności należałoby doprecyzować, co rząd rozumie pod pojęciem badań prenatalnych. – W opinii publicznej dalej pokutuje przekonanie, że związane są one tylko z badaniami genetycznymi i nakłuwaniem brzucha podczas amniopunkcji. Nie jest to prawda, bowiem badania prenatalne to bardzo szerokie spektrum diagnostyki, których jedynie część związana jest z ingerencją w pęcherz owodniowy lub kosmówkę – wskazuje dr Artur Drobniak z Naczelnej Rady Lekarskiej. W związku z tym zwróciliśmy się do Kancelarii Prezesa Rady Ministrów z prośbą o więcej szczegółów, m.in. informację o tym, które procedury miałyby być finansowane z publicznych pieniędzy. Dotychczas jednak nie uzyskaliśmy odpowiedzi.
Obecnie refundowane badania prenatalne przysługują kobietom z określonych grup ryzyka – wskazaniami są m.in. wiek powyżej 35 lat, stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka dotkniętego chorobą lub nieprawidłowy wynik badania USG bądź badań biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko aberracji chromosomowej lub wady płodu.
Jak wynika z ostatniego dostępnego sprawozdania z wykonania ustawy z 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, w 2018 r. wykonano ponad 106 tys. badań prenatalnych na kwoty ponad 70 mln zł w 121 placówkach. W przeszło 55 tys. przypadków przebadano kobiety poniżej 35. roku życia (więcej informacji w infografice).
Nieinwazyjne minimum
Sama zapowiedź premiera jest z zasady oceniana pozytywnie. Lekarze wskazują, że z medycznego punktu widzenia należy dążyć do upowszechnienia badań prenatalnych. Jednak argumentują, że chodzi tutaj szczególnie o badanie przesiewowe, nieinwazyjne, w postaci niezbędnego minimum, czyli USG prenatalnego I trymestru wraz z testem PAPP-A. – Dobrze przeprowadzone badanie przesiewowe może doprowadzić do wykrycia nie tylko np. zespołu Downa, lecz także różnego rodzaju wad organów wewnętrznych czy ryzyka rozwoju powikłań ciąży takich jak hipotrofia płodu lub stan przedrzucawkowy – wskazuje dr Drobniak. I podkreśla, że ma to ogromne znaczenie ze względu na dalsze postępowanie z ciężarną. – Badania prenatalne są ważne nie tylko dlatego, że stanowią podstawę do podjęcia świadomej decyzji o ewentualnym wcześniejszym zakończeniu ciąży. Pozwalają też przygotować się na przyjście na świat dziecka, które może potrzebować warunków szpitala o określonym stopniu referencyjności lub podjęcia natychmiastowych działań leczniczych – dodaje Karolina Ferenc z Federacji na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny.
Środowisko medyczne przekonuje, że nie ma potrzeby przeprowadzania inwazyjnych badań prenatalnych u wszystkich ciężarnych. Dopiero nieprawidłowe wyniki badań przesiewowych są sygnałem do skierowania na bardziej zaawansowane testy. Wynika to z małego, lecz ciągle istniejącego ryzyka poronienia – ok. 0,1–0,3 proc., jeśli są przeprowadzone przez dobrego specjalistę.
Z doświadczenia lekarzy wynika, że większość Polek i tak przeprowadza badania prenatalne. Nawet jeśli nie są w grupie ryzyka, wolą wiedzieć, czy ich dziecko jest zdrowe. Jednak w przeważającej większości przypadków same za nie płacą. – Niestety często zdarza się tak, że nawet jeśli zgodnie z aktualnymi przepisami świadczenia przysługują im w ramach NFZ, to ze względu na małą liczbę placówek świadczących takie usługi publicznie oraz konkretny wiek ciąży, w którym badanie musi być przeprowadzone, i tak zmuszone są korzystać z oferty komercyjnej – podkreśla dr Drobniak. Stąd zwiększenie liczby miejsc z odpowiednio przeszkoloną kadrą i nowoczesnym sprzętem to konieczność.
Z której strony ugryźć problem?
Co zatem należałoby zrobić, by deklaracje premiera zostały zrealizowane? Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii doradzającej placówkom medycznym, wskazuje, że wbrew pozorom nie musi być to bardzo skomplikowane. – Już teraz dysponujemy świetnymi specjalistami i nowoczesnym sprzętem, ale prywatnie. Niemniej badania medyczne są finansowane pacjentom, nie placówkom medycznym. Jeśli potraktujemy ciężarną jako beneficjenta, to w teorii pieniądze mogłyby „pójść za pacjentem” – podkreśla. W uproszczeniu oznacza to, że pacjentka mogłaby wybrać dowolną placówkę, w której chciałaby wykonać badanie, zaś następnie NFZ pokrywałby jego koszty.
– Na tym etapie konieczny jest rzetelny dialog z ekspertami klinicznymi, którzy powiedzą, jakie metody są najlepsze na rynku. Bo z badaniami prenatalnymi trzeba iść do przodu, a nie robić cokolwiek – przekonuje ekspert. Tym bardziej że włączenie najnowocześniejszych metod mogłoby rozwiązać problem zbyt małej liczby lekarzy specjalistów. – Badania prenatalne to już nie tylko lekarz z głowicą USG. Na przykładzie amniopunkcji: jest to rodzaj inwazyjnego badania, ale istnieją już testy, w których podobne informacje można wychwycić, badając krew pacjentki. To zaś domena profesjonalnych firm diagnostycznych i diagnostów – podkreśla Rafał Janiszewski.
Co z klauzulą?
Inną barierą mogą być poglądy lekarzy. Zdarzają się bowiem odmowy skierowania na badanie prenatalne ze względu na klauzulę sumienia. Kilkanaście lat temu głośnym echem odbił się przypadek państwa Wojnarowskich, którym nie udało się przeprowadzić badań, choć mieli już dziecko obciążone wadą genetyczną. Po długiej sądowej batalii wywalczyli odszkodowanie i comiesięczną rentę dla dziecka. Zostało to uznane za precedens i pierwsze w Polsce odszkodowanie za „złe urodzenie”. Z kolei przypadek R.R. znalazł finał w Strasburgu. Kobiecie, która urodziła dziecko z syndromem Turnera, odszkodowanie przyznały polskie sądy, a europejski trybunał zasądził zadośćuczynienie.
Niemniej większość ekspertów wskazuje, że są to przypadki marginalne. Co więcej – z punktu widzenia prawnego – nieuzasadnione. Potwierdza to też raport NIK (co prawda sprzed kilku lat), wskazując, że główną barierą w dostępie do badań są wąskie kryteria.
– Należy mieć na uwadze, że podstawowym celem badań prenatalnych nie jest kwalifikacja do usunięcia ciąży. Wręcz przeciwnie – przede wszystkim realizują one prawo pacjentów do informacji o stanie zdrowia dziecka – podkreśla Jolanta Budzowska, radca prawny w kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Wskazuje, że stanowisko to znajduje oparcie również w orzecznictwie Sądu Najwyższego, zgodnie z którym badania służą poznaniu informacji o stanie zdrowia płodu i w dalszej dopiero kolejności rozważeniu, czy są dostępne metody leczenia ewentualnych wad – zarówno w łonie matki, jak i tuż po urodzeniu. – Jedyną sytuacją, w której mogłoby to być uzasadnione, jest scenariusz, w którym matka powie wprost, że w razie uzyskania informacji o wadzie jest zdeterminowana i zdecydowana na usunięcie ciąży – podkreśla ekspertka. – Niemniej jest to wyjątek, a nie reguła – dodaje.
Warto wskazać, że w obu wspomnianych wcześniej przypadkach tak właśnie było – badania miały potwierdzić wskazania do terminacji ciąży.