- Zamieniamy łóżka chirurgiczne czy internistyczne na covidowe. Po to, by ludzie nie umierali na ulicach - mówi Jerzy Friediger, dyrektor Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Żeromskiego SPZOZ w Krakowie
DGP
Czy problemem w walce z pandemią jest za małe zaangażowanie personelu medycznego i „brak woli części środowiska”, jak to widzi np. Jacek Sasin?
Pełnienie najwyższych funkcji w państwie nie zwalnia z myślenia i odpowiedzialności za słowa.
Co pan przez to rozumie?
Dokładnie to, co powiedziałem: stawiając takie diagnozy, trzeba mieć minimalne oparcie w faktach. W tym celu zapraszam na SOR naszego szpitala. Pan wicepremier może tu zdobyć cenne obserwacje, które powinny skłonić go do refleksji. Zresztą analogicznie jest w każdej innej placówce, do której trafiają dziś pacjenci z COVID-19.
Wicepremier zdiagnozował też przyczyny niewłaściwej postawy części personelu. Strach. A strach, choć naturalny, jego zdaniem w środowisku lekarskim występować nie powinien.
To, że lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni z uporem powtarzają, iż potrzebują odpowiednich warunków do pracy, w tym zabezpieczenia, nie jest przejawem strachu, tylko odpowiedzialności. Nie spotkałem się ani razu w ciągu ostatnich miesięcy z postawą, że ktoś odmówił wykonywania obowiązków z obawy przed zakażeniem.
Pan się boi?
Oczywiście, że tak. Nikt nie chce chorować. Nikt nie chce być wyłączony z aktywności zawodowej. Ale jestem w szpitalu, nie zamierzam uciekać.
Najwyraźniej są też tacy, którzy się nie boją. Mówią, że pandemia jest wyolbrzymiona, że więcej osób umiera na grypę, a za rzekomą walką z koronawirusem postępuje zamach na nasze swobody obywatelskie…
Zawsze znajdą się ludzie o skrajnych poglądach. Nagłaśnianie koronasceptycznych postaw nie ma sensu i jest niebezpieczne. Dlatego proszę zwolnić mnie z komentowania tego, co mówią głupcy.
Na początku pandemii największym problemem dla personelu medycznego był brak środków ochrony osobistej, płynów do dezynfekcji. Dziś politycy mówią, że te środki są.
Dziś? Owszem, mogę powiedzieć, że jesteśmy zabezpieczeni na ok. dwa tygodnie i przy obecnej sytuacji epidemicznej. Ale żeby pracować bezpiecznie, móc cokolwiek zaplanować, powinienem mieć gwarancję na dwa, trzy miesiące. Jednak teraz innym palącym problemem stały się finanse. Doszliśmy do granicy absurdu. Muszę się upominać w NFZ o pieniądze dla szpitala, których nie mam, a które powinienem wypłacić pracownikom np. w ramach dodatków zakaźnych za pracę z pacjentami zakażonymi. Główny ciężar walki z COVID-19 ponoszą szpitale, które nie dostały w związku z tym tych dodatkowych gór pieniędzy, ale właściwie niemal żadnych pieniędzy, o których się głośno mówi. Nie mogę być niesprawiedliwy – otrzymaliśmy naprawdę duże kwoty od prezydenta Krakowa, wojewody, marszałka z przeznaczeniem na sprzęt i środki ochrony osobistej. Natomiast na działalność bieżącą z NFZ każda kwota, którą dostaliśmy jako tzw. ryczałt covidowy, została nam przez NFZ odliczona z ryczałtu podstawowego. Bilans musi wyjść na zero – co dostaliśmy, trzeba zabrać. Dlatego od kilku miesięcy systematycznie zadłużam szpital, nie płacąc na bieżąco zobowiązań. Do dziś nie wiem, jak ostatecznie będzie wyglądało rozliczenie z NFZ, skoro nie możemy świadczyć tych wszystkich usług, które mieliśmy zakontraktowane. Powinienem mieć też dodatkowe środki na godziny nadliczbowe, których przybywa. Ludzie chorują, idą na kwarantannę. Zrezygnowaliśmy już nawet z codziennego podliczania, ile osób jest wyłączonych z pracy. Inni po prostu wiedzą, że muszą te dziury załatać. Żeby te problemy się zmniejszyły, szpitale włączone do walki z COVID-19 powinny mieć finansowanie wyższe o 20 proc. co najmniej. Łatwiej byłoby też o ludzi. Lekarz na kontrakcie zarabia 8–9 tys. zł. To ładnie wygląda na papierze. W praktyce, po odliczeniu składek i podatku, na rękę zostaje niewiele więcej niż połowa. Specjalista poza szpitalem bez trudu zarobi dwa razy tyle. I to bez nieustannego narażania własnego zdrowia.
Zawsze można powiedzieć, że lekarz pracuje dla idei…
Proszę tak nie żartować. W ramach tych dodatków zakaźnych, o których mówiłem, musieliśmy wprowadzić wewnętrzne kryteria. Jak ktoś był przy pacjencie covidowym krócej niż trzy dni, to się nie należy, jak powyżej – owszem. Co do wyceny pacjentów covidowych to słyszałem opinie, że ponoć opłaca się szpitalom mieć ich na stanie, bo każdy pacjent ma swoją wycenę. Rozczaruję więc: nie w sytuacji, gdy zakażonych i chorujących z powikłaniami przybywa. Dziś stosujemy różne wybiegi, by nie generować zbyt dużych strat. Dyplomatycznie to ujmę: ryzykujemy kontrolą z NFZ, że każe nam pieniądze zwracać.
W mediach pojawiają się coraz bardziej dramatyczne reportaże pokazujące to, co dzieje się na SOR-ach. Dobrze oddają rzeczywistość?
Tego się nie da wiernie opisać. Ani obrazem, ani słowem. Lekarze, którzy nie mają gdzie położyć dodatniego pacjenta. Ratownicy czekający godzinami w karetkach na decyzję, która nigdy nie jest łatwa. Zmęczenie, gniew, zniechęcenie, strach. Ludzie w takich warunkach są w stanie funkcjonować dzień, dwa, ale nie ciągle.
W ramach jesiennej strategii Ministerstwo Zdrowia i wojewodowie wydali ponad 600 decyzji wskazujących poszczególne oddziały i szpitale do zabezpieczenia miejsc dla pacjentów z COVID-19. Chce pan powiedzieć, że tych łóżek nie ma?
Chcę powiedzieć, że obracamy wciąż tymi samymi łóżkami. Zamieniamy chirurgiczne czy internistyczne na covidowe. Po to, by ludzie nie umierali na ulicach. Ale to strategia krótkoterminowa, doraźna, której efektem będzie pogorszenie się stanu zdrowia innych chorych, którzy nie mogą dostać się do szpitala.
Od początku pandemii w Szpitalu im. Żeromskiego działają dwa oddziały covidowe – dla dzieci i dla dorosłych. Ponad tydzień temu uruchomiono kolejny. Czy to ze względu na alarmujące sygnały ze strony dyrektora Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, że placówka jest na skraju wydolności?
Nie chciałbym mówić o innych szpitalach. Tamten dostał rolę placówki koordynującej, choć osobiście uważam, że to nie szpital powinien pełnić taką funkcję. Do tego ma przyjmować tych zakażonych, którzy wymagają szerszego postępowania, np. chirurgicznego. My mamy 70 łóżek covidowych, ale na pozostałych oddziałach też zajmujemy się pacjentami z koronawirusem. I szczerze mówiąc, nie widzę w niedalekiej przyszłości możliwości, by dało się ich skutecznie izolować od reszty chorych. Ci ludzie mogą mieć powikłania wymagające szybkiej reakcji. Do tego są inni chorzy w stanach nagłych, choćby wieńcowi, o których nie wiemy w momencie przyjęcia, czy nie są dodatni. Nimi też trzeba się zaopiekować, a budynek nie jest z gumy. I nawet jeśli znajdzie się miejsce, to pojawia się kolejny problem – kto ma się takim człowiekiem zająć, bo pracownicy też mają granice wydolności.
Wiceminister zdrowia Waldemar Kraska mówił kilka dni temu, że „wąskim gardłem jest personel medyczny, ale to są wieloletnie zaniedbania”.
I tu miał rację. Brak kadr medycznych i lekkomyślne podejście do ich kształcenia trwa od lat powielane przez kolejne ekipy rządzących. Pewne rezerwy kadrowe są, tylko trzeba je dostrzec. Kiedyś powszechny był system specjalizacji dwustopniowej. Po dwóch, trzech latach lekarz uzyskiwał specjalizację I stopnia i prawo do samodzielnej pracy. Teraz mamy rezydentów, których proces szkolenia ciągnie się sześć lat i więcej.
To pewnie pozytywnie ocenia pan propozycję, by osoby odbywające specjalizację anestezjologiczną po czwartym roku, mając jednocześnie co najmniej półroczne doświadczenie w pracy z pacjentami w stanie ciężkim, mogły samodzielnie sprawować opiekę anestezjologiczną? Resort zdrowia szacuje, że może tu chodzić nawet o 500–600 dodatkowych medyków.
Młodsi koledzy nie są tym zachwyceni, choćby ze względów formalnych. Dziś niemal do każdego tygodnia specjalizacji przypisany jest określony zakres czynności. Jest ryzyko, że gdy ludzie zostaną przekierowani do nowych zajęć, nie skończą specjalizacji w terminie lub w ogóle ich status prawny zawiśnie w próżni. Ale mówienie, że dostarczenie wsparcia anestezjologicznego załatwi sprawę, jest kolejnym nieporozumieniem. Potrzeby kadrowe szpitali są dużo większe.
Kogo brakuje?
Internistów, lekarzy chorób wewnętrznych. Jestem pewien, że młodzi anestezjolodzy z powodzeniem są w stanie wykonywać nowe zadania, ich praca przy łóżkach respiratorowych i przy innych pacjentach wymagających wspomagania oddychania byłaby nieoceniona. Ale na tym się świat nie kończy. COVID-19 daje wiele różnych powikłań. Tymczasem interniści są w większości zagospodarowani przez praktyki lekarzy rodzinnych. A bez rozwiniętej interny w szpitalu nie ma leczenia.
W pana szpitalu jest ten problem?
Na szczęście jeszcze nie, choć balansuję na granicy. Natomiast gdybyśmy rzeczywiście mówili o zwiększeniu liczby łóżek szpitalnych, a nie ich kreatywnej księgowości, to wówczas w skali kraju te braki kadrowe wyjdą błyskawicznie. Weźmy sytuację tylko w Krakowie. Przy ul. Śniadeckich stoi pusty gmach, z którego wyprowadził się wspomniany Szpital Uniwersytecki. Są tam pomieszczenia z łóżkami, sprzętem, tylko nie ma ludzi. To nie wyłącznie moje zdanie, ale i innych dyrektorów, również, jak mniemam, samego wojewody, że jest to potencjał do wykorzystania. Decyzje w tej sprawie powinny jednak zapadać dużo wyżej. Tymczasem, jeśli realnie nie zwiększymy liczby łóżek, nie poradzimy sobie z pandemią i ochroną zdrowia. Nie damy sobie rady z napływem pacjentów. W moim szpitalu nie mam dziś ani jednego miejsca na oddziale chorób wewnętrznych, co jest bezpośrednio efektem reorganizacji pod kątem koronawirusa. Mamy narastające trudności na oddziale chirurgicznym, bo ze względu na reżim sanitarny musieliśmy zmniejszyć liczbę miejsc. W identycznym punkcie krytycznym są inne szpitale. Moja kadra pozwala mi na zabezpieczenie tu i teraz, ale nie mogę już np. zaplanować dyżurów na oddziale ratunkowym. Szef tego oddziału powtarza, że „wykrzaczyli” mu się ludzie. Bo kwarantanna, bo zakażenia. A praca na oddziale ratunkowym jest niezwykle odpowiedzialna i niebezpieczna fizycznie ze względu na narastającą ludzką agresję. I obciążająca, bo w takich warunkach coraz łatwiej o pomyłkę. Zresztą innych dyżurów też nie mogą zaplanować.
Minister zdrowia mówi, że nie liczba nowych zachorowań jest najważniejszym wskaźnikiem, ale liczba zajętych łóżek i respiratorów. Gdyby na to patrzeć, na jakim etapie jesteśmy?
To powtórzę: wolnych łóżek nie mamy. Co do respiratorów, to znów, mam ich dość na tu i teraz. Ale patrząc perspektywicznie na rozwój sytuacji, w ciągu kilku dni może mi zabraknąć sprzętu ratującego życie.
To czarny scenariusz, a pan jest pesymistą?
Wręcz przeciwnie. Gdybym nie był optymistą i nie wierzył, że damy radę, dawno bym zrezygnował. Walczymy i uczymy się radzić sobie w tych warunkach. Od wojewody i organu prowadzącego, którym dla Szpitala im. Żeromskiego jest miasto, dostałem propozycję, by złożyć zapotrzebowanie na respiratory. Właśnie jestem w trakcie przygotowywania dokumentu. Obawiam się, żebym nie dostał sprzętu zużytego, starego.
Czyli jednak pesymista…
Nie, po prostu nie mam czasu ani środków na naprawę, na kompletowanie z kilku zdezelowanych aparatów jednego działającego. To się działo i uchodziło w dawnych, normalniejszych czasach. Ja muszę mieć zabezpieczenie. Do obecnych 47 respiratorów potrzebuję jeszcze ok. 30 (biorąc pod uwagę rosnącą liczbę chorych). Bo proszę nie zapominać, że życie toczy się dalej. Niezmiennie przyjeżdżają pacjenci z wypadków, których trzeba również podpiąć pod aparaturę podtrzymującą życie.
Lekarz z warszawskiego szpitala napisał w mediach społecznościowych: „W całym kraju nie ma już dawno miejsc dla chorych z COVID-19... Każdy, kto pracuje w szpitalu, ma chorego z COVID i próbuje go przenieść do szpitala zakaźnego, wie o tym doskonale. Podawane statystyki są fikcją. (…) Dostałem decyzję ministra zdrowia, że mam uruchomić 38 miejsc covidowych w swoim szpitalu. Gdzie ewakuować chorych, którzy w tej chwili zajmują te miejsca?”.
Nie znam sytuacji w tamtym szpitalu, ale tylko potwierdza ona to, co wie dziś każdy dyrektor szpitala: nie stworzyliśmy miejsc covidowych, tylko zabraliśmy je innym chorym. Zabraliśmy – to dobre słowo, bo naszą codziennością stały się ludzkie dramaty. Nie dalej jak kilka dni temu na dyżurze trafił się pacjent wymagający pilnego leczenia operacyjnego (a w naszym szpitalu był na kwarantannie niemal cały zespół instrumentariuszek), w stanie zagrażającym zdrowiu, ale zainfekowany COVID-19…
I co zrobił lekarz dyżurny?
Wybrał telefon do przyjaciela, jak w „Milionerach”. Z tym że nie do jednego, a dwóch, trzech. W dziesiątym szpitalu znalazło się miejsce. Dziś szczególnie ważne jest posiadanie takich przyjaciół.
Tak jest za każdym razem?
Nie, ale niestety często. Zresztą, proszę, jak na zamówienie, przed szpitalem stoi karetka z dodatnim pacjentem. W środku leży człowiek, a my w tym momencie nie mamy miejsca, by go przyjąć i zbadać. Cały SOR jest obłożony.
Co dalej?
Jak zwykle: lekarze i ratownicy staną na głowie. Jak nie znajdą miejsca u nas, karetka ruszy dalej, szukając szczęścia. To nie jest wyjątkowa sytuacja. Jutro, za dwa, trzy dni albo za dwie, trzy godziny pewnie się powtórzy.
Pytam szerzej o to, co dalej?
Nie jestem epidemiologiem, nie umiem stworzyć matematycznego wzoru przebiegu pandemii, a z fusów wróżyć nie zamierzam. Wiem tylko, że szpital musi być przygotowany nie na najbliższe dni, ale miesiące.
Myśli pan, że pacjenci i ich rodziny wytrzymają to napięcie?
Zależy, o których mowa. Ci, którzy mierzą się z koronawirusem i mają swoje doświadczenia, rozumieją powagę sytuacji. Co do reszty, kilka dni temu miałem scysję z pewnym mężczyzną, niecovidowym. Obiecał, że złoży na mnie skargę do NFZ i rzecznika praw pacjenta. Zjawił się na SOR bez maski. Zastrzegliśmy twardo, że nie zostanie „zaopatrzony”, jeśli nie zasłoni nosa i ust. Zaczął krzyczeć, że to łamanie jego praw. Próbowaliśmy tłumaczyć, że skoro ma siłę się awanturować o taką rzecz, to najwyraźniej nie potrzebuje pilnie pomocy. Zarzucał, że łamiemy konstytucję, a szpital nie stoi ponad prawem. Odparłem, że póki ja odpowiadam tu za zdrowie i życie ludzi, maseczki są obowiązkowe. Koniec dyskusji. Ale bardziej się boję, czy pracownicy szpitala wytrzymają to napięcie. To najbardziej doświadczona, najlepiej wykształcona, obciążona największą odpowiedzialnością, lecząca najciężej chorych i najgorzej wynagradzana w kraju kadra.