Kilka dni temu dotarła do nas wiadomość, że lekarze w Hiszpanii będą zmuszeni do wyboru, kogo kierować na oddziały intensywnej terapii, a kogo nie. Kryteria to m.in. szansa na przeżycie pacjenta, oczekiwana długość życia oraz „wartość społeczna” osoby.
Magazyn DGP 27 marca 2020 / Dziennik Gazeta Prawna
Reklama
Tymczasem z USA dochodzą głosy, że dziekani szkół medycznych konsultują się między sobą w kwestii zasięgnięcia porad prawnych na wypadek, gdyby doszło do odłączania niektórych pacjentów od respiratorów, by dać większą szansę na przeżycie innym. Chcą uzyskać zapewnienie od profesjonalistów, że nie zostaliby posądzeni o morderstwo.

Reklama
Jest to oczywiście rezultat przeciążenia systemów zdrowotnych w obliczu pandemii COVID-19. O podobnych sytuacjach donosili już wcześniej włoscy lekarze: „Jest dziś zwyczajnie zbyt wielu pacjentów, żeby każdy z nich otrzymał adekwatną pomoc. Lekarze i pielęgniarki nie są w stanie zaopiekować się wszystkimi (…). Ci, którzy są zbyt starzy, by mieć dużą szanse na wyzdrowienie, albo ci, którzy w przypadku ozdrowienia mieliby zbyt niski współczynnik «lat do przeżycia», będą zostawieni na śmierć” – pisał niedawno magazyn „The Atlantic”.
Problem ten dotknie oczywiście nie tylko chorych na koronawirusa – pandemia odbierze miejsca szpitalne także pacjentom z innymi schorzeniami. Nie wspominając już o konieczności zamknięcia wielu oddziałów z powodu kwarantanny.
Doniesienia z Hiszpanii wywołały szczególne poruszenie, bo wyzwania w obliczu pandemii ujęto tam w oficjalne wytyczne stanowiące rekomendacje grupy roboczej bioetyki Hiszpańskiego Stowarzyszenia Medycyny Ratunkowej i Hiszpańskiego Stowarzyszenia Medycyny Internistycznej. To dlatego nasze media społecznościowe i portale obiegły głosy oburzenia, że oto wkraczamy w dystopijną przyszłość rodem z cyberpunka. W (zdjętym już) artykule portal Polonia Christiana ogłaszał, że to „bezprzykładne barbarzyństwo i odrzucenie samych podstaw cywilizacji chrześcijańskiej”. I o ile doskonale rozumiem szok i wzburzenie, o tyle warto jednak wyjaśnić, że tego rodzaju sytuacje w opiece zdrowotnej nie tylko mają miejsce od dawna, lecz bywają codziennością.

Racjonowanie jako moralna konieczność

Racjonowanie powszechnie uważa się za brzydkie słowo. Wszak jest to: odmawianie, obniżanie jakości, kolejkowanie, zniechęcanie, odsyłanie z kwitkiem, obciążanie rachunku itd. Ale racjonowanie ograniczonych zasobów jest kluczowym elementem efektywnego kosztowo i – co istotne – etycznego zarządzania w opiece zdrowotnej. Dotyczy nie tylko systemów gwarantujących ją nieodpłatnie (jak systemy powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego), lecz także tych całkowicie rynkowych. Tyle że w tych ostatnich kryterium racjonowania jest to, czy pacjent ma pieniądze. W systemach stricte rynkowych, takich jak w USA, wygodnym mechanizmem racjonowania jest cena, którą w tamtejszych warunkach bardzo łatwo wyśrubować do piramidalnych rozmiarów. No bo przecież ludzie zapłacą tyle, ile tylko mogą, by ratować zdrowie i życie – swoje czy bliskich (gdy w 2015 r. Martin Shkreli, biznesmen z branży farmaceutycznej, podniósł cenę ratującego życie leku z 13,5 dol. do 750 dol. za dawkę, to – jak później przyznał – żałował tylko, że nie podniósł jej bardziej).
W systemach zawierających publiczne gwarancje dostępu popyt (z zasady) znacznie przewyższający podaż nie jest kontrolowany przez ceny. Jest tak z tego prostego powodu: tak powszechna gwarancja dostępu, jak w Polsce, oznacza zapewnienie opieki obywatelom „niezależnie od ich sytuacji materialnej” (art. 68 Konstytucji RP). W niektórych systemach wprowadza się elementy tzw. współpłacenia (drobne sumy przy korzystaniu), ale ma ono na celu tylko ograniczenie najbardziej przesadnej konsumpcji. Generalnie jest jednak oczywiste, że przy srogim ograniczeniu zasobów finansowych (i przy braku politycznej woli na zwiększenie nakładów), instytucje takie jak Narodowy Fundusz Zdrowia będą zmuszone do bardziej restrykcyjnego racjonowania. Kluczowym pytaniem nie jest więc to, czy racjonować, lecz jak racjonować, żeby czynić to sprawiedliwie, z zachowaniem odpowiedniej jakości, efektywnie i etycznie.

Lata życia skorygowane o jakość

Racjonowanie jest nieodłączne szczególnie w przypadku transplantacji organów do przeszczepu. W standardowych sytuacjach, poza tymi kryzysowymi, jego mechanizm (opisywany choćby w wytycznych Poltransplant) polega raczej na rzetelnym, usystematyzowanym ustalaniu kolejności – tak, aby ci pilnie potrzebujący mieli pierwszeństwo. Ale co w sytuacji krytycznej, gdy masz pięciu pilnie potrzebujących nowego serca, a jest tylko jeden dawca? Tu wybiera się sposób racjonowania. Jeśli w takich przypadkach nie ustali się jasnych kryteriów, wcale nie będzie tak, że racjonowania nie będzie. Będzie ono po prostu ukryte, uzależnione od subiektywnych ocen w arbitralnych decyzjach personelu medycznego. Żeby uniknąć tej arbitralności, ograniczyć związany z tymi trudnymi decyzjami stres (lekarzy i pacjentów), zapobiegać pomyłkom oraz zapewnić sprawiedliwość oraz efektywność, postuluje się opracowywanie jasnych, akceptowalnych społecznie wytycznych. Standardowo jednak spotykają się one z oporem opinii publicznej.
W kontekście dostępu do ograniczonego zasobu respiratorów powstają inicjatywy zwiększenia ich mocy przerobowych przez umożliwienie podłączenia więcej niż jednej osoby. Natomiast problem ograniczania zasobów, w szczególności ludzkich (a nawet ich czasowego kurczenia się, przez np. kwarantannę lekarzy) pozostaje.
Egalitarnym podejściem wydaje się zasada: „kto pierwszy, ten lepszy”. Ale może ona oznaczać, że ktoś mniej potrzebujący będzie zużywał zasoby, które w danej chwili mogłyby uratować pacjentów z bezpośrednim zagrożeniem życia. Dlatego od dawna – szczególnie w sytuacjach katastrof, ale i w codziennej praktyce szpitalnych oddziałów ratunkowych – stosuje się triaż. Jest to procedura sortowania przypadków w zależności od stopnia obrażeń i rokowań. Zwykle sprowadza się to do kolejkowania osób według pilności potrzeb. Jednak w skrajnych przypadkach może oznaczać zaniechanie ratowania pacjenta o znikomych szansach na przeżycie (by dać szansę innym). Często uzupełnia się takie racjonowania o dodatkowe zasady, np. szansę przyjęcia się przeszczepu oraz kryterium „możliwych do uzyskania lat życia”.
Różne wersje kryterium „ile uzyskamy lat życia” są powszechnie wykorzystywane w racjonowaniu – nie tylko w indywidualnych przypadkach, lecz także w generalnych politykach zdrowotnych – szczególnie przy podejmowaniu decyzji o publicznym finansowaniu terapii, sprzętu i leków. Zwłaszcza w takich sytuacjach stosuje się też bardziej skomplikowane wskaźniki, takie jak QALY (ang. Quality Adjusted Life Years), czyli „lata życia skorygowane o jakość”. Co sprowadza się do tego, że rok życia osoby z poważną niepełnosprawnością „wart” jest np. tylko połowę roku życia zdrowej osoby. Kalkulując, ile można uzyskać QALY w przypadku finasowania danego leku dla danej kategorii chorych, można ustalić w wymierny sposób, czy pieniądze przeznaczone na określoną terapię będą wydatkiem „racjonalnym”, zasadnym z systemowego punktu widzenia. Brzmi to dość bezdusznie, ale pamiętać należy, że stawką jest tu leczenie innych i maksymalizacja zysku zdrowotnego w ramach tego samego, ograniczonego budżetu.

Ageizm nasz powszedni

W racjonowaniu nagminnie stosuje się dyskryminację ze względu na wiek. Zwykle dużo większe szanse na przeszczep mają osoby młodsze, czyli mające więcej QALYs do uzyskania. Często wprost egzekwowana jest też zasada zwana fair innings. Streścić ją można hasłem: „a, on już swoje przeżył – dajmy pożyć jeszcze tamtemu, bo młody”.
No i tu także może pojawić się kryterium, czy ktoś jest potrzebny społeczeństwu albo rodzinie, np. jako jedyny jej żywiciel. Generalnie jest to najbardziej problematyczny wyznacznik. Trudno powiedzieć, do jakiego stopnia rzeczywiście będzie stosowany przez Hiszpanów. Na razie wygląda na to, że medialna atencja, z jaką spotkały się te rekomendacje, raczej zniechęci do ich stosowania. Przynajmniej do jawnego stosowania, bo brak precyzyjnych zaleceń wcale nie oznacza, że tego rodzaju kryteria nie są wykorzystywane przez personel medyczny – choćby na zasadzie domyślnych założeń.
Hierarchizowanie ludzi na podstawie ich „społecznego waloru” – i to całkowicie według klasowych kryteriów – może też dokonywać się implicite w ramach tych zobiektywizowanych wskaźników, jak oczekiwane lata życia. Statystycznie rzecz ujmując, osoba o wysokim statusie socjoekonomicznym (o wyższym wykształceniu, dochodzie, prestiżu pracy) będzie miała znacznie więcej QALY do uzyskania od kogoś będącego w tym samym wieku, ale kto całe życie ciężko pracował fizycznie w fabryce. Od wielu już dekad solidnie udowodnione jest zjawisko przekładania się nierówności społecznych na nierówności zdrowotne.
Czy to są nowe dylematy? W zasadzie mierzymy się z nimi od dawna. Ucieleśnieniem tych wszystkich wyzwań w mikroskali był tzw. Boży Komitet (God Committee) z Seattle. Powstał w latach 60. wraz z uruchomieniem w tym mieście pierwszych urządzeń do dializy w Artificial Kidney Center. Maszyna miała oczywiście ograniczoną moc przerobową, więc trzeba było decydować, kto będzie żył, a kto nie. Potrzebny był więc ktoś, kto niczym Bóg orzekałby o życiu i śmierci. Dlatego powołano kilkuosobowe ciało złożone z przedstawicieli różnych kategorii osób spośród lokalnej populacji: biznesmena, pracownika, gospodyni domowej, księdza itp. Mieli ustalać, komu przyznać dostęp do maszyny, kto bardziej zasługuje na przeżycie. Aby nie zostać odrzuconym na wstępie, należało wykazać się rocznym dochodem wysokości co najmniej 15 tys. dol. (131 tys. dol. w przeliczeniu na dzisiejsze pieniądze).
Na ten rok zaplanowana była premiera amerykańskiego filmu „The God Committee”, opowiadającego o przebiegu i skutkach jednej z tych dramatycznych decyzji, gdy komitet musiał odmówić ratunku dwóm z trzech osób. Pandemia koronawirusa spowodowała, że premierę odłożono. Sprawiła też, że dramaty związane z takimi bolesnymi decyzjami stają się coraz bardziej dostrzegalne w naszej codzienności.
Przy podejmowaniu decyzji o publicznym finansowaniu terapii, sprzętu i leków stosuje się skomplikowane wskaźniki, takie jak QALY (ang. Quality Adjusted Life Years), czyli „lata życia skorygowane o jakość”. Co sprowadza się do tego, że rok życia osoby z poważną niepełnosprawnością „wart” jest np. tylko połowę roku życia zdrowej osoby
Michał Zabdyr-Jamróz – doktor nauk politycznych, pracuje w Instytucie Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Wykładowca gościnny Uniwersytetu Kopenhaskiego i stały współpracownik Europejskiego Obserwatorium Polityk i Systemów Opieki Zdrowotnej w Brukseli