Dyrektorzy szpitali i samorządowcy coraz częściej oglądają się na placówki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), wskazując, że to tam zaczynają się ich problemy. W ostatnich tygodniach pojawiły się m.in. pomysły, by w karcie pacjenta zgłaszającego się na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) wpisywać jego przychodnię i wyciągać konsekwencje wobec tych placówek, których podopieczni najczęściej tam trafiają. Niektórzy chcieliby pójść o krok dalej i karać finansowo tych lekarzy POZ, którzy bezzasadnie wysyłają pacjentów na SOR, nie robiąc im niezbędnych badań (pisaliśmy o tym: „Samorządy chcą karać lekarzy za odsyłanie pacjentów na SOR”, DGP nr 29/2020). W zeszłym tygodniu, po posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Szpitali Powiatowych, Związek Powiatów Polskich zaproponował wiele zmian systemowych, wśród których znalazło się włączenie do szpitali powiatowych prowadzenia i organizacji na terenie powiatu podstawowej opieki zdrowotnej.

„Takie rozwiązanie pozwoli na efektywniejsze wykorzystanie zasobów kadrowych opieki zdrowotnej. (…) Praktycznie stuprocentowa komercjalizacja sektora POZ skutkuje sytuacjami patologicznymi, do których zaliczyć można m.in. kierowanie przez lekarza POZ pacjentów do szpitalnego oddziału ratunkowego pomimo braku wskazań medycznych. Prawie 70 proc. pacjentów na SOR to osoby, które pomoc powinny uzyskać od lekarza rodzinnego. Tego typu działanie to prosty sposób przerzucania na lecznictwo szpitalne kosztów wykonywania badań specjalistycznych” – przekonują samorządowcy.

Komasować czy separować?

Dla POZ takie głosy to nic nowego – od dłuższego czasu zarządzający szpitalami podkreślają bowiem, że lekarze rodzinni powinni wziąć większą odpowiedzialność za swoich pacjentów, np. przez całodobową dostępność (choćby za pośrednictwem systemów teleinformatycznych). Wydaje się więc, że reforma tego sektora jest nieunikniona, pozostaje pytanie, w jakim powinna pójść kierunku.

– Na pewno nie w takim, który doprowadziłby do komasowania wszystkich usług medycznych w jednym miejscu. To już było i się nie sprawdziło – przekonują lekarze rodzinni.

W opinii Jacka Krajewskiego, prezesa Federacji „Porozumienie Zielonogórskie”, POZ w szpitalu to zły pomysł. – Lekarz rodzinny powinien być blisko społeczności lokalnej i tam pracować. Łączenie POZ ze szpitalem to powrót do starej formuły ZOZ-ów, gdzie lekarz pracował na oddziale, schodził do przychodni, potem wracał na oddział. To nie była dobra opieka – podkreśla.

Innego zdania jest Waldemar Malinowski, prezes Ogólnopolskiego Porozumienia Pracodawców Szpitali Powiatowych. – Pacjent musi wiedzieć, gdzie jest dostępna opieka zdrowotna. I szpital może być takim miejscem, który oferuje różnego rodzaju usługi – mówi. I dodaje, że niektóre gminy już się zgłaszają do szpitali powiatowych, by organizowały u siebie opiekę ambulatoryjną, bo łatwiej w ten sposób zapewnić personel.

Z przychodni na oddział

Bożena Janicka, szefowa Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, nie ma wątpliwości: to próba poprawienia sytuacji szpitali kosztem POZ, szukanie tam kadr i pieniędzy.

– POZ właśnie dzięki temu, że jest samodzielny, nie generuje długów. Tak gospodarujemy pieniędzmi, żeby wystarczyło na wszystko. A musimy dbać o jakość, bo u nas pacjent decyduje nogami – podkreśla. Nie dziwi jej więc, że dyrektorzy szpitali są zdania, iż opłaca się wziąć POZ, bo można podreperować budżet. Podczas posiedzenia parlamentarnego zespołu podawano przykład szpitala w Żywcu, który ma trzy poradnie POZ i są to jedyne jednostki, które przynoszą mu zysk.

W konkurencji z POZ o kadry dyrektorzy mają jednak małe szanse – stawki są wyższe niż w szpitalach, a warunki pracy lepsze, bo bez dyżurów w nocy i święta. Tymczasem szpitale nieustannie borykają się z problemami w obsadzaniu SOR-ów i placówek nocnej i świątecznej opieki (NPL). A lekarz ze szpitalnego POZ mógłby być oddelegowywany np. do NPL.

– Nie da się prowadzić POZ od godziny 8 do 18, a jednocześnie dyżurować w nocy i organizować opiekę całodobową – przekonuje jednak Jacek Krajewski. A Bożena Janicka przypomina, że POZ boryka się z własną bolączką – starzejącą się kadrą.

To jednak paradoksalnie może okazać się plusem dla dyrektorów szpitali. Waldemar Malinowski uważa bowiem, że wielu starszych lekarzy woli się nająć do pracy, niż prowadzić własną firmę. Jego zdaniem poradnia w szpitalu, który oferuje całe niezbędne zaplecze, to dla nich korzystne rozwiązanie.

Na SOR po badania

Lekarze rodzinni również stanowczo protestują przeciwko oskarżaniu ich o przeciążenie oddziałów ratunkowych.

– SOR-y mają teraz takie wyposażenie, że pacjenci mogą być na nich przebadani od stóp do głów. Dlatego czasem, jak pacjent ma ból głowy, to woli pójść na oddział ratunkowy, gdzie w ciągu kilku godzin zrobią mu tomografię, bo w przeciwnym razie przez kilka miesięcy chodziłby od lekarza POZ do specjalisty, przy tym czekając w kolejkach – mówi Jacek Krajewski.

I on, i Bożena Janicka zwracają przy tym uwagę na ograniczony wachlarz badań, na które lekarz POZ może wystawić skierowanie. – Ja dziś muszę wysłać pacjenta do kardiologa, żeby mógł zrobić echo serca, a osobę z przewlekłymi bólami do neurologa, bo nie mogę skierować jej na tomografię. W POZ mamy bardzo ograniczone możliwości – podkreśla. W jej opinii reformy powinny więc raczej pójść w stronę rozszerzenia kompetencji lekarzy pierwszego kontaktu.

Zdaniem Jacka Krajewskiego sytuacji nie poprawia skoncentrowanie opieki doraźnej w szpitalach. – Wcześniej NPL organizowały także przychodnie. W wyniku wprowadzenia sieci ruch pacjentów został skierowany do szpitala, niezależnie, czy kwalifikują się na oddział ratunkowy, czy do nocnej opieki. Konieczne jest rozdzielenie tego strumienia, czyli powrót do dobrych rozwiązań, które wcześniej obowiązywały – sugeruje.

Bożena Janicka radzi dyrektorom i samorządowcom, by zamiast obciążać POZ winą za swoje problemy, raczej poszukali ich przyczyn. – Zamiast reformować, szuka się winnych i rozwiązań doraźnych, dobijając tę część systemu, która funkcjonuje bez większych zakłóceń i jest dobrze oceniana przez pacjentów – mówi. I sugeruje, że to szpitalom potrzebna jest gruntowna zmiana – należałoby zastanowić się, ile ich powinno być, w jakiej odległości, jakich profili i – przede wszystkim – jak mogą odpowiedzieć na wyzwania związane ze starzeniem się społeczeństwa. – Trzeba zorganizować ten system tak, żeby otwarta opieka ambulatoryjna uzyskała priorytet i żeby pacjenci mogli z niej korzystać w takich terminach, by nie musieli szukać drogi na skróty – na SOR-ach – wtóruje jej Jacek Krajewski.