Znamy wstępne wyniki prac zespołu analityków NFZ, którzy badają uczciwość rynku medycznego.
Wystawianie recept na nieżyjących pacjentów, podpisywanie ich przez lekarzy, którzy już zmarli. I jeszcze zawieranie kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia przez jednostki zatrudniające martwych medyków. To trzy główne sposoby oszukiwania, na których skupili się analitycy funduszu.
Jeden z lekarzy, który miał przyjmować pacjentów, a placówka pobierała za to pieniądze, nie żył od 2015 r. Mimo to ośrodek zapisywał do niego chorych jeszcze w 2018 r. W sumie po śmierci udało mu się zrealizować 16 wizyt. Jak wynika z danych NFZ, w sumie 23 placówki rozliczyły 131 wizyt u nieboszczyków. Fundusz zapłacił za tego rodzaju porady 57 tys. zł. Z kolei nieżyjącym pacjentom wypisano niemal 300 recept. System wyłowił 72 placówki, które wystawiły więcej niż dwie recepty na takich chorych, a których wartość refundacji przekraczała 1000 zł. Najdroższa recepta kosztowała system niemal 13 tys. zł. Całkowita kwota refundacji takich recept wyniosła 64 tys. zł.
Reklama
Umowy z funduszem zawarło też prawie 70 placówek, które wykazywały, że pracuje u nich martwy lekarz. Ponad połowa z nich nie żyła od ponad roku, więc placówka podpisywała kontrakt, mając świadomość, że podaje nierzetelne informacje. I to istotne, bo świadczeniodawca, żeby otrzymać finansowanie z funduszu, musi spełnić konkretne kryteria, w tym posiadać wymaganą liczbę lekarzy oraz specjalistów. Możliwe więc, że część placówek nie otrzymałaby umowy, gdyby nie martwa dusza na liście płac.
Wszystkie opisane procedery są wykorzystywane od lat. Zmiana polega na tym, że wcześniej wykrywano je podczas wyrywkowych kontroli w terenie. Teraz sprawy są namierzane zza biurka dzięki analizie informacji, które posiada fundusz. W 2018 r. powołano zespół analityków, który zajął się bazą danych NFZ. A ta jest niemała, bo trafia do niej każdego roku 660 mln rekordów o udzielonych świadczeniach (wizyty u lekarzy, terapie, diagnostyka, pobyt w szpitalu), 330 mln rekordów dotyczących refundacji recept – w sumie dane dotyczą niemal 38 mln Polaków. Zespół stworzył specjalne algorytmy, które przeszukują bazę w celu wykrycia nieprawidłowości. Obecne wyniki są pierwszymi testowymi. Na razie poproszono feralne placówki o wyjaśnienie sytuacji. W zależności od odpowiedzi kolejnym krokiem będzie wysłanie kontroli albo zgłoszenie sprawy do organów ścigania.
NFZ przekonywał, że efekty pracy zespołu mogą przynieść miliardowe oszczędności. Na razie jednak wykryto nieprawidłowości rzędu 100 tys. zł. Wiceprezes funduszu Adam Niedzielski przyznaje, że wprawdzie wykryte nieprawidłowości nie dotyczyły wielkich kwot, ale ma to być sygnał ostrzegawczy, iż NFZ ma narzędzie, dzięki któremu może namierzyć naganne praktyki. Do tej pory taką funkcję po części miał pełnić Zintegrowany Informator Pacjenta (ZIP), który dał chorym dostęp do ich historii leczenia, informacji o wystawionych receptach, przepisanych lekach oraz kosztach i liczbie udzielonych porad.
Innymi słowy – każdy, kto sobie takie konto założył, mógł sprawdzić, ile wydał na niego NFZ. Fundusz zachęcał pacjentów, żeby informowali go, jeśli zauważą jakieś podejrzane aktywności. W ZIP jest funkcja umożliwiająca raportowanie, np. w przypadku, gdy pacjent zorientuje się, że NFZ zapłacił za wizytę, która się nie odbyła. Ale nie dało to wielkich efektów. Z danych NFZ wynika, że w I kw. 2018 r. pacjenci zgłosili tylko 300 takich przypadków, a połowę z nich fundusz uznał za zasadne. Wartość świadczeń i refundacji wynikających ze zgłoszeń w ZIP wyniosła 254 tys. zł, z czego odzyskano raptem 3400 zł. Nie przeprowadzono też żadnych kontroli.
Poza zdalną analizą danych NFZ sprawdza je na miejscu, w placówkach. W III kw. 2018 r. odbyło się 249 postępowań kontrolnych w aptekach. W 76 przypadkach wystawiono ocenę negatywną. Błędy najczęściej dotyczyły źle wypełnionych recept (bez daty, nieczytelne, wydanie nieprawidłowej dawki leku lub wydanie ze złą odpłatnością) oraz braków personelu. Jednak są i poważniejsze sprawy. Na początku stycznia prokuratura wystosowała akt oskarżenia przeciwko lekarzowi psychiatrze, kierownikom aptek i przedstawicielom firmy farmaceutycznej, którzy stworzyli spółkę zarabiającą na refundacji.
Kobieta wypisywała leki swoim pacjentom, którzy nie mieli o tym pojęcia. Środki na schizofrenię i inne choroby były wykupywane w kilku aptekach przez przedstawiciela medycznego producenta leków znajdujących na recepcie. Na procederze zyskiwała firma, otrzymując refundację z NFZ, przedstawiciele medyczni wykonywali „plan sprzedażowy”, a farmaceuci, którzy wiedzieli, że sprzedaż jest fikcyjna, zwiększali dochody apteki. NFZ stracił na tym 700 tys. zł. Głośno było też o psychiatrze, który za pomocą fikcyjnych recept wyłudził 8 mln zł.