Subskrybuj nas na Youtube
Wiosenny protest rodzin osób z dysfunkcjami zdrowotnymi, choć nie zakończył się zrealizowaniem wszystkich ich postulatów, przyniósł nowe rozwiązania dla tej grupy.
Protestującym w Sejmie przez 40 dni udało się doprowadzić do podwyższenia wysokości renty socjalnej, co było jednym z ich dwóch głównych żądań. Została ona podniesiona z 865,03 zł miesięcznie do 1029,80 zł. Wyższa kwota przysługuje od czerwca, ale w praktyce podwyżka nastąpi dopiero od września. Protestujący nie wywalczyli natomiast dodatkowego świadczenia w gotówce, w zamian zaoferowano im pakiet rozwiązań ułatwiających dostęp do lekarza, rehabilitacji i wyrobów medycznych.
Autorzy ustawy z 9 maja 2018 r. o szczególnych rozwiązaniach wspierających osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności (Dz.U. z 2018 r. poz. 932) przekonywali, że miesięczna wartość tych usług przewyższa kwotę, jakiej domagali się protestujący (520 zł w usługach zamiast 500 zł w gotówce).
Uczestnicy protestu nie uznali tych rozwiązań za realizację ich postulatów. Przekonywali, że nie wszyscy niepełnosprawni potrzebują rehabilitacji, częstych wizyt u lekarza i częstszego wymieniania wyrobów medycznych (zwłaszcza że nadal będą musieli do nich dopłacać z własnej kieszeni). Podkreślali natomiast, że świadczenie pieniężne, którego się domagali, miało służyć różnym celom, nie tylko medycznym. Wskazywali, że osoby z dysfunkcjami, tak jak wszyscy obywatele, mają także inne potrzeby i same chcą decydować, na co wydają pieniądze – na leczenie, podróże czy wizyty w teatrze.
Nowa ustawa ma wejść w życie już 1 lipca, wciąż jednak jest wiele niewiadomych co do szczegółów zaproponowanych w niej rozwiązań. Czasu na przygotowania nie było dużo. Ustawa wpłynęła do Sejmu 30 kwietnia, a uchwalono ją 9 maja. Zmiany w planie finansowym NFZ, które mają sfinansować dodatkowe uprawnienia, zatwierdzono dopiero w połowie czerwca. Dopiero pod koniec tego miesiąca prezes NFZ wydał zarządzenie dotyczące kontraktowania rehabilitacji.
Eksperci są podzieleni w ocenie nowej ustawy. Z jednej strony przyznają, że rozwiązania, które wprowadza, są potrzebne, z drugiej nie wahają się nazywać jej legislacyjnym bublem. Wynika to przede wszystkim z pośpiechu, w jakim była tworzona. Lakoniczne i nie do końca dopracowane przepisy sprawiają, że nawet ci, którzy mają ją realizować, nie są pewni, w jaki sposób to robić. DGP podpowiada, jak poruszać się w gąszczu nowych przepisów.
Łatwiejszy dostęp do świadczeń
Rehabilitacja bez limitów, specjaliści bez skierowania, wyroby medyczne bez ograniczeń i świadczenia medyczne bez kolejek – tak pokrótce można opisać rozwiązania, które zaczną obowiązywać już 1 lipca.
Na mocy nowych przepisów osoby posiadające orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności zyskają nowe uprawnienia. Większość z nich sprowadza się do rozszerzenia na tę grupę przywilejów, z których korzystają beneficjenci ustawy „Za życiem”. Nowe rozwiązanie to zniesienie limitów na rehabilitację leczniczą w zakresie świadczeń udzielanych zarówno osobom objętym ustawą „Za życiem”, jak i tym ze znacznym stopniem niepełnosprawności.
Bez kolejki do lekarza i apteki
Prawo do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej oraz z usług farmaceutycznych udzielanych w aptekach ma w tej chwili kilka grup pacjentów. To m.in. kobiety w ciąży, kombatanci, osoby z zaświadczeniami wydanymi na podstawie ustawy „Za życiem”. Co to w praktyce oznacza? Że świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) i świadczenia szpitalne powinny być udzielone tym osobom w dniu zgłoszenia, a jeżeli nie będzie to możliwe – w innym terminie, poza kolejnością wynikającą z listy oczekujących. Przy czym w przypadku świadczeń AOS nie może to być później niż w ciągu 7 dni roboczych od zgłoszenia.
Bez skierowania do specjalisty
Możliwość korzystania ze świadczeń specjalistycznych bez konieczności uzyskania skierowania to również uprawnienie, z którego obecnie korzysta kilka uprzywilejowanych grup. Dzięki temu nie muszą one wcześniej udawać się do lekarza pierwszego kontaktu, który potwierdzi, że wizyta u specjalisty rzeczywiście jest potrzebna.
Bez limitu na rehabilitację
Zniesienie ograniczeń w udzielaniu świadczeń rehabilitacyjnych to z kolei nowe rozwiązanie. Zastosowano tu analogiczny mechanizm jak w przypadku diagnostyki i leczenia onkologicznego realizowanych na podstawie specjalnej karty DiLO (przyznawanej w ramach pakietu onkologicznego). Czyli kwota zobowiązania funduszu wobec świadczeniodawcy jest dostosowywana do potrzeb zdrowotnych oraz wykonania umowy. Zatem realizuje się tyle świadczeń, na ile jest zapotrzebowanie, a nie tyle, na ile pozwala limit. A świadczeniodawca powinien otrzymać zapłatę za wszystkie wykonane procedury. Tak samo ma być w przypadku rehabilitacji leczniczej, ale tylko dla osób objętych zapisami ustawy „Za życiem” oraz posiadających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności.
Zapisy te mają być zrealizowane m.in. przez zakontraktowanie dodatkowych świadczeń. Oznacza to, że będą dodatkowe placówki realizujące usługi rehabilitacyjne w ramach umowy z NFZ. Ma być ich więcej i pojawić się mają tam, gdzie obecnie są białe plamy. Rehabilitacja nie będzie limitowana do określonej liczby dni czy turnusów. Lekarz będzie też mógł zlecić tyle zabiegów, ile jest potrzebne. Teraz na jednej wizycie może przepisać maksymalnie 10, a po zmianach – nawet kilkadziesiąt.
Dzięki temu, a także poprzez zniesienie skierowań na usługi specjalistyczne, w tym również rehabilitacyjne, dostęp do fizjoterapeuty będzie łatwiejszy. Teraz bowiem skierowania są konieczne. Z danych Krajowej Izby Fizjoterapeutów wynika, że 80 proc. skierowań wystawiają lekarze POZ. A więc teraz pacjent czeka na rehabilitację w dwóch kolejkach – najpierw do lekarza, który wystawi skierowanie, potem do zabiegu. Po zmianach będzie mógł od razu zgłosić się do fizjoterapeuty – w usługach ambulatoryjnych, domowych, w oddziałach dziennych. Specjalista dobierze mu rehabilitację i ustali program terapeutyczny na postawie rozpoznania, które jest w jego orzeczeniu o niepełnosprawności.
Wyroby medyczne – więcej i szybciej
Jeśli chodzi o zasady korzystania z wyrobów medycznych, będą one takie same jak w przypadku osób objętych ustawą „Za życiem”. Czyli kolejnej grupy pacjentów – tych ze znacznym stopniem niepełnosprawności – nie będą obowiązywały limity ilościowe i okresy użytkowania (wyznaczone w załączniku do rozporządzenia ministra zdrowia z 29 maja 2017 r., Dz.U. z 2017 r., poz. 1061). Przysługiwać będzie im prawo do wyrobów medycznych, na zlecenie osoby uprawnionej, według wskazań, do wysokości limitu finansowania ze środków publicznych, bez uwzględnienia okresów użytkowania. O ilości miesięcznego zaopatrzenia w te wyroby decyduje każdorazowo osoba wystawiająca zlecenie.
Co to oznacza w praktyce? Przykładowo, osoby objęte nowymi przepisami będą mogły otrzymać dowolną liczbę pieluchomajtek czy worków stomijnych – stosownie do uzasadnionych potrzeb pacjenta. Również np. wózki inwalidzkie będzie można wymieniać wedle potrzeb – obecnie okres użytkowania wózka ręcznego wynosi 5 lat, a po wprowadzeniu nowelizacji osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności będą miały prawo otrzymać go wcześniej. Jednak limity dopłat pozostaną na obecnych poziomach (czyli na wózek aktywny od 1700 zł dla paraplegików do 3000 zł dla tetraplegików).
Przykład
Obecnie osoba z porażeniem czterokończynowym (jeżeli nie podlega ustawie „Za życiem”) ma prawo do 90 pieluchomajtek miesięcznie. Limit dla takich osób wynosi 90 zł przy 30-proc. dopłacie pacjenta. W praktyce oznacza to, że NFZ finansuje sztukę pieluchomajtek w kwocie 70 gr.
Po 1 lipca osoba z porażeniem czterokończynowym, o ile będzie osobą niepełnosprawną z orzeczonym znacznym stopniem niepełnosprawności, będzie uprawniona do pieluchomajtek bez ograniczeń, przy czym cały czas obowiązywać będzie dopłata na poziomie 30 proc.
opinia
Jak wyegzekwować prawo do świadczenia bez kolejki
/>
Zdostępem „bez kolejek” mamy pewien problem interpretacyjny. To rozwiązanie już funkcjonuje dla określonych grup pacjentów. Mamy powiedziane w ustawie, że osoby uprawnione uzyskują świadczenie poza kolejnością – to należy czytać pierwszy człon przepisu. Drugi mówi, że jeśli świadczeniodawca nie ma możliwości udzielenia porady w dniu zgłoszenia, wyznacza termin w ciągu siedmiu kolejnych dni. Niestety świadczeniodawcy czytają to na skróty i przyjmują, że mają siedem dni na zrealizowanie świadczenia „poza kolejnością”. Jednak przepis mówi jasno, że powinno być udzielone w dniu zgłoszenia.
Jeśli taki pacjent się zgłasza, a placówka nie może go przyjąć, powinna wydać mu informację na piśmie ze wskazaniem innego terminu. To, czy rzeczywiście nie ma takiej możliwości, można dość łatwo sprawdzić. W przypadku hospitalizacji wiadomo, czy są wolne łóżka czy nie. W przypadku zabiegów wiemy, czy mamy obsadę lekarską i ile zabiegów wykonaliśmy w danym czasie. Więc przy kontroli można zweryfikować obłożenie łózek, sali zabiegowej, operacyjnej czy też inne parametry.
Jeśli pacjent nie otrzyma świadczenia ani w dniu zgłoszenia, ani w ciągu siedmiu dni, to w pierwszej kolejności powinien poinformować o tym NFZ. W każdym oddziale są wydziały ds. praw pacjenta. NFZ na tej podstawie podejmuje czynności kontrolne. Jeszcze się nie spotkałem z sytuacją, żeby Fundusz tego nie zrobił. Natomiast często pacjenci nie wiedzą, że mają taką możliwość. Można oczywiście próbować dochodzić swoich praw w samej placówce, ale biorąc pod uwagę realia, może to być trudne. Najprawdopodobniej pacjent będzie poproszony, by przedstawić skargę na piśmie, a placówka odpowie w ciągu 14 dni etc. Ja uważam, że jeśli dochodzi do naruszenia przepisu ustawy i mamy do czynienia z naruszeniem prawa pacjenta do świadczeń, w szczególności w przypadku pacjentów uprzywilejowanych, takie przypadki należy od razu zgłosić do NFZ.
Jak obliczyć, czy/ile będzie kosztować zlecony wyrób medyczny
• przykład 1: jeśli wyrób medyczny kosztuje w sklepie 800 zł, limit wynosi 800 zł, a udział pacjenta w cenie limitu jest bezpłatny, to pacjent otrzyma wyrób medyczny za darmo;
• przykład 2: jeśli wyrób medyczny kosztuje w sklepie 800 zł, limit ceny wynosi 800 zł, a udział pacjenta w cenie limitu wynosi 30 proc., to pacjent zapłaci 240 zł;
• przykład 3: jeśli wyrób medyczny kosztuje w sklepie 800 zł, limit ceny wynosi 700 zł, a udział pacjenta w cenie limitu jest bezpłatny, to pokryje on tylko różnicę między ceną w sklepie a limitem, tj. zapłaci 100 zł;
• przykład 4: jeśli wyrób medyczny kosztuje w sklepie 800 zł, limit ceny wynosi 700 zł, a udział pacjenta w cenie limitu wynosi 30 proc., to zapłaci on 210 zł oraz różnicę między ceną w sklepie a limitem – razem 310 zł. ©℗
Okres użytkowania
Okres użytkowania jest liczony od daty odbioru wyrobu medycznego w sklepie. Może on ulec skróceniu; w przypadku osób dorosłych – gdy zaszły u nich zmiany w stanie fizycznym, a możliwości regulacji wyrobu zostały wyczerpane; w przypadku dzieci do 18. roku życia – gdy możliwości regulacji wyrobu zostały wyczerpane, a wystąpiły zmiany w stanie fizycznym w wyniku zabiegów chirurgicznych lub jednostek chorobowych powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, rehabilitacji lub rozwoju fizycznego. Wniosek o skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego wystawia uprawniony lekarz. ©℗
Potwierdzanie zleceń
Podstawą do zaopatrzenia w wyroby medyczne jest zlecenie – prawidłowo wystawione przez uprawnioną osobę, potwierdzone do realizacji przez oddział NFZ, w którym zarejestrowany jest pacjent. Zlecenie (oryginał) można potwierdzić w NFZ osobiście, za pośrednictwem innej osoby, przesyłając je tradycyjną pocztą.
Od 1 stycznia 2013 r. potwierdzanie uprawnienia do świadczeń odbywa się w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorcy (eWUŚ), na podstawie numeru PESEL. Osoby, wobec których eWUŚ nie potwierdza uprawnień, mogą okazać jeden z nadal obowiązujących papierowych dokumentów potwierdzających ubezpieczenie lub złożyć pisemne oświadczenie o objęciu ubezpieczeniem (o ile mu podlegają). ©℗
Co mówią przepisy
Świadczenia gwarantowane z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne podlegające finansowaniu przez NFZ wymienione są w rozporządzeniu ministra zdrowia, które określa również:
• osoby uprawnione do wystawiania zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne;
• limit finansowania ze środków publicznych, tj. maksymalną kwotę refundacji, od której nalicza się udział pacjenta w koszcie nabycia wyrobu medycznego;
• wysokość udziału własnego pacjenta w limicie;
• kryteria przyznania;
• okres użytkowania – wyrób medyczny przysługuje raz w okresie użytkowania potwierdzonym wskazaniami medycznymi, np. raz na miesiąc, raz na rok, raz na 2/3/5 lat;
• limit cen napraw;
• wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie ceny (np. bezpłatnie lub 10 proc. lub 30 proc. limitu).
Wyroby medyczne wydawane na zlecenie to m.in.:
• protezy kończyn dolnych i górnych – po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju,
• ortezy kończyn dolnych i górnych,
• gorsety ortopedyczne, ortezy ortopedyczne tułowia i szyi,
• obuwie ortopedyczne,
• soczewki okularowe korekcyjne do bliży i dali, soczewki kontaktowe twarde i miękkie, epiprotezy i protezy oka, lupy, monookulary, okulary lupowe, okulary lornetowe do bliży i dali,
• aparaty słuchowe, wkładki uszne, systemy wspomagające słyszenie,
• rurki tracheostomijne,
• cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych,
• zestawy infuzyjne do osobistych pomp insulinowych,
• protezy piersi,
• peruki,
• cewniki zewnętrzne,
• cewniki urologiczne,
• worki do zbiórki moczu, worki stomijne,
• pieluchomajtki (zamiennie: pieluchy anatomiczne lub majtki chłonne, lub podkłady, lub wkłady anatomiczne),
• poduszki i materace przeciwodleżynowe,
• kule, trójnogi, czwórnogi, laski, balkoniki albo podpórki ułatwiające chodzenie,
• pionizatory,
• wózki inwalidzkie,
• a dla dzieci: urządzenie multifunkcyjne do pionizacji, stabilizacji w pozycji siedzą cej i leżącej z funkcją transportową, a także siedziska ortopedyczne i pełzaki do raczkowania. ©℗
opinia
Fizjoterapeutów nie zabraknie
/>
Jako fizjoterapeuci jesteśmy świadomi, że w dużej mierze to na nas spoczywa obowiązek stosowania nowych przepisów. Pacjenci nimi objęci to głównie osoby z chorobami przewlekłymi, które powinne być cały czas w systemie rehabilitacji. I większość z nich już w nim jest –albo czeka na zabiegi, albo są one realizowane. Dzięki nowym przepisom będzie do nich łatwiejszy dostęp –skróci się czas oczekiwania, będzie więcej placówek, które obsłużą potrzebujących.
Naszym zdaniem nie należy się obawiać, że zabraknie fizjoterapeutów, żeby realizować rehabilitację bez limitów. Kontraktowanie tych usług cieszy się dużą popularnością, zwykle jest trzy–cztery razy więcej chętnych placówek, niż NFZ jest w stanie zakontraktować. Zainteresowanie jest ogromne i tych placówek nigdy nie brakuje. ©℗
opinia
Poprawa dostępności często tylko pozorna
/>
Na mocy ustawy dojdzie nowa grupa świadczeniobiorców, której nie będą obowiązywały limity ilościowe i okresy użytkowania wyrobów medycznych. Na pierwszy rzut oka wygląda to bardzo prosto. Niestety tylko pozornie, a to dlatego, że ścieżka skracania czasu użytkowania wyrobu nie jest określona przez legislatora. Należy domniemywać, że wobec jej braku będzie konieczne odnoszenie się do bieżących zapisów dotyczących wcześniejszego zaopatrzenia. W obowiązującym rozporządzeniu legislator przewidział sytuacje, w których jest możliwość skrócenia okresu użytkowania dla niektórych pozycji. Np. można wymienić przed czasem wózek inwalidzki specjalny dziecięcy w przypadkach zmian w stanie fizycznym powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania, a możliwości regulacji tego wyrobu zostały wyczerpane.
Pozostawienie limitów na poziomie obecnym nie pozwoli jednak na zakup sprzętu wysokiej jakości. Dobrej jakości wózek kosztuje tyle, co wysokiej klasy rower. Żeby taki sprzęt zdobyć, para- i tetraplegicy nadal będą musieli bardzo dużo dopłacać. Z tego powodu dostępność do tego typu sprzętu niestety nie poprawi się. Jedynie urealnienie limitu mogłoby tu spowodować oczekiwaną od wielu lat przez to grono osób zmianę. Wydaje się, że jedynie wyodrębnienie w rozporządzeniu osobnej kategorii: wózek inwalidzki aktywny, z limitem na poziomie ceny rynkowej, poprawiłoby dostępność zaopatrzenia pacjentów w dobry sprzęt.
Osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności mogą potrzebować każdego rodzaju sprzętu z kategorii wyrobów medycznych do zaopatrzenia indywidualnego. Jest wiele różnych schorzeń i wiele zindywidualizowanych potrzeb. Najczęściej jednak osoby te mają problemy z poruszaniem się i potrzebują specjalistycznych wózków elektrycznych czy aktywnych, ponieważ muszą codziennie się pionizować. Pionizatory stanowią profilaktykę wobec odleżyn.
Wydaje się, że na dziś największy problem dla tych osób to bardzo okrojony katalog finansowanych wyrobów medycznych na zlecenie, w którym brak wielu wyrobów, które przyczyniają się do poprawy życia tych osób, np. nie występują łóżka rehabilitacyjne, podnośniki, wózki wysoce specjalistyczne np. dla osób bardzo ciężkich lub z napędem jednoręcznym. Rozporządzenie limitowe powinno być znowelizowane w sposób, który odpowiada obecnemu poziomowi techniki wraz z urealnieniem limitów.
Zasady korzystania z zaopatrzenia w wyroby medyczne
• Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne należy potwierdzić w oddziale NFZ zgodnie z miejscem zamieszkania.
• Potwierdzone zlecenie należy zrealizować u świadczeniodawcy, który ma podpisaną umowę z dowolnym oddziałem funduszu. Pacjent ma prawo wyboru świadczeniodawcy realizującego zaopatrzenie w wyroby medyczne.
• Kartę potwierdzenia uprawnienia na zaopatrzenie w wyroby przysługujące comiesięcznie wystawia oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia na okres nie dłuższy niż 12 miesięcy; Karta jest wystawiana podczas potwierdzania zlecania.
• Kartę należy mieć przy sobie, realizując zaopatrzenie w sklepie lub w aptece.
• Jednorazowe zaopatrzenie w środki pomocnicze przysługujące comiesięcznie, np. pieluchy, pieluchomajtki, sprzęt stomijny, cewniki, może być wystawione na okres nie dłuższy niż trzy kolejne miesiące.
• Zlecenie na zaopatrzenie comiesięczne może zostać zrealizowane wyłącznie w miesiącach, na które zostało wystawione, z wyłączeniem miesięcy, które upłynęły.
• Zlecenie wystawione w sposób nieprawidłowy oddział funduszu zwraca świadczeniobiorcy lub zlecającemu bez potwierdzenia, podając jednocześnie przyczynę odmowy potwierdzania zlecenia.