W ostatnich latach wprowadzono kilka zmian legislacyjnych pozwalających na zastosowanie systemów teleinformatycznych w ochronie zdrowia (telemedycyny). Cel – skrócenie czasu potrzebnego na przeprowadzenie wizyty, a w konsekwencji zwiększenie dostępu do lekarzy. W praktyce występuje jednak wiele trudności, co ciekawe, niezwiązanych z aspektami technicznymi, ale powstających na tle interpretacji obowiązujących przepisów. Przykładem niech będzie wystawianie zwolnień lekarskich – ZUS ZLA – na podstawie badania przy wykorzystaniu tych właśnie systemów.
Obecnie nie budzą raczej wątpliwości przepisy określające zasady postępowania w przypadku konieczności wystawienia zwolnienia lekarskiego z powodu choroby podczas standardowej wizyty u lekarza. Zgodnie z przepisami art. 53–60 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1368 ze zm.) uprawnieni do ich wystawiania są lekarze i lekarze dentyści oraz felczerzy i starsi felczerzy, upoważnieni przez ZUS w drodze stosownej decyzji. Natomiast szczegółowe zasady orzekania o czasowej niezdolności do pracy zostały uregulowane w rozporządzeniu ministra pracy i polityki społecznej z 10 listopada 2015 r. w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego oraz trybu i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim (Dz.U. z 2015 r. poz. 2013). Biorąc pod uwagę obowiązki lekarzy, najistotniejszy w takim przypadku jest wymóg określony w tym rozporządzeniu, zgodnie z którym zwolnienie „wystawia się wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego...” (par. 6 ust. 1).
Zarówno przywołana powyżej ustawa, jak i wydane na jej podstawie rozporządzenie nie określają jednak zasad i warunków wykonywania zawodu lekarza, ponieważ obszar ten kompleksowo reguluje ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty – u.z.l. (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 125 ze zm.). Oznacza to, że wszelkie działania lekarza składające się na diagnostykę, leczenie, rehabilitację oraz wystawianie opinii i orzeczeń powinny odbywać się zgodnie z tą właśnie regulacją. Jednocześnie z przepisów art. 2 ust. 4 oraz art. 42 ust. 1 u.z.l. wynika, że lekarz może wykonywać swoje obowiązki (w tym orzekać o stanie zdrowia) za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Przepisy te zostały wprowadzone ustawą z 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 1991 ze zm.) i mają na celu wprowadzenie do porządku prawnego rozwiązań umożliwiających wykonywanie zawodu lekarza w modelu telemedycyny.
Reklama
Oczywiście trzeba bardzo wyraźnie zaznaczyć, że to lekarz w każdym przypadku decyduje o możliwości diagnozowania danej osoby przy użyciu tych systemów. W praktyce wystąpią bowiem sytuacje, w których niezbędna będzie standardowa wizyta u lekarza i konsultacja telemedyczna nie będzie mogła być zastosowana. Z drugiej strony w wielu przypadkach klinicznych można byłoby taką konsultację przy użyciu łączy teleinformatycznych przeprowadzić. Rozwój nowych technik diagnostycznych, takich jak szybkie testy paskowe, zdalne osłuchanie pacjenta czy też przesyłanie obrazu wysokiej jakości HD, pozwala na postawienie prawidłowego rozpoznania, nierzadko bardziej dokładnego niż to, które jest stawiane przez lekarzy podczas tradycyjnej wizyty w gabinecie, bez możliwości wykorzystania takiego sprzętu. W takich właśnie przypadkach lekarz powinien mieć możliwość pełnej swobody terapii, wydawania zaleceń czy orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy. Warto również podkreślić, że w szczycie zachorowań w dużych miastach dostęp do lekarzy w Polsce jest znacznie utrudniony. W efekcie pacjent z objawami infekcyjnymi czeka nawet kilka dni, aby dostać się do internisty lub pediatry. Zastosowanie telemedycyny pozwoliłoby na wcześniejsze rozpoczęcie terapii oraz wystawienie zwolnienia o czasowej niezdolności do pracy, co z kolei w sposób istotny wpłynęłoby na zmniejszenie liczby nowo zainfekowanych osób, ograniczenie ogniska potencjalnej epidemii oraz absencji chorobowej.
W świetle tego, co zostało dotychczas powiedziane, nasuwają się dwa pytania. Czy badanie osobiste, które może być przeprowadzone także na odległość przy wykorzystaniu telemedycyny, jest równoznaczne ze wskazanym w ww. rozporządzeniu ministra pracy i polityki społecznej „bezpośrednim” badaniem? I czy akt wykonawczy, jakim jest to rozporządzenie, może odmiennie definiować sposób wykonywania zawodu lekarza, który został kompleksowo uregulowany w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty? Odpowiadając na pierwszą wątpliwość, należy przyjąć, że w analizowanym kontekście wyrazy „bezpośredni” i „osobisty” są synonimiczne. Zgodnie więc z zasadami wykładni prawa w taki sposób powinny być też rozumiane. Natomiast w przypadku pytania drugiego należy udzielić jednoznacznie negatywnej odpowiedzi. System prawny zbudowany jest bowiem z określonych reguł. Należy do nich w szczególności reguła hierarchiczności, zgodnie z którą przepis wyższego stopnia uchyla przepis stopnia niższego. Przy tej okazji należy jeszcze zwrócić uwagę na dodatkowe okoliczności wynikające z innych regulacji prawnych, które mogą w przyszłości nasuwać pewne wątpliwości. Z brzmienia przepisu art. 16 ust. 1 pkt 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1938 ze zm.) wynika, że orzekanie o stanie zdrowia pacjenta, w tym jego ewentualnej niezdolności do pracy, stanowi procedurę medyczną, a pacjentowi przysługuje prawo do otrzymania zaświadczenia lekarskiego. Do zaświadczeń lekarskich stosuje się również przywołany już przepis art. 2 u.z.l. W konsekwencji będzie więc powstawać wątpliwość, czy lekarz badający pacjenta z wykorzystaniem systemów telemedycznych, który odmówi wystawienia zwolnienia lekarskiego (pomimo medycznych wskazań), nie narazi się na potencjalny zarzut nienależytego wykonania umowy z NFZ (oczywiście zakładając, że będzie miał umowę z funduszem na udzielanie tego typu świadczeń). Wydaje się, że przypadek ten już teraz wymaga co najmniej pewnego zastanowienia. Ponadto trzeba przypomnieć, że z 1 grudnia 2017 r. wprowadzono nowy sposób uwierzytelnienia elektronicznych zaświadczeń lekarskich. Będą one mogły być wystawiane w formie dokumentu elektronicznego podpisanego z wykorzystaniem sposobu dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS. Natomiast od 1 lipca 2018 r. będą one wystawiane wyłącznie elektroniczne. Czy w tej sytuacji wykluczenie możliwości badania z wykorzystaniem systemów telemedycznych (oczywiście w przypadkach uzasadnionych medycznie) jest racjonalne, biorąc pod uwagę cele organów stanowiących prawo? Najpierw zezwala się bowiem na badanie i diagnostykę z wykorzystaniem systemów telemedycznych, następnie wprowadza powszechną formę elektroniczną wystawiania zwolnień lekarskich, aby na podstawie aktu wykonawczego, tj. wyżej wymienionego rozporządzenia ministra, de facto taką możliwość wykluczyć. Wydaje się, że nie taka była intencja ustawodawcy przy wprowadzaniu tych zmian.
Reasumując – w naszej ocenie w obecnie obowiązującym stanie prawnym nie ma przeszkód do wystawienia zwolnień lekarskich po przeprowadzeniu badania z zastosowaniem systemów telemedycznych. Natomiast gdyby (pomimo przywołanej argumentacji) pojawiły się w tym zakresie jakiekolwiek wątpliwości organów stosujących prawo, zasadna byłaby interwencja ministra rodziny, pracy i polityki społecznej polegająca na dostosowaniu rozporządzenia do obowiązujących rozwiązań ustawowych. Zmiana ta polegałaby de facto na skreśleniu jednego wyrazu w treści par. 6 ust. 1 i par. 13, a mianowicie wyrazu „bezpośredniego”.