Kontrola NIK pokazuje czarno na białym: w szpitalach w kwestii leczenia bólu panuje wolnoamerykanka. Cierpienie pacjentów jest lekceważone

W 94 proc. skontrolowanych szpitali nie mierzono natężenia bólu odczuwanego przez pacjentów, w niemal 70 proc. nawet nie opracowano procedury leczenia bólu, a w 60 proc. nie było zespołów zajmujących się tą kwestią. Uśmierzanie cierpienia w placówkach medycznych zostało ocenione przez NIK jednoznacznie negatywnie.

Jedynie osoby tuż po operacji oraz w stanie terminalnym mogą liczyć na niwelowanie dyskomfortu. Reszta jest zdana na łaskę i niełaskę personelu medycznego, na ich widzimisię. Tymczasem, co również wykazała kontrola, 34 proc. pracowników służby zdrowia w ogóle nie przeszło kiedykolwiek jakichkolwiek szkoleń z leczenia bólu. W efekcie uśmierzanie dolegliwości nie jest traktowane jako część terapii. Mocno poszkodowane – na co wskazuje NIK – są również dzieci, traktowane przez personel medyczny równie obojętnie jak dorośli.

Szpitale to jedno, szwankuje również dostęp do zewnętrznych poradni. Co prawda, jak wykazują statystyki, w Polsce działa ich blisko 200 (z kontraktem z NFZ), ale tylko 28 otrzymało certyfikat Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. I tylko one mają potwierdzenie, że są w stanie zapewnić uśmierzanie cierpienia konkretnymi metodami farmakologicznymi oraz przez kompleksową opiekę psychologiczną. Z danych NIK wynika, że mieszkańcy 266 powiatów (na 314 oraz 66 miast na prawach powiatu) nie mają możliwości bezpłatnego korzystania z podobnej poradni. Tam, gdzie placówki działają, w kolejce można spędzić nawet cztery miesiące.

Aby ból leczyć, a nie tylko odnotowywać, że leczony nie jest, zdaniem NIK i ekspertów trzeba wprowadzić to zagadnienie do systemu kształcenia studentów medycyny. Poza tym konieczne jest wdrożenie standardów leczenia do placówek medycznych na każdym poziomie: od podstawowej opieki zdrowotnej przez specjalistyczną po szpitale. Nie obejdzie się również bez zwiększenia finansowania i dostępności profesjonalnych poradni.

Wiele wskazuje, że pierwsze zmiany – które mają szansę poprawić sytuację – mogą pojawić się jeszcze w tym roku. Jak dowiedział się DGP, kończą się prace nad rozporządzeniem wprowadzającym jednolite standardy postępowania wobec pacjenta cierpiącego z powodu bólu. A w projekcie rozporządzenia w zakresie kształcenia lekarzy wpisano medycynę bólu jako specjalizację szczegółową, którą medyk będzie mógł zdobyć obok podstawowej. Projekt jest w trakcie konsultacji.

Polski ból leczenia

NIK wzięła pod lupę dokumentację ponad 6 tys. osób leczonych w 28 placówkach medycznych na terenie siedmiu województw. Wnioski są dramatyczne: w większości skontrolowanych szpitali nie opracowano i nie wdrożono zasad postępowania zapewniających leczenie i monitorowanie skuteczności leczenia bólu. – Pacjentom nie zapewniono adekwatnej terapii– piszą autorzy raportu.

Choć zgodnie z przepisami do dokumentacji medycznej powinno się wpisywać natężenie bólu i skuteczność leczenia, w praktyce (jak wykazali kontrolerzy NIK) wygląda to tak: w większości szpitali pielęgniarki i lekarze pytają pacjentów, jakiego rodzaju dolegliwości odczuwają, i na tym się kończy. Jakie jest natężenie bólu, czy leczenie, jeżeli zostało włączone, jest skuteczne – tego już nikt nie monitoruje. To błąd. Aby było skuteczne, należy kontrolować działanie łagodzących go środków, sprawdzać z zegarkiem w ręku, tak samo jak przy gorączce, której spadki i wzrosty w postaci wykresów wiszą przy każdym łóżku szpitalnym, a mierzenie temperatury zaczyna się o świcie, aby lekarz na obchodzie miał pełną informację.

Realia są takie, że zazwyczaj z dokumentacji pacjentów nie można się dowiedzieć, czy i jak cierpieli ani tym bardziej, czy ból łagodzono, a jeżeli tak, to czy skutecznie. Na przykład w szpitalu w Obornikach nie było żadnych wytycznych, kto i gdzie powinien zapisywać takie obserwacje. Informacje dotyczące bólu pojawiały się wyrywkowo, np. w księdze raportów pielęgniarskich. W ponad 60 proc. szpitali informacje na ten temat odnotowano tylko u części cierpiących pacjentów, a w dokumentacji pozostałych takich informacji nie odnotowano, bądź robiono to niesystematycznie.

Dziecko o bólu nie powie

Widoczny jest też brak świadomości. W szpitalu w Hajnówce personel medyczny monitorował ból tylko tych pacjentów, którzy dostali środki przeciwbólowe. U tych, którzy dostawali leki przeciwzapalne (działające też przeciwbólowo), już nie. Nikt też nie kontrolował, co się dzieje z cierpieniem hospitalizowanych dzieci. Powodem był brak możliwości rozmowy – dzieci były za małe, żeby się z nimi sensownie komunikować. Tymczasem, jak wskazują eksperci, ból można mierzyć nawet u małych pacjentów, stosując np. skale obrazkowe: przedstawiające różne wyrazy twarzy, a u osób nieprzytomnych ocenę oprzeć na zachowaniu, np. oceniając grymas twarzy, ułożenie ciała. A następnie systematycznie zapisywać zmiany. W podlaskiej placówce wprowadzono zmiany po uwagach NIK. Z kolei w szpitalu w Mońkach dokumentacja była prowadzona bardzo wnikliwie – wyniki działania środków przeciwbólowych zapisywano co cztery godziny. A pomiaru dokonywano na pół godziny przed podaniem leku i pół godziny po podaniu. To jednak dotyczyło tylko pacjentów... po operacji. U reszty nie był prowadzony żaden monitoring.

Lekarze tłumaczyli kontrolerom NIK, że po pierwsze, nie zdefiniowano w przepisach, jak i u kogo należy monitorować ból. Poza tym, ich zdaniem, kontrole należy prowadzić tylko u takich chorych, u których standardowe leczenie bólu nie przynosi efektów, staje się uporczywe i wymaga szczególnego nadzoru. Z kontroli wynikało, że nie monitorowano go nawet np. u pacjenta, u którego rozpoznano złamanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa i miednicy, a w czasie całej hospitalizacji zgłaszał on dolegliwości bólowe. Trzech innych pacjentów przyjęto z rozpoznaniem białaczki limfatycznej i zgłaszali oni trwające wiele dni dolegliwości bólowe, uśmierzane silnymi lekami opioidowymi. U nich także nikt nie monitorował skuteczności leczenia cierpienia.

Ból to choroba?

Magdalena Kocot-Kępska, anestezjolożka, sekretarz Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, przekonuje, że takie sytuacje to z jednej strony brak precyzyjnych przepisów, ale także efekt polskiej mentalności. – Nadal pokutuje myślenie, że ból jest nieodłączoną częścią choroby i nie ma w tym nic złego – mówi lekarka. I dodaje, że tym, co odróżnia polskie szpitale od innych krajów UE, jest niezrozumienie wagi medycyny bólu. Klinicyści nie zawsze uznają, że uśmierzanie bólu jest także prawem pacjenta. Tymczasem z wielu badań wynika, że ból jest znakiem choroby i stanowi sygnał ostrzegawczy, ale kiedy staje się przewlekły, nie ma w nim nic pozytywnego. – Staje się chorobą samą w sobie, wpływającą negatywnie na emocjonalne, fizyczne i socjalne funkcjonowanie człowieka – mówi Magdalena Kocot-Kępska. Z jej doświadczenia wynika, że leczenie bólu w Polsce szwankuje nawet przy leczeniu nowotworów i chorób zwyrodnieniowych. – Wpływają też do nas skargi, że nawet na SOR nie jest łagodzony – mówi lekarka.

Pacjenci godzą się na takie traktowanie, bo nie wiedzą, że mają prawo do innego. Z kontroli NIK wynikało, że tylko w 69 proc. szpitali pacjentom przekazywano informację o bólu i metodach jego leczenia, ale tylko słownie. W 22 proc. przekazywano dane pisemnie, ale tylko operowanym pacjentom. Tylko w 9 proc. wszystkim pacjentom udostępniono ulotki informacyjne o metodach leczenia takich schorzeń.

– Informacje te powinny być przekazywane również pisemnie, co ma ułatwić ich zrozumienie – dodaje prezes NIK Krzysztof Kwiatkowski. I podkreśla, że ból powinien być prawidłowo oceniany i uśmierzany we wszystkich placówkach leczniczych: w podstawowej opiece zdrowotnej przez lekarza rodzinnego, w karetce pogotowia, w szpitalnych oddziałach ratunkowych, na sali operacyjnej, w oddziałach intensywnej terapii, w salach porodowych, w oddziałach pooperacyjnych i w innych oddziałach szpitalnych.

Zmianą na lepsze ma być wprowadzona w tym roku ustawa o rzeczniku praw pacjenta, w której zapisano, że każdy chory ma prawo do leczenia bólu, co ma być „realizowane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, bez względu na źródło bólu, wiek pacjenta i miejsce pobytu”. Do tego czasu istniał tylko zapis o tym, że prawo do łagodzenia cierpienia ma jedynie pacjent w stanie terminalnym. O taką zmianę od niemal dekady zabiegali przedstawiciele pacjentów, Towarzystwa Badania Bólu oraz konsultanci w tej dziedzinie.

Kolejnym krokiem jest wprowadzenie rozporządzenia, które opisze standardy leczenia: w projekcie będzie wzór karty oceny nasilenia bólu, która miałaby być obowiązkowo dołączana do dokumentacji medycznej. Pacjent będzie na niej m.in. oceniał ból na skali od zera do dziesięciu, jego wpływ na codzienne życie oraz określał charakter cierpienia. Lekarz – i to nie tylko ten szpitalny, ale także rodzinny w przychodni lub specjalista – miałby obowiązek przepytać pacjenta z taką dolegliwością. Lekarze podkreślają, że ból jest bardzo subiektywnym odczuciem, więc liczy się przede wszystkim to, jak chory radzi sobie z cierpieniem. Dlatego w pytaniach pojawia się kwestia tego, czy wpływa na nastrój, na sen, na pracę zawodową; czy jest kłujący, ostry, piekący; czy często powraca.

W Polsce obecnie stosują to tylko te placówki, które uznają to za istotne: certyfikat „Szpitala bez bólu” posiada 195 szpitali (na ponad tysiąc). 

Protest ratowników medycznych

Ratownicy medyczni – w ramach ogólnopolskiego protestu – założyli wczoraj czarne koszulki. Domagają się podobnych podwyżek, jakie otrzymały pielęgniarki – 1600 zł brutto w ciągu dwu lat: po 800 zł co roku. Na razie to „strajk pokojowy” (czarne flagi, plakaty). Jak mówił w Polskim Radiu przewodniczący krajowej sekcji ratownictwa medycznego NSZZ „Solidarność” Dariusz Mądraszewski, protest nie będzie miał wpływu na udzielanie chorym pomocy. Ministerstwo Zdrowia wstępnie proponuje 400 zł, i to już od połowy tego roku. Konkretnych zapisów nie ma. To niejedyny problem z płacami – od lipca resort obiecał podniesienie minimalnego wynagrodzenia pracowników służby zdrowia. Choć rząd przyjął projekt, to nadal dokument nie trafił do Sejmu. Wczoraj zespół trójstronny przy MZ na wniosek NSZZ „Solidarność” i pracodawców spotkał się w trybie pilnym z ministrem zdrowia. Rozmowy dotyczyły m.in. podwyżek. Jak przyznaje Maria Ochman, przewodnicząca Krajowego Sekretariatu Ochrony Zdrowia NSZZ „Solidarność”, sytuacja jest bardzo napięta. – Do tej pory nikt nie przedstawił konkretnych rozwiązań – dodaje. 

Koszty nowotworów krwi to więcej niż utrata zdrowia

W przypadku 72 proc. rodziców choroba nowotworowa krwi u dziecka powoduje ograniczenie aktywności zawodowej, 48 proc. w ogóle rezygnuje z pracy, a 29 proc. traci pracę – to wniosek z raportu Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. Przeanalizowano koszty społeczne i finansowe tej choroby. Wyniki badań zostaną zaprezentowane dziś podczas konferencji organizowanej we współpracy z Fundacją Iskierka, Fundacją Spełnionych Marzeń oraz Fundacją Urszuli Jaworskiej. Raport  pt. Perspektywa społeczna leczenia i kosztów chorób nowotworowych krwi" opracowany został na zlecenie Fundację DKMS. Okazją do jego prezentacji był przypadający na 28 czerwca Światowy Dzień Walki z Chorobami Nowotworowymi Krwi, którego obchody zostały zainicjowane trzy lata temu przez Fundację DKMS, aby zwiększyć świadomość społeczną w tym zakresie.

– Pomimo w miarę dobrego dostępu do nowoczesnego leczenia widać, że koszty nowotworów są wysokie. I nie chodzi tylko o wymiar finansowy, ale także społeczny –mówi Małgorzata Gałązka-Sobotka z Uczelni Łazarskiego, współautorka badania. Szczególnie jest to wyraźne, kiedy choroba dotyka dzieci. Efekty odczuwają przede wszystkim matki. To głównie one (w 94 na 100 przypadków) sprawują opiekę nad chorym dzieckiem. I jest to zajęcie na cały etat, w dużej mierze wykluczająca działalność zawodową. Utrata pracy czy jej ograniczenie przekłada się na mniejsze dochody, a jeszcze trzeba ponosić dodatkowe wydatki – 93 proc. badanych deklaruje, że takie się pojawiają. Jeżeli dziecko musi dojeżdżać na hospitalizację, domowy budżet obciążają koszty przejazdów i noclegów – niektórzy deklarowali, że przeznaczają na ten cel ok. 1500 zł miesięcznie. – W szpitalach jakość jedzenia jest tak słaba, że rodzice muszą kupować obiady z własnej kieszeni – dodaje Gałązka-Sobotka.

To nie koniec: niemal 40 proc. dopłaca z własnej kieszeni do leczenia. Na konsultacje, dodatkowe badania, rehabilitację czy diagnostykę – pomimo że teoretycznie wszystko jest bezpłatne. Powód? Głównie zbyt długi czas oczekiwania na refundowane świadczenia. Zwłaszcza w przypadku diagnostyki i rehabilitacji. Rodzice dopłacają też do leków, które wypisują lekarze po wyjściu ze szpitala (to wydatek rzędu kilkuset złotych miesięcznie).

To skutki finansowe, jednak choroba ma przełożenie na życie społeczne. Aż 62 proc. badanych opiekunów przyznaje, że choroba dziecka ogranicza zaangażowanie w codzienne funkcjonowanie rodziny. U niemal 30 proc. przekłada się na negatywne relacje z najbliższymi. A w co dziesiątym przypadku prowadziło to do rozbicia związku. Wiele osób jest świadomych obciążenia – dlatego wsparcie psychologa czy psychiatry dla siebie i dla dziecka znalazło się w grupie wydatków związanych z chorobą. Tego system już nie refunduje.