- Ukształtowanie się orzecznictwa sądów powszechnych, określającego sposób realizacji ustawowych obowiązków NFZ wobec szpitali, może okazać się jedyną drogą do tego, by zasady finansowania świadczeń wreszcie zostały uregulowane prawnie w sposób uczciwy - mówi w rozmowie z DGP dr Tomasz Zalasiński, radca prawny w Kancelarii DZP, sędzia Trybunału Stanu, reprezentował przed TK wnioskodawcę w sprawie K 4/17.
W grudniu ubiegłego roku marszałek województwa mazowieckiego ogłosił, że występuje do NFZ i Skarbu Państwa o zwrot ok. 100 mln zł, które w latach 2017-2019 samorząd wyłożył na finansowanie podległych mu samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SPOZ). Czy ta informacja pana zaskoczyła?
W żadnym wypadku nie jestem zaskoczony tą deklaracją marszałka województwa mazowieckiego. Uważam wręcz, że skierowanie roszczeń wobec Narodowego Funduszu Zdrowia przez jednostki samorządu terytorialnego oraz SPZOZ-y jest nieuniknioną konsekwencją orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego w sprawie K 4/17 (z listopada 2019 r.), opóźnień w zakresie jego prawidłowego wykonania, a w szczególności narastających od lat zaniedbań dotyczących adekwatności finansowania oraz wyceny świadczeń opieki zdrowotnej i przerzucenia ciężaru finansowego tych świadczeń z NFZ na samorząd. Nieprawidłowości w tym zakresie były już wcześniej sygnalizowane w licznych raportach Najwyższej Izby Kontroli i organy władzy publicznej - zarówno minister zdrowia, jak i ustawodawca - problemu tego nie byli w stanie rozwiązać. Musiał zrobić to trybunał. Warto zatem przypomnieć, że w wyroku K 4/17 TK stwierdził, że obciążanie JST ciężarem straty netto SPZOZ-u, powstałym wskutek niedoszacowania realnych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ponoszonych obligatoryjnie przez SPZOZ, jest niezgodne z Konstytucją RP. Prowadzi bowiem do bezprawnego przerzucania ciężaru finansowania świadczeń z NFZ na samorząd i wyręczania tym samym NFZ w realizacji jego ustawowych obowiązków. Wszak, zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 14), fundusz jest zobowiązany do pokrywania kosztów udzielanych świadczeń w całości. Po bezskutecznym upływie terminu wykonania wyroku i przedłużającej się bezczynności władz publicznych w tym zakresie problem najwyraźniej musi zostać rozstrzygnięty przez sądy powszechne. Słusznie, gdyż ukształtowanie się orzecznictwa sądów powszechnych, określającego sposób realizacji ustawowych obowiązków NFZ wobec szpitali, może okazać się jedyną drogą do tego, by zasady finansowania świadczeń wreszcie zostały uregulowane prawnie w sposób uczciwy.
Zapowiedzi województwa mazowieckiego, którego samorząd był wnioskodawcą w sprawie K 4/17, nie są ani pierwszymi, ani jedynymi sprawami, w których samorząd i szpitale domagają się przed sądem zwrotu od NFZ środków, które przeznaczyły - wbrew konstytucji - na pokrycie straty netto. Wyrok TK odbił się szerokim echem wśród samorządów, które powoli zdają sobie sprawę z tego, że wystąpienie z roszczeniem jest jedyną drogą restrukturyzacji sztucznie powstałej i obciążającej je straty netto ich szpitali.
Ile takich spraw pan prowadzi?
Obecnie w Kancelarii DZP prowadzimy kilkanaście takich spraw. Pierwsze z nich wnosiliśmy do sądu jeszcze w 2020 r. Spraw tych sukcesywnie przybywa, a struktura podmiotów występujących z roszczeniami wobec NFZ jest złożona. Wśród podmiotów, które reprezentujemy, są zarówno jednostki samorządu terytorialnego (województwa, powiaty, miasta na prawach powiatu), jak i SPZOZ-y, dla których jednostki te są podmiotami tworzącymi. Ponadto prowadzimy rozmowy z wieloma samorządami, które zwracają się do nas z pytaniami o kwestie dotyczące roszczeń. Coraz więcej z nich decyduje się na wystąpienie do sądu, inne czekają na ukształtowanie się orzecznictwa i pierwsze prawomocne wyroki w tych sprawach.
Nie mogę tu nie przywołać jednej z ostatnich wypowiedzi ministra zdrowia, w której wyraził chęć wysłania specjalistów do mazowieckich szpitali, bo skoro generują stratę, to zapewne są źle zarządzane. A na jakim stanowisku stoi obecnie fundusz?
Biorąc pod uwagę to, że mówimy o sprawach trudnych procesowo oraz wysokiej wartości przedmiotu sporu, w postępowaniu procesowym NFZ jest reprezentowany przez Prokuratorię Generalną RP. Prokuratoria oraz NFZ prezentują jednolicie stanowisko negatywne wobec wysuwanych roszczeń, kwestionując ich zasadność. Nie podzielamy tego stanowiska i liczymy na to, że sprawę wkrótce rozstrzygnie niezależny i niezawisły sąd. Osobną kwestią jest natomiast stanowisko ministra, o którym pani wspomniała. Podobne stanowisko prezentowano podczas rozprawy przez TK. Co więcej, podnoszono, że jeśli samorządy i szpitale nie będą miały środków na pokrywanie straty netto, to mogą wyprzedać swój majątek. Trybunał na szczęście nie podzielił tego zapatrywania i stwierdził wyraźnie - podobnie jak wcześniej NIK - że strata netto powstaje niezależnie od sposobu zarządzania szpitalami, gdyż jej źródłem jest niedoszacowanie realnej wartości udzielanych świadczeń, wzrost kosztów pracy, energii itp., za którym nie idzie adekwatny wzrost przychodu wynikający z kontraktu z NFZ. Co więcej, z naszych badań wynika (przygotowując się do procesu, przeprowadzamy takie badania w SPZOZ), że dzięki efektywności i jakości zarządzania szpitalami przez ich dyrektorów wykazywane w sprawozdaniach straty netto bywają znacznie mniejsze, niż można byłoby się spodziewać, porównując realne koszty udzielanych świadczeń z przychodami z NFZ. To nie jakość zarządzania jest tutaj problemem. Skoro już jednak o niej mowa, to należy zauważyć, że koszt samej tylko tzw. afery respiratorowej jest bliski sumarycznej rocznej stracie netto wszystkich szpitali w Polsce (w stanowisku do TK Ministerstwo Zdrowia podawało, że roczna strata netto szpitali w 2017 r. wynosiła 160 mln zł).
Wspomniał pan, że roszczenia są kierowane zarówno przez jednostki samorządu terytorialnego, jak i same SPZOZ-y. Rozumiem, dlaczego z roszczeniem wystąpiły samorządy - bo to one „wyłożyły kasę”. Ale skąd w tych postępowaniach wzięły się same szpitale?
Stoimy na stanowisku, że istnieją podstawy prawne do dochodzenia roszczeń od NFZ także przez SPZOZ-y, w zakresie, w jakim pokrywały one stratę netto powstałą w wyniku niedoszacowania wartości udzielanych przez nie świadczeń. Choć jest to kwestia nieco bardziej skomplikowana, szpitale, analogicznie jak JST, wbrew konstytucji są obciążane kosztami finansowania świadczeń, do pokrywania których ustawowo jest zobowiązany NFZ. Środki, które szpitale samodzielnie wypracowały i mogłyby zainwestować w rozwój, musiały przeznaczyć na pokrycie wygenerowanej niezależnie od nich straty. Przepis art. 59 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej należy zatem wykładać z uwzględnieniem wyroku TK w sprawie K 4/17.
To znaczy?
Wyrok TK literalnie dotyczy przepisu art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej, w którym mowa o JST. To naturalne, ustawa ta bowiem została zaskarżona do TK przez jednostkę samorządu terytorialnego. Analogiczny mechanizm, prowadzący do przerzucenia obowiązku finansowania świadczeń, tym razem z NFZ na SPZOZ, przewiduje jednak art. 59 ust. 1 tej ustawy. Przy jego wykładni i interpretacji należy w sposób oczywisty uwzględnić wyrok TK (tym bardziej że zadłużenie szpitali ostatecznie i tak obciąża jednostkę samorządu terytorialnego). Wykładnia art. 52 ust. 1 uwzględniająca wyrok TK prowadzi do wniosku, że SPZOZ nie ponosi odpowiedzialności za stratę netto, której źródłem jest nieprawidłowa wycena świadczeń. W tym zakresie obowiązek finansowania ciąży na NFZ. W przypadku roszczeń SPZOZ-u sprawy są jednak zdecydowanie bardziej złożone ze względów dowodowych. Mamy jednak opracowaną metodykę, która pozwala na wyodrębnienie kosztów, za które powinien odpowiadać NFZ.
O jakich kwotach mówimy?
Samorząd województwa mazowieckiego mówi o 100 mln zł. Z mojego doświadczenia mogę dodać, że średnie roszczenie jednostki samorządu terytorialnego (powiat, województwo) może opiewać na kwotę od kilku do kilkudziesięciu milionów w skali roku. Niezależne od tego są roszczenia szpitali (powiatowych, wojewódzkich), które średnio mogą wynosić nawet do 15 mln zł w skali roku na pojedynczy szpital. Oczywiście mogą się zdarzyć przypadki, w których roszczenia te będą większe. Wszystko zależy bowiem od analizy sytuacji konkretnej placówki.
Co to znaczy, że roszczenia szpitali i samorządu są od siebie niezależne?
Zgodnie z omawianą regulacją JST była zobowiązana do pokrycia straty netto szpitala jedynie w wysokości, w jakiej nie udało się tej straty pokryć szpitalowi we własnym zakresie. W tym rozumieniu roszczenia podmiotu tworzącego i SPZOZ-u są od siebie niezależne, gdyż każde odnosi się do indywidualnie pokrytej wartości straty netto.
Województwo mazowieckie dochodzi świadczeń od 2017 r. Czy to oznacza, że wcześniej SPZOZ-y nie były na minusie?
W polskim systemie ochrony zdrowia SPZOZ-y są zwykle na minusie. Należy jednak pamiętać, że roszczenia, o których mówimy, są dochodzone w trybie właściwym dla roszczeń cywilno prawnych, co oznacza, że należy także uwzględnić ich termin przedawnienia.
Czy jeśli uda się wywalczyć zwrot pieniędzy z NFZ, to samorządy przeznaczą je na ochronę zdrowia?
Jednostki samorządu terytorialnego mają różne potrzeby. W przypadku wygranej środki te z całą pewnością zostaną przeznaczone na zaspokojenie potrzeb wspólnoty samorządowej, zapewne także w zakresie ochrony zdrowia. Natomiast w przypadku SPZOZ-ów pieniądze te będą musiały zostać przeznaczone na ich działalność, dając dyrektorom możliwość przeprowadzenia niezbędnych inwestycji czy uzupełnienia zaplecza kadrowego, lekarskiego i pielęgniarskiego, pozwalającego np. na ponowne otwarcie zamkniętych wcześniej oddziałów.
A co z obecnym art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej?
Od wydania wyroku K 4/17 art. 59 tej ustawy był wielokrotnie nowelizowany. Żadnej z tych nowelizacji nie sposób jednak uznać za prawidłowe wykonanie orzeczenia TK. Wręcz przeciwnie, zmiany zdają się zmierzać - nieskutecznie - do utrzymania stanu sprzed wyroku, niejako ignorując konsekwencje normatywne wynikające z rozstrzygnięcia TK. Ministerstwo Zdrowia podjęło także próby szerszych działań reformatorskich, powiązanych z zapowiedziami centralnej restrukturyzacji szpitali i ich nacjonalizacji, ale plany te - poza publicznym przedstawieniem kilku prezentacji i wywołaniem efektu mrożącego - skończyły się fiaskiem. Artykuł 59 ustawy o działalności leczniczej został znowelizowany w kwietniu 2020 r., gdy okazało się, że u szczytu epidemii przepis ten nakazuje samorządom podejmowanie uchwał o likwidacji szpitali jednoimiennych. Wówczas odroczono obowiązek podjęcia takich uchwał o 12 miesięcy. Kolejna nowelizacja z listopada 2020 r. odraczała ten termin o 24 miesiące. W październiku 2021 r. dokonano zmiany art. 59 ust. 2, nadając mu brzmienie, zgodnie z którym podmiot tworzący nie jest zobowiązany, lecz „może” pokryć stratę netto szpitala. W zamierzeniu prawodawcy zmiana ta miała przywrócić stan, w którym samorządy - mając na uwadze dobro wspólnoty samorządowej - będą dobrowolnie przejmowały na siebie zobowiązania szpitali i pokrywały za nie powstałą rokrocznie stratę netto.
No właśnie - może, czyli nie musi, i problem załatwiony? Bo poniekąd tak przedstawiano to w trakcie prac sejmowych…
Nie do końca. Brak pokrywania strat netto będzie powodował rokroczny wzrost zadłużenia szpitala. Niechybnie prowadzi to do konieczności gruntownej restrukturyzacji jednostki lub jej likwidacji, czego koszty - na mocy art. 61 ustawy o działalności leczniczej - obciążą finalnie podmiot tworzący, czyli samorząd. W interesie jednostki samorządu terytorialnego jest zatem dbanie o to, by poziom zadłużenia jej szpitali nie przekroczył niebezpiecznego dla niej poziomu. Ponadto należy podkreślić, że podmiot tworzący nie może, na podstawie obecnego brzmienia art. 59 ust. 2, pokrywać straty netto w zakresie, w jakim TK stwierdził, że jest to niezgodne z konstytucją. Ustawodawca, dokonując nowelizacji art. 59 ust. 2, nie może bowiem modyfikować, zmieniać ani unieważniać rozstrzygnięcia TK. Nowe brzmienie analizowanego przepisu należy zatem interpretować z uwzględnieniem wyroku TK, co oznacza, że samorząd może pokrywać stratę netto jedynie w takim zakresie, w jakim nie oznacza to wyręczania NFZ w realizacji jego obowiązków ustawowych, związanych z pełnym finansowaniem świadczeń. Podobny pogląd zawiera stanowisko Regionalnej Izby Obrachunkowej (RIO) w Łodzi. Ustawodawca nie rozwiązał dotąd problemu konstytucyjnego, o którym mowa w wyroku K 4/17. Szkoda, gdyż Senat przygotował bardzo dobrej jakości projekt ustawy, który jednak nie zyskał poparcia większości politycznej. Wyrok pozostaje zatem niewykonany, a dochodzenie roszczeń od NFZ wydaje się obecnie jedyną drogą ochrony interesów wspólnoty samorządowej, w tym prawa do ochrony zdrowia.
Rozmawiała Dorota Beker
