Za kilka tygodni będą znane pierwsze wyniki finansowe szpitali za zeszły rok. Choć zarówno system rozliczeń, jak i same wyniki zostały nieco zaburzone przez pandemię, dla samorządów będzie to istotna informacja na temat kondycji podległych im lecznic. Wiele z nich stanie zapewne przed koniecznością odpowiedzi na pytanie, co zrobić z ewentualnym zadłużeniem placówek. A to w obliczu wprowadzonych w zeszłym roku zmian legislacyjnych, trudnej sytuacji finansowej JST, a także reform planowanych przez rząd, [ramka] może nie być łatwe.
Nowy pomysł resortu na restrukturyzację
Projektowana ustawa o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa zakłada utworzenie systemu nadzoru nad procesami naprawczo-rozwojowymi szpitali przez powołanie nowej instytucji - Agencji Rozwoju Szpitali (ARS), która będzie odpowiedzialna za inicjowanie, wspieranie i monitorowanie tych procesów. W uzasadnieniu wskazano, że zjawiskiem utrudniającym rozwój szpitali jest ich pogarszająca się sytuacja finansowa, przejawiająca się głównie rosnącym zadłużeniem, a nie bez wpływu na nią pozostanie również wyrok TK z 20 listopada 2019 r., sygn. akt K 4/17, który de facto ograniczył katalog źródeł finansowania szpitali funkcjonujących w formie SPZOZ.
Projekt przewiduje przeprowadzenie przez ARS co trzy lata (począwszy od 2023 r.) obowiązkowej oceny wszystkich szpitali. Na podstawie kryteriów ekonomiczno-finansowych będzie im przyznawana odpowiednia kategoria, która będzie determinowała procesy rozwojowe i naprawczo-rozwojowe:
■A - szpital w dobrej sytuacji ekonomiczno-finansowej, który obligatoryjnie tworzy plan rozwojowy podmiotu szpitalnego kategorii A;
■B - szpital wymagający wdrożenia działań optymalizacyjnych, który tworzy plan rozwojowy podmiotu szpitalnego kategorii B albo w stosunku do którego wszczyna się postępowanie naprawczo-rozwojowe, na jego wniosek;
■C - szpital wymagający wdrożenia działań naprawczo-rozwojowych, w stosunku do którego prezes ARS obligatoryjnie wszczyna postępowanie naprawczo-rozwojowe;
■D - szpital wymagający pilnego wdrożenia działań naprawczo-rozwojowych, w stosunku do którego prezes ARS obligatoryjnie wszczyna postępowanie naprawczo-rozwojowe oraz uzyskuje uprawnienie do powoływania i odwoływania kierownika tego podmiotu.
Do określenia poszczególnych kategorii wykorzystywane mają być cztery wskaźniki ekonomiczno-finansowe, które najlepiej charakteryzują sytuację finansową podmiotu w najważniejszych jej aspektach: rentowności, płynności finansowej oraz poziomu zobowiązań, w tym zobowiązań wymagalnych, czyli takich, dla których termin płatności upłynął. ©℗
Przełomowy wyrok
Przypomnijmy, że zgodnie z art. 59 ust. 1 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 711; ost.zm. Dz.U. z 2021 r. poz. 2120; dalej: u.d.l.) podległe samorządom samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ) powinny pokryć swoje straty samodzielnie. Zwykle jednak nie mają na to środków, więc występują o pomoc do organów tworzących. I do niedawna takie wsparcie zwykle otrzymywały. Przepisy, a konkretnie art. 59 ust. 2 u.d.l., zobowiązywały bowiem te podmioty do spłaty długów niezależnie od ich pochodzenia (alternatywą była likwidacja placówki). Ten stan rzeczy zmienił jednak wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 20 listopada 2019 r. (sygn. akt K 4/17). TK uznał bowiem, że nie jest to ich zadaniem, jeśli strata wynika z niewłaściwej wyceny świadczeń (tzn. niepokrywającej w pełni kosztów placówek, do których wliczają się m.in. wynagrodzenia personelu).
Na skutek wyroku TK art. 59 ust. 2 u.d.l. stracił 29 maja 2021 r. moc prawną. Oznaczało to, że obowiązek pokrywania straty pozostał jedynie po stronie SPZOZ (zgodnie z art. 59 ust. 1 u.d.l., który nie został zakwestionowany i mówi, że placówka samodzielnie pokrywa swoje długi). Jednak ustawą z 11 sierpnia 2021 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustawy (Dz.U. poz. 1773), z mocą obowiązującą od 14 października 2021 r., wprowadzono nowe brzmienie art. 59 ust. 2 u.d.l. Zgodnie z nim podmiot tworzący może pokryć stratę netto za rok obrotowy SPZOZ w kwocie, jaka nie może zostać pokryta przez sam SPZOZ, jednak nie wyższej niż suma straty netto i kosztów amortyzacji. Oznacza to, że samorząd - fakultatywnie - może pokryć długi swojego szpitala i przekazać mu środki na ten cel, choć pierwotnie zobowiązany jest do tego sam SPZOZ, co wynika z art. 59 ust. 1 u.d.l.
Nie każde zobowiązania
Zdaniem prawników po wyroku TK i po nowelizacji u.d.l. powstała jednak konstytucyjna sprzeczność między ust. 2 art. 59 u.d.l. a jego ust. 1. Wskazują oni, że gdyby ustawodawca rzeczywiście wykonał to orzeczenie, to sprzeczność tę powinien dostrzec, a już na pewno urealnić wycenę wartości świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Ich zdaniem zeszłoroczna nowelizacja, jako próba wykonania wyroku TK, nadal nie rozwiązuje problemu. - W założeniu prawodawcy zmiana ta miała dać podmiotowi tworzącemu ponownie możliwość pokrywania całości straty netto SPZOZ, tj. zarówno straty wygenerowanej wskutek niedofinansowania świadczeń przez NFZ, jak i powstałej z przyczyn, za które odpowiada SPZOZ. Założenie to jest jednak nieuprawnione z punktu widzenia zasad racjonalności prawodawcy i rzetelnej wykładni prawa. Ustawodawca dokonując nowelizacji ustawy o działalności leczniczej, nie ma bowiem kompetencji do ingerencji w treść wyroku TK, nie może go pomijać, zmieniać ani modyfikować jego skutków. Rozstrzygnięcie TK jest częścią systemu prawnego i siłą rzeczy wpływa także na wykładnię nowego brzmienia art. 59 ust. 2 u.d.l. - mówi przekonuje dr Tomasz Zalasiński, radca prawny w Kancelarii DZP, który reprezentował przed TK wnioskodawcę w sprawie o sygn. akt K 4/17. Jego zdaniem oznacza to, że dziś JST może pokrywać stratę netto SPZOZ tylko w zakresie, w jakim przyczyny jej powstania leżą po stronie szpitala.
Z kolei Jacek Sobczak, radca prawny w Kancelarii Adwokatów i Radców Prawnych Sowisło & Topolewski, zwraca uwagę, że ustawodawca wprowadzając zmiany do ustawy o działalności leczniczej, sam wskazał w uzasadnieniu, iż nowe brzmienie art. 59 ust. 2 wynika stąd, że trudno rozgraniczyć w budżecie podmiotu leczniczego, jakie ma źródło poszczególna część straty. Dlatego JST wciąż nie wiedzą, czy pomagając szpitalowi, nie naruszą ustawy z 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 305; ost.zm. Dz.U. z 2021 r. poz. 2270), zwłaszcza jeśli mogłyby i chciały uiścić pełną sumę zobowiązań. W tej sprawie do Regionalnej Izby Obrachunkowej zwrócił się m.in. skarbnik Łodzi. Prezes miejscowej RIO (w piśmie z 8 września 2021 r.) potwierdził, że pokrycie ujemnego wyniku finansowego SPZOZ wtedy, gdy wynika on z niedoszacowania wartości świadczeń medycznych, może być uznane za naruszenie dyscypliny finansów publicznych. Podkreślił też, że brak jest podstawy prawnej „do wydatkowania środków publicznych na pokrycie straty netto SPZOZ w tym zakresie, o którym mowa jest w wyroku TK”. Co więcej, JST jest samodzielnie odpowiedzialna za ustalenie, skutkiem czego jest określona strata. Pokrycie pełnej kwoty długu może zaś prowadzić do odpowiedzialności z tytułu naruszenia dyscypliny finansów publicznych.
- RIO stoi na stanowisku, że wszelkie zmiany, jakie są wprowadzane do ustawy o działalności leczniczej, dotyczące możliwości pokrywania straty netto, należy oceniać w świetle wyroku TK - wskazuje Tomasz Zalasiński.
Konieczność analizy i rozdzielenia źródeł
Jak zatem w praktyce mają postępować samorządy, gdy ich szpitale wykazują ujemne wyniki finansowe? W jakim zakresie strata netto SPZOZ może być pokryta przez JST? - Jeśli, zgodnie z wyrokiem TK i jego interpretacją przyjętą przez RIO, podmiot tworzący nie może pokryć straty netto SPZOZ powstałej w wyniku niedofinansowania świadczeń, to kluczowe znaczenie dla określenia zobowiązań JST ma ustalenie, za jaką część straty netto odpowiada NFZ. Za pozostałą część odpowiadać bowiem powinny SPZOZ i podmiot tworzący - tłumaczy Tomasz Zalasiński. Z kolei Jacek Sobczak mówi, że w pierwszej kolejności należy szczegółowo przeanalizować źródła powstałej straty i proces ten powinien odbyć się w miejscu jej powstania, czyli w szpitalu.
Precyzyjne rozdzielenie źródeł powstawania straty netto jest trudne, ale możliwe. Potwierdza to Tomasz Zalasiński. - Na potrzeby postępowań sądowych, w których reprezentuję podmioty tworzące lub SPZOZ w związku z dochodzeniem przez nie roszczeń do NFZ, udało się wypracować metodykę, która pozwala na precyzyjne rozdzielenie tych źródeł. We współpracy z SPZOZ koszty udzielania świadczeń można bowiem zbadać bardzo wnikliwie, schodząc np. aż do poziomu rozliczeń biletów autobusowych refundowanych przez szpital pielęgniarkom dojeżdżającym do pacjentów - mówi prawnik.
Według Jacka Sobczaka przydatnym narzędziem, które mogą wykorzystywać samorządy przy analizie źródeł długów swoich szpitali, jest rozporządzenie ministra zdrowia z 26 października 2020 r. w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów u świadczeniodawców (Dz.U. poz. 2045), które weszło w życie z początkiem zeszłego roku. - Wdrożenie nowego standardu rachunku kosztów w podmiotach leczniczych powoduje dostarczanie informacji o kosztach. Dzięki temu możliwe jest rozpoznanie, akumulowanie, przekształcanie, prezentowanie i interpretacja informacji o kosztach dla przeprowadzania oceny i decyzji przez posiadacza tych informacji, a także ustalania kosztów związanych z prowadzeniem działalności - tłumaczy ekspert. Dodaje, że posiadaczem informacji dla celów ustalenia źródeł powstałej straty jest zarówno podmiot leczniczy, jak i podmiot tworzący. - I to jest dla samorządów kluczowa informacja: że istnieje realny i rzetelny sposób wyliczenia tej straty. I jeśli podmiot tworzący rozważa możliwość pokrycia jej, powinien to przeanalizować, wykorzystując do tego informacje uzyskane na podstawie przywołanego wyżej rozporządzenia. Również w odniesieniu do kosztów sprzed wejścia w życie tych przepisów - mówi Jacek Sobczak.
Lawina roszczeń od NFZ?
W ocenie Tomasza Zalasińskiego należy się spodziewać, że JST kierując się interesem wspólnoty samorządowej, będzie pokrywać stratę netto szpitala, jeżeli ten samodzielnie nie da rady jej pokryć i jeśli będzie ona wynikać z innych źródeł niż niedofinansowanie świadczeń. Trzeba bowiem pamiętać, że jeśli samorząd pokryje całość straty, jest ryzyko odpowiedzialności z tytułu dyscypliny budżetowej. Dlatego dyrektor szpitala powinien rozważyć wystąpienie do NFZ, by zwrócił tę część, szpital bowiem ma roszczenie do NFZ o wypłatę pełnej wartości świadczeń. I wiele takich postępowań jest już w toku.
- Oczywiście precyzyjne ustalenie, jaka część straty w szpitalu ma swoje źródło w finansowaniu niedoszacowanych świadczeń medycznych, jest niezbędne, aby rozważać, czy wystąpić z roszczeniem przeciwko NFZ. Jednak nie oznacza to automatycznie, że roszczenie takie uda się sformułować i skutecznie wnieść do sądu powszechnego - zaznacza Jacek Sobczak. Zwraca uwagę na niuanse polityczne i względy praktyczne. W sporze po jednej stronie stoją bowiem samorząd i podmiot leczniczy, które powinny ze sobą współpracować i być jednomyślne, a po drugiej dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje tenże podmiot leczniczy w obszarze zawartej z nim umowy na finansowanie świadczeń ze środków publicznych. Do tego dochodzi praco- i czasochłonny proces wyliczenia straty i jej przyporządkowania do źródeł oraz konieczność sfinansowania profesjonalnego wsparcia prawnego. Na to wszystko nakłada się jeszcze kolejna fala pandemii, w której bieżące potrzeby i zainteresowanie szpitali są raczej dalekie od tego typu projekcji prawno finansowych. Jacek Sobczak przyznaje, że w związku z tym walka o rozdzielenie długów i przypisanie ich odpowiednim podmiotom może być trudna do przeprowadzenia. Dodaje jednak, że skala potencjalnych roszczeń jest znaczna, biorąc pod uwagę łączne zobowiązania wymagalne samorządowych SPZOZ za III kwartał ubiegłego roku - ponad 1,5 mld zł (na podstawie danych Ministerstwa Zdrowia, dostępnych na stronie www.gov.pl). - Nie wiadomo jednak, jaki ich odsetek jest już na drodze sądowej - dodaje prawnik.
Na możliwe trudności zwraca też uwagę Marek Wójcik ze Związku Miast Polskich. - Aby wystąpić z pozwem przeciw NFZ, trzeba mieć pewien potencjał, przygotowanie go to bowiem bardzo długi proces. Chodzi nie tylko o analizy, lecz także samo zgromadzenie dokumentów. My to już przerabialiśmy przy okazji pozwów dotyczących zaniżania dotacji celowej na zadania zlecone z zakresu administracji rządowej. Celowo odwołuję się do tego przykładu, bo niedofinansowanie zadań zleconych jest powszechne, a mimo to pozwów nie było dużo - wskazuje. Jego zdaniem mniejsze JST musiałyby w tym celu albo połowę urzędu zaangażować w przygotowanie dokumentów, albo połowę wolnych środków wydać na zatrudnienie firmy, która będzie w tym pomagała. - Dlatego nie jest to masowe, choć przypuszczam, że gdy ludzie zobaczą, iż to działa, będą się decydować na taki krok powszechnie. Jednak obecnie mogą sobie na to pozwolić ci najwięksi, którzy mają potencjał i świadomość, że walczą o bardzo duże pieniądze. Wówczas warto zainwestować w takie przedsięwzięcie - ocenia Marek Wójcik. Jak przewiduje, kiedy pojawią sprawozdania za 2021 r., temat będzie wracał. - Jednak wielkiej woli do pokrywania strat nie będzie, bo samorządy nie mają z czego pokrywać tych długów - dodaje.
Innego zdania jest Roman Kolek, przewodniczący Komisji ds. Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej Związku Województw RP. Przypomina, że w ubiegłych latach wiele samorządów ponosiło z tego tytułu duże wydatki. - Województwa dopłacały nawet po 20 mln zł, choć był to dla nich ogromny problem. Teraz sytuacja się nieco zmieniła ze względu na wyrok TK i planowane reformy. Samorządy na pewno nie zostawią swoich szpitali z długami, choć nie ma już obowiązku pokrywania straty. Tym bardziej że w wielu przypadkach sytuacja finansowa podmiotów medycznych wiąże się z decyzjami organizacyjnymi - powinny działać, ponieważ są potrzebne - przekonuje samorządowiec. Jako przykład podaje placówki rehabilitacyjne. - Te świadczenia są tak niedofinansowane, że jeśli ktoś udziela ich na dobrym poziomie jakościowym, to nie ma szans zbilansowania, a jest to działalność niesłychanie potrzebna. Dlatego się jej nie redukuje, bo choć przynosi straty, to odpowiada na potrzeby zdrowotne. Samorząd w takich sytuacjach stoi na straży tego, by nie pogarszać dostępu do usług, szuka sposobów wsparcia - dodaje Roman Kolek. Przyznaje jednak, że zadaniem samorządu jest przede wszystkim wspieranie inwestycji, a nie finansowanie bieżącej działalności SPZOZ.
Nie jest więc pewne, czy będą masowe pozwy samorządów prowadzących szpitale przeciw NFZ, ale niektórzy się do tego przymierzają. Przyznaje to Bernadeta Skóbel ze Związku Powiatów Polskich. Jak mówi, w zeszłym roku na podstawie pytań, które napływały z samorządów, widać było, że są jednostki, które mają to na uwadze. - Ale nie mamy danych z samorządów powiatowych, czy jakieś się na to zdecydowały. O ile mi wiadomo, z takimi roszczeniami występują raczej samorządy wojewódzkie - dodaje. [opinia]©℗

opinia eksperta

Ważny jest szczególny kontekst
Jesteśmy jeszcze na etapie, w którym danych finansowych SPZOZ za 2021 r. nie ma. Będą znane za około półtora miesiąca, gdy szpitale będą wysyłać sprawdzania MZ-03 do Centrum e-zdrowia. Jeśli zaś chodzi o pokrywanie ujemnego wyniku finansowego, to opieramy się na sprawozdaniach JST, a tych danych też jeszcze nie mamy, będą za około dwa miesiące. Jest to istotne, ponieważ dane finansowe pokazują pewien trend. W przypadku pokrywania ujemnego wyniku finansowego widać było np. trend wzrostowy w 2019 r. w sprawozdaniach JST, dla powiatów był to skok około czterokrotny. To dane dotyczące tylko SPZOZ, a my mamy również obraz sytuacji w spółkach prawa handlowego, których wyrok TK nie dotyczy. Tam też, gdy szpitale mają problemy finansowe, to samorządy nie zostawiają ich samych, tylko podejmują decyzje, które pomogą tę płynność poprawić.
Obecnie procedowany jest też projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa i wszyscy czekają, co w związku z tym się stanie. Wszyscy teraz liczą i kalkulują. Jeśli bowiem mamy bardzo zadłużony szpital, który ma problem z płynnością, duży poziom zobowiązań wymagalnych, gdzie na bieżącą działalność zaciąga się kredyty, to pewnie z punktu widzenia JST taktycznie lepiej poczekać na rozwiązania legislacyjne i być może na nich skorzystać. Jeśli jakaś placówka znajdzie się w kategorii D, to pewnie rozsądniej będzie skorzystać z tych rozwiązań, nawet ryzykując zarząd komisaryczny. Jednak w przypadku podmiotów, które uplasowałyby się wkategorii Alub B (co też nie oznacza sytuacji bardzo dobrej), decyzje raczej będą szły wtym kierunku, żeby wpełni zachować nad nimi władztwo samorządowe ipoprawić ich sytuację, np. pokrywając stratę.
Warto jeszcze wtym kontekście wspomnieć, że sytuacja finansowa za 2020 r. nieco się poprawiła. Najwyraźniej to, że ograniczono działalność podstawową, ajednocześnie były kierowane środki na łóżka covidowe, wprzypadku niektórych szpitali poprawiło sytuację finansową. Wiadomo, że to ma charakter przejściowy, nie widać pewnych problemów, które pojawią się później, np. wzwiązku ztym, że trzeba będzie odtworzyć działalność, która była zawieszona. Jednak gdyby spojrzeć wyłącznie na wyniki finansowe, to 2020 r. był ciut lepszy niż 2019 r. Sama jestem ciekawa wyników za 2021 r., które na pewno wpłyną na to, wjaki sposób samorządy będą podejmowały decyzje otym, co zdanym szpitalem dalej robić.
Jeśli natomiast chodzi okwestię ewentualnych roszczeń przeciwko Skarbowi Państwa czy NFZ, to w2021 r., na podstawie pytań, które otrzymywaliśmy od samorządów, widać było, że niektórzy się do tego przymierzają. Ale nie mamy danych zsamorządów powiatowych, czy jakieś się na to zdecydowały, oile mi wiadomo, ztakimi roszczeniami występują raczej samorządy wojewódzkie. Wprzypadku powiatów było rozpoznanie rynku, była nawet sugestia, by ZPP wystąpił zpozwem zbiorowym, ale wtym przypadku to nie jest właściwa droga, bo sytuacja poszczególnych jednostek jest bardzo zróżnicowana. Moglibyśmy wspomóc samorządy, jedynie występując zpowództwem oustalenie, ale nawet gdyby sąd stwierdził, że roszczenie jest zasadne, nic to nie daje, bo itak wkolejnym postępowaniu trzeba udowadniać konkretną wysokość roszczenia. Atu się pojawia problem, bo sąd sięgałby do wyroku TK, by ustalić, wjakim zakresie na ujemny wynik miał wpływ szpital, ana jaki nie miał wpływu.©℗