Niespodziewany wyjazd w trakcie choroby nie powinien pozbawić zasiłku

Zakład Ubezpieczeń Społecznych zobowiązał mnie do zwrotu zasiłku chorobowego, ponieważ pracownik ZUS podczas przeprowadzania kontroli nie zastał mnie pod adresem domowym. Zdaniem ZUS doszło do wykorzystania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem. Moją niezdolność do pracy stwierdził psychiatra, mój wyjazd był koniecznością, bo musiałem pomóc chorej matce. Czy mogę podważyć decyzję ZUS?

odstawę utraty prawa do zasiłku przewiduje art. 17 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Zgodnie z nim ubezpieczony, który w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia, traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Kontrolę wykorzystania zwolnienia przeprowadza ZUS lub płatnicy składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 osób (tzw. duzi płatnicy). Istotny jest również art. 59 ust. 5e ustawy zasiłkowej. Zgodnie z nim ubezpieczony, który zmienia adres, pod którym będzie przebywał w trakcie zwolnienia lekarskiego, jest zobowiązany poinformować o tym płatnika składek oraz ZUS nie później niż w ciągu trzech dni od dnia zmiany. Jednak samo to, że chory nie zawiadomił o zmianie, nie oznacza automatycznie, że zaszły okoliczności określone w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej.

Wyjazd formą terapii

Użyte w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej wyrażenie „wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem” bywa różnie interpretowane, przepisy wymieniają okoliczności, które mogą spowodować utratę prawa do zasiłku. Wielokrotnie na ten temat wypowiadały się sądy, niejednokrotnie zdarzało się, że podobne sytuacje były oceniane odmiennie przez różne sądy. Wiele wątpliwości budzą sytuacje, gdy podczas kontroli ZUS albo przedstawiciele pracodawcy nie zastali pracownika w domu. Tego rodzaju spór rozstrzygał Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum w Szczecinie, wydając wyrok 5 czerwca 2024 r. (sygn. akt IX U 24/24). W podanej sprawie sąd weryfikował legalność decyzji ZUS, która odmawiała prawa do zasiłku chorobowego oraz zobowiązywała do jego zwrotu. Uzasadnienie decyzji wskazywało, że kontrolerzy ZUS nie zastali ubezpieczonego pod jego adresem zamieszkania. Zdaniem ZUS złożone wyjaśnienie pisemne o wyjeździe do matki oraz na pogrzeb wskazuje na wykorzystanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem. Sąd przypomniał, że ubezpieczony jest zobowiązany podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie właściwy adres, pod jakim chory będzie przebywał w trakcie czasowej niezdolności do pracy.

Sąd jednak podkreślił, że ustawodawca nie upoważnił ZUS do kontrolowania sposobu wykorzystania zwolnienia. ZUS może kontrolować ubezpieczonych tylko w ramach przyznanych mu kompetencji. Kontrola przekraczająca ten zakres jest w ocenie sądu bezprawna. Jak zaznaczył sąd, kontrolerzy nie byli uprawnieni do stwierdzenia, że skoro ubezpieczonego nie ma pod adresem wskazanym w zaświadczeniu lekarskim, to oznacza, że wykorzystuje zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem. Sąd doszedł do wniosku, że „wyjazd ubezpieczonego do matki oraz na pogrzeb wuja nie tylko nie stanowił wykorzystania zwolnienia niezgodnie z jego celem, ale wręcz odwrotnie – miał walor terapeutyczny i jako taki mógł przyczynić się do skrócenia okresu niezdolności do pracy”. Sąd dodatkowo wskazał, że ubezpieczony nie naruszył obowiązków z art. 59 ust. 5d ustawy zasiłkowej dotyczących informowania o zmianie pobytu w terminie trzech dni. Ostatecznie sąd przyjął, że decyzja ZUS jest niezasadna i uznał, że ubezpieczony ma prawo do zasiłku chorobowego za sporny okres.

Podsumowanie

W opisywanym przypadku decyzja ZUS także wydaje się niezasadna. Krótkotrwały wyjazd w trakcie zwolnienia lekarskiego nie może być utożsamiany z wykorzystaniem zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem, tym bardziej że chodzi o zwolnienie związane z zaburzeniami psychicznymi. Istnieją zatem podstawy do złożenia odwołania do sądu. W odwołaniu należy powołać się na wszystkie te okoliczności. Można również rozważyć złożenie wniosku o powołanie biegłego lekarza, który oceni stan zdrowia psychicznego odwołującego. ©℗