Na jakich zasadach jest wystawiane zaświadczenie lekarskie za okres pobytu w szpitalu. Poradnia ubezpieczeniowa

• Co powinien zrobić pracodawca płatnik zasiłków, gdy zaświadczenie lekarskie na okres wsteczny ma status „do wyjaśnienia”
• Na jakich zasadach jest wystawiane zaświadczenie lekarskie za okres pobytu w szpitalu
• Jak pracodawca będący małym płatnikiem zasiłków może sprawdzić, czy jego pracownicy są faktycznie niezdolni do pracy

Sam fakt wystawienia zaświadczenia lekarskiego na okres wsteczny (przed terminem badania) nie oznacza, że to zaświadczenie jest nieprawidłowe. Pozwala na to bowiem par. 7 rozporządzenia ministra pracy i polityki społecznej w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego oraz trybu i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim. Zgodnie z nim zaświadczenie lekarskie wystawia się na okres od dnia, w którym przeprowadzono badanie, lub od dnia bezpośrednio następującego po dniu badania (ust. 1). Jak przewiduje zaś ust. 2 tego rozporządzenia, zaświadczenie lekarskie może zostać wystawione na okres rozpoczynający się po dniu badania, nie później jednak niż czwartego dnia po dniu badania, jeżeli:

• bezpośrednio po dniu badania przypadają dni wolne od pracy,
• badanie jest przeprowadzane w okresie wcześniej orzeczonej czasowej niezdolności do pracy.

Kluczowe znaczenie w opisywanej sprawie mają jednak ust. 3 i 4. Zgodnie z nimi okres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy może obejmować czas nie dłuższy niż trzy dni poprzedzające dzień, w którym przeprowadzono badanie, jeżeli jego wyniki wykazują, że ubezpieczony w tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy. Ponadto okres czasowej niezdolności do pracy orzeczonej przez lekarza psychiatrę może obejmować nawet czas wcześniejszy w przypadku stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń psychicznych ograniczających zdolność ubezpieczonego do oceny własnego postępowania.

W stosunku do zwolnień wystawionych na okres wsteczny ZUS przewiduje specjalną procedurę ich weryfikacji, która została dość ogólnie nakreślona w wytycznych ZUS zawartych w „Komentarzu do ustawy do ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ‒ wybrane zagadnienia”, stanowiącym załącznik do wytycznych nr 994800/0200/16/2023 członka zarządu nadzorującego Pion Świadczeń i Orzecznictwa ZUS.

ZUS w tym komentarzu informuje, że na profilu informacyjnym płatnika składek i ubezpieczonego na PUE ZUS zaświadczenie lekarskie za okres wsteczny ma status „Wsteczne – do wyjaśnienia”. Natomiast na wydruku zaświadczenia lekarskiego e-ZLA wystawionego za okres wsteczny znajduje się informacja o treści: „Zaświadczenie lekarskie wystawione za okres wsteczny niezgodnie z zasadami o orzekaniu o czasowej niezdolności do pracy. Zaświadczenie to stanowi dokument do wypłaty świadczeń po uznaniu przez ZUS”.

Wytyczne przewidują, że takie zaświadczenie stanowi podstawę do ustalenia uprawnień do zasiłków tylko wówczas, gdy zostanie uznane przez ZUS za uzasadnione medycznie. W takim przypadku status zaświadczenia lekarskiego zostaje zmieniony na „Wsteczne – uzasadnione medycznie”. Jeżeli ZUS po analizie nie uzna zaświadczenia za okres wsteczny za uzasadnione medycznie, to nie może ono być podstawą do ustalenia prawa i wypłaty zasiłku chorobowego. W takim przypadku status zaświadczenia lekarskiego zostaje zmieniony na „Wsteczne – nieuzasadnione medycznie”.

Zatem w opisywanym przypadku płatnik powinien wstrzymać wypłatę zasiłku dla pracownika i poczekać na weryfikację zaświadczenia przez ZUS. Ani przepisy, ani wytyczne ZUS nie wskazują, jak długo trwa taka weryfikacja. Płatnik powinien zatem sprawdzać co jakiś czas, czy status zaświadczenia na jego profilu się nie zmienił. Trzeba jednak podkreślić, że za czas oczekiwania na zmianę statusu zaświadczenia ubezpieczonemu nie należą się odsetki. Zgodnie bowiem z art. 64 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa płatnicy zasiłków wypłacają zasiłki w terminach przyjętych dla wypłaty wynagrodzeń lub dochodów. Wypłata następuje nie później jednak niż w ciągu 30 dni od dnia wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do zasiłku. Zatem termin do wypłaty zasiłku rozpoczyna się od dnia pozytywnej weryfikacji zaświadczenia przez ZUS.

Płatnik zasiłków może wypłacić świadczenia chorobowe dopiero wtedy, gdy otrzyma poprawne dowody stwierdzające niezdolność do pracy. Takimi dowodami są:

• elektroniczne zaświadczenie lekarskie przekazywane na profil informacyjny płatnika na PUE ZUS,
• wydruk zaświadczenia lekarskiego, gdy płatnik nie ma profilu na PUE ZUS,
• zaświadczenie lekarskie wystawione na formularzu wydrukowanym z systemu teleinformatycznego, w przypadku np. braku dostępu do internetu lub braku możliwości podpisania zaświadczenia lekarskiego kwalifikowanym podpisem elektronicznym.

Nawet jeżeli pracodawca ma pewność, że pracownik przebywa w szpitalu i jest niezdolny do pracy, to nie ma podstaw do wypłaty świadczeń chorobowych dopóty, dopóki nie wpłynie zaświadczenie.

Jeśli zaś chodzi o zasady wystawiania zaświadczeń o niezdolności do pracy za okres pozostawiania w szpitalu, to zostały one określone w par. 10 rozporządzenia ministra pracy i polityki społecznej w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego oraz trybu i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim. Zgodnie z ust. 1 zaświadczenie lekarskie stwierdzające okres pobytu ubezpieczonego w szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne wystawia się nie później niż w dniu wypisania ubezpieczonego z tej placówki. W przypadku dłuższego niż 14 dni pobytu ubezpieczonego w szpitalu albo innej placówce zaświadczenie lekarskie wystawia się co 14 dni (ust. 2). Rozporządzenie pozwala na wystawienie zaświadczenia, na wniosek ubezpieczonego, także w terminie późniejszym. Zgodnie zaś z ust. 4 do zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego okres czasowej niezdolności do pracy przypadający po zakończeniu pobytu w szpitalu albo innej placówce stosuje się par. 7 rozporządzenia, dotyczący wystawiania zaświadczenia za okres wsteczny.

Zatem w opisywanej sytuacji pracownik powinien otrzymać zaświadczenie najpóźniej w dniu wyjścia ze szpitala. Gdy jednak pobyt będzie trwał długo, szpital powinien wystawiać zaświadczenie co 14 dni.

Za okresy niezdolności do pracy pracownik otrzymuje wynagrodzenie chorobowe na zasadach określonych w art. 92 kodeksu pracy (dalej: k.p.), a dopiero później zasiłek chorobowy. Jak wynika z art. 92 par. 1 pkt 1 za czas niezdolności pracownika do pracy wskutek choroby lub odosobnienia w związku z chorobą zakaźną ‒ trwającej łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego, a w przypadku pracownika, który ukończył 50. rok życia ‒ trwającej łącznie do 14 dni w ciągu roku kalendarzowego ‒ pracownik zachowuje prawo do 80 proc. wynagrodzenia. Pracodawca może przewidzieć wyższy procent wynagrodzenia wypłacanego podczas choroby.

Pracodawca oblicza wynagrodzenie chorobowe według zasad obowiązujących przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego i wypłaca za każdy dzień niezdolności do pracy, nie wyłączając dni wolnych od pracy. Co ważne, wynagrodzenie chorobowe nie przysługuje w przypadkach, w których pracownik nie ma prawa do zasiłku chorobowego. Dopiero po wyczerpaniu puli wynagrodzenia w danym roku kalendarzowym należy rozpocząć wypłatę zasiłku. W przypadku małych płatników (zgłaszających do ubezpieczenia chorobowego najwyżej 20 osób) zasiłek oblicza i wypłaca ZUS, duzi płatnicy natomiast sami muszą obliczyć i wypłacić zasiłek, który następnie odliczają sobie od składek.

Możliwość kontrolowania sposobu wykorzystania zwolnienia od pracy przez ZUS i dużego płatnika została określona w art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). W opisywanej sytuacji mamy jednak do czynienia z małym płatnikiem, który sam takiej kontroli nie może przeprowadzić. Może się on jednak zwrócić do ZUS o przeprowadzenie takiej kontroli. Zgodnie z art. 63 ust. 2 ustawy zasiłkowej płatnik składek na ubezpieczenie chorobowe może wystąpić do ZUS z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku przysługującego ubezpieczonemu. ZUS po przeprowadzeniu takiej kontroli, jeśli stwierdzi nieprawidłowości, pozbawi ubezpieczonego prawa do zasiłku. Ten tryb dotyczy jednak tylko zasiłku, a w opisywanej sytuacji pracownik pobiera dopiero wynagrodzenie chorobowe.

Jak wskazał ZUS w piśmie z 3 marca 2014 r., znak 992800/601/225/2014/WZS/11/CH, ustawa zasiłkowa nie zawiera postanowień szczególnych dotyczących możliwości występowania płatników składek do ZUS z wnioskami na podstawie wspomnianego art. 63 ust. 2 w sprawach innych niż zasiłek. Podkreślił, że płatnicy składek nie zostali upoważnieni do występowania do ZUS z wnioskami w sprawie ustalenia uprawnień do wynagrodzenia za czas choroby wypłacanego ze środków pracodawcy na podstawie art. 92 k.p., a zatem także z wnioskami o podjęcie przez ZUS czynności takich jak kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy. Jednak dodał, że szczególne postanowienia dotyczą kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich przeprowadzanej przez lekarzy orzeczników ZUS. W praktyce chodzi o sprawdzenie, czy pracownik jest rzeczywiście chory. Zgodnie z art. 59 ust. 12 ustawy zasiłkowej pracodawca może wystąpić z wnioskiem do ZUS o przeprowadzenie takiej kontroli dla celów wypłaty wynagrodzenia za czas choroby. Jednak w tym przypadku ZUS nie wydaje decyzji, tylko przekazuje wyniki kontroli do decyzji pracodawcy. ©℗