Zaświadczenie lekarskie od psychiatry też może zostać skontrolowane

Złożyłam mojemu pracodawcy wypowiedzenie. Przyczyną była bardzo zła atmosfera w pracy. Pracodawca nie chce mnie jednak zwolnić z obowiązku świadczenia pracy. Poszłam więc do psychiatry, który wystawił mi zaświadczenie o niezdolności do pracy z powodu zaburzeń lękowych. Zamierzam przedłużać to zaświadczenie do końca trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia. Czy ZUS może skontrolować tego rodzaju zaświadczenie?

Nie ma przeszkód, żeby ZUS przeprowadził kontrolę zasadności wystawienia takiego zaświadczenia. Organ rentowy może to zrobić z własnej inicjatywy albo na podstawie wniosku pracodawcy. Stwierdzenie, że zaświadczenie zostało wystawione niezasadnie lub na zbyt długi okres, spowoduje, że dokument ten straci ważność w określonym przez lekarza orzecznika terminie. Nie ma również przeszkód, żeby płatnik albo ZUS przeprowadzili kontrolę wykorzystania zwolnienia od pracy. Problematyczne bywa jednak skuteczne doręczenie zawiadomienia o badaniu lekarskim.

Konieczne prawidłowe zawiadomienie

Zasady przeprowadzania kontroli zasadności wystawienia zaświadczenia zostały szczegółowo określone w art. 59 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Zgodnie z ust. 2 kontrolę wykonują lekarze orzecznicy ZUS. W celu kontroli lekarz orzecznik może:

• przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu albo w miejscu jego pobytu;
• skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS;
• zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego, stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;
• zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Ubezpieczony, który został wezwany do przedłożenia dokumentacji, jest zobowiązany do jej udostępnienia zgodnie z wezwaniem. Jeśli natomiast ubezpieczonemu wyznaczono termin badania przez lekarza orzecznika lub przez lekarza konsultanta, zawiadomienie musi zostać dokonane zgodnie z wymogami określonymi w art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z tym przepisem ZUS doręcza to zawiadomienie w jeden z następujących sposobów:

• w przypadku ubezpieczonego mającego jednocześnie profil informacyjny w PUE ZUS, systemie teleinformatycznym ZUS, oraz adres do doręczeń elektronicznych wpisany do bazy adresów elektronicznych – w sposób wskazany w art. 71ab ust. 1–1a ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, a więc najpierw na adres e-doręczeń, a potem na profil w PUE ZUS;
• przez operatora wyznaczonego z wykorzystaniem publicznej usługi hybrydowej, o której mowa w ustawie o doręczeniach elektronicznych;
• drogą pocztową;
• przez swoich pracowników lub przez inne upoważnione osoby;
• przez pracodawcę.

Ustawa zasiłkowa dopuszcza zawiadomienie ubezpieczonego o badaniu przez pracownika ZUS lub inne upoważnione osoby albo przez pracodawcę, w postaci papierowej, telefonicznie lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej. Zawiadomienie telefoniczne jest możliwe, o ile numer telefonu ubezpieczonego jest znany podmiotowi zawiadamiającemu. Zawiadomienie przekazane za pomocą środków komunikacji elektronicznej ma skutek doręczenia, jeżeli doręczający otrzymał potwierdzenie jego otrzymania przez ubezpieczonego. Jak widać, ubezpieczony może w łatwy sposób uniknąć skutecznego doręczenia zawiadomienia w formie telefonicznej lub elektronicznej.

Niestawienie się na badanie

Warto także zwrócić uwagę na sposób doręczenia zawiadomienia na piśmie w postaci papierowej. Zgodnie z ogólną zasadą jest ono przesyłane na adres pobytu ubezpieczonego w okresie czasowej niezdolności do pracy, który jest wskazany w zaświadczeniu lekarskim. Dlatego ubezpieczony jest zobowiązany podać lekarzowi wystawiającemu zaświadczenie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeżeli adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie lub znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy. Jeśli ubezpieczony zmienia adres pobytu w trakcie choroby, ma obowiązek zawiadomić o tym ZUS i płatnika nie później niż w ciągu trzech dni od zaistnienia zmiany. Skutki braku zawiadomienia ubezpieczony odczuje tylko wtedy, gdy ZUS zdecyduje się przeprowadzić kontrolę zasadności wystawienia zwolnienia lekarskiego i wyśle zawiadomienie na adres podany na zwolnieniu lekarskim, o czym ubezpieczony może nie wiedzieć. To spowoduje, że na badanie się nie stawi, co rodzi poważne skutki. Niestawienie się na badaniu uważa się bowiem za „uniemożliwienie badania” w rozumieniu art. 57 ust. 6 ustawy zasiłkowej, które wraz z niedostarczeniem posiadanych wyników badań we wskazanym terminie powoduje, że zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. ZUS wydaje w tej sprawie decyzję.

Zaświadczenie może stracić ważność także wtedy, gdy po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż ta orzeczona w zaświadczeniu lekarskim. Wówczas za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność, co ZUS potwierdza wydaniem decyzji. Lekarz orzecznik wystawia w takim przypadku zaświadczenie, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku wydanym w myśl art. 229 par. 4 kodeksu pracy. Niestawienie się w pracy w takim przypadku oznacza nieobecność nieusprawiedliwioną, co może się wiązać nawet z rozwiązaniem przez pracodawcę umowy o pracę bez wypowiedzenia (tzw. dyscyplinarka).

Ustawa zasiłkowa nie przewiduje żadnych ograniczeń co do chorób, których istnienie może zostać zbadane przez ZUS w trybie kontroli. Także zatem zaświadczenie lekarskie, w którym wskazano zaburzenia lękowe jako przyczynę niezdolności do pracy, może zostać zweryfikowane. Jeśli ubezpieczony nie zgadza się z decyzją ZUS, może oczywiście ją zaskarżyć do sądu, a w postępowaniu sądowym wnioskować o powołanie biegłego lekarza psychiatry.

Ustawa zasiłkowa nie wskazuje, kogo ZUS powinien typować do kontroli, ale można zauważyć, że takie kontrole są przeprowadzane najczęściej wobec osób, które przebywają na zwolnieniach często lub gdy są to zwolnienia długotrwałe. Zatem, skoro w opisywanej sytuacji ubezpieczona zamierza zwracać się do lekarza o wystawianie kolejnych zaświadczeń przez okres trwający trzy miesiące, kontrola rzeczywiście może zostać przeprowadzona. Zwłaszcza że wniosek o taką kontrolę może wystosować do ZUS sam płatnik. Zgodnie z art. 59 ust. 12 ustawy zasiłkowej pracodawca może wystąpić do ZUS o przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich dla celów wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy. ZUS przygotował do tego celu specjalny druk (OL-2). Można go złożyć także przez PUE ZUS. Po zakończonej kontroli ZUS informuje pracodawcę o wyniku postępowania.

Sposób wykorzystania

Oprócz kontroli zasadności zaświadczenia lekarskiego może zostać przeprowadzona kontrola wykorzystania zwolnienia od pracy w okresie orzeczonej niezdolności od pracy. Może ona zostać przeprowadzona albo przez płatnika (jeśli zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych), albo przez ZUS – w przypadku mniejszych płatników. Co ważne, jeśli pracownik pobiera jeszcze wynagrodzenie chorobowe, a nie zasiłek chorobowy, ZUS takiej kontroli nie przeprowadzi, ponieważ wynagrodzenie chorobowe jest świadczeniem ze stosunku pracy, a nie z ubezpieczeń społecznych.

Kontrola wykorzystania zwolnienia polega na stwierdzeniu, czy zaszła przynajmniej jedna z okoliczności określonych w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Przepis ten stanowi, że ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Trudniejsza do oceny jest druga z okoliczności, tj. wykorzystywanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem, zwłaszcza w kontekście przyczyny niezdolności do pracy określonej jako zaburzenia lękowe. Nie można w tym przypadku wymagać, żeby pracownik przez cały ten okres przebywał w domu. Trzeba tu wspomnieć o nowych wytycznych ZUS („Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy”, poradnik z 2022 r.), który w swoich materiałach od jakiegoś czasu zauważa, że samo niezastanie pracownika w domu nie może być podstawą do stwierdzenia, że zwolnienie jest wykorzystywane niezgodnie z jego celem. Ponadto ZUS w poradniku informuje, że „Jeżeli pracownik nie przekazał lekarzowi informacji o swoim miejscu pobytu w czasie zwolnienia lekarskiego, które jest inne niż adres zamieszkania, albo nie poinformował pracodawcy (i ZUS) o zmianie miejsca pobytu w trakcie niezdolności do pracy w terminie trzech dni od tej zmiany i w związku z tym osoby kontrolujące nie zastały go pod adresem wskazanym w zwolnieniu lekarskim, ale nie ma innych okoliczności wskazujących na nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego, należy uznać, że nie zachodzą okoliczności nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. W orzecznictwie wskazuje się, że niewskazanie na zaświadczeniu lekarskim prawidłowego adresu przez odwołującego się nie może być interpretowane jako wykorzystanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z przeznaczeniem, bowiem nie stanowi to zachowania, które w jakikolwiek sposób mogłoby mieć związek ze zdrowotnymi przesłankami udzielania tego zwolnienia ani tym bardziej rodzić podejrzenia co do rzeczywistego stanu zdrowia ubezpieczonego”.

Z powyższych względów w tego typu sprawach trudno jest z góry przesądzić wynik postępowania sądowego. Wiele może zależeć także np. od opinii biegłego lekarza psychiatry, który może orzec, że dana aktywność (zakwestionowana przez ZUS albo płatnika) służy odzyskaniu zdrowia przez ubezpieczonego. ©℗