Na kim spoczywa ciężar dowodu, w sytuacji gdy ZUS kwestionuje ustalenia zespołu powypadkowego? Dlaczego sfinansowanie przez pracownika zaliczki od finansowanej przez pracodawcę usługi nie spełni warunków zwolnienia ze składek ZUS? W jaki sposób ZUS może wezwać ubezpieczonego na badanie w trakcie niezdolności do pracy?

Mam długotrwałe zwolnienie lekarskie. Wiem, że pracodawca poinformował ZUS o możliwym nieprawidłowym okresie, na jaki zostało wystawione. Spodziewam się więc, że ZUS wezwie mnie na badanie. Czy to prawda, że ZUS może mnie wezwać na badanie telefonicznie? Co w sytuacji, gdy nie odbiorę telefonu?
Zgodnie z art. 59 ust. 1‒3 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli, którą wykonują lekarze orzecznicy ZUS. Płatnicy nie mogą takiej kontroli przeprowadzić, ale niejednokrotnie występują do ZUS z wnioskiem o jej przeprowadzenie wobec swojego pracownika. Taka możliwość wynika z art. 59 ust. 12 ustawy zasiłkowej, na podstawie którego pracodawca może wystąpić do ZUS o przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich dla celów wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy. Zakład może również przeprowadzić kontrolę na podstawie własnych przesłanek. Dzieje się tak, np. gdy ubezpieczony często korzysta ze zwolnień lekarskich.
Zgodnie z art. 59 ust. 3 ustawy zasiłkowej w celu kontroli lekarz orzecznik może:
  • przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu;
  • skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS;
  • zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego, stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;
  • zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.
Niestawienie się na badanie nie uchroni ubezpieczonego przez przykrymi konsekwencjami. W razie bowiem uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.
Może się także okazać, że po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim. Za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność. W takiej sytuacji lekarz wystawia zaświadczenie, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku. O wystawieniu takiego zaświadczenia informuje się pracodawcę. Oznacza to, że nieobecność pracownika od dnia określonego w zaświadczeniu jest nieobecnością nieusprawiedliwioną. Ponadto ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku, której kopię doręcza także pracodawcy.
ZUS: Jubileuszówka dla zwalnianego pracownika jest oskładkowana
ZUS: Jubileuszówka dla zwalnianego pracownika jest oskładkowana

Zobacz również
Aby jednak te skutki mogły mieć miejsce, konieczne jest prawidłowe doręczenie zawiadomienia ubezpieczonemu. Ustawa zasiłkowa wymaga bowiem, aby ZUS zawiadomił ubezpieczonego o terminie badania przez lekarza orzecznika albo przez lekarza konsultanta lub dostarczył posiadane wyniki badań pomocniczych.
Dla odpowiedzi na zadane pytanie kluczowy jest art. 59 ust. 5a pkt 4 i 5 ustawy zasiłkowej, zgodnie z którym zawiadomienie ZUS doręcza przez swoich pracowników lub przez inne upoważnione osoby, albo przez pracodawcę. Zawiadomienie takie przekazuje się na piśmie w postaci papierowej, telefonicznie lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej, o których mowa w przepisach o świadczeniu usług drogą elektroniczną, w tym na adres do doręczeń elektronicznych. Zawiadomienie może być przekazane telefonicznie, jeżeli numer telefonu ubezpieczonego jest znany podmiotowi dokonującemu doręczenia, ale ma ono tylko wtedy skutek doręczenia, jeżeli rozmowa była rejestrowana, a ubezpieczony wyraził zgodę na nagranie (ust. 5g).
Jak widać, aby zawiadomienie telefoniczne było skuteczne, musi zajść kilka okoliczności. Można zakładać, że pierwsza z nich (znajomość numeru telefonu) jest powszechna, bo pracodawcy znają numery telefonów swoich pracowników. Jednak w trakcie niezdolności do pracy pracownicy nie mają obowiązku odbierać nawet służbowych telefonów, nie wspominając o prywatnych. Zatem pracownik może takiego telefonu nie odebrać i nie poniesie z tego tytułu konsekwencji na gruncie przepisów ubezpieczeniowych. Podobnie nie ma żadnego przepisu, który nakazywałby ubezpieczonym odbieranie telefonów z ZUS, nawet przy założeniu, że numer jest ubezpieczonemu znany. Nawet jednak gdyby ubezpieczony odebrał telefon, to musiałby wyrazić zgodę na nagrywanie. Jeśli nie wyrazi zgody, to zawiadomienie nie jest skuteczne. Zatem w większości przypadków ZUS pozostaje doręczać zawiadomienia tradycyjnie, tj. listem poleconym.
Dlatego w opisanej w pytaniu sytuacji ubezpieczony powinien raczej spodziewać się listu poleconego z zawiadomieniem o terminie niż telefonu, którego skutku można łatwo uniknąć.
Podstawa prawna
• art. 59 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1732; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 2140)
Nasz pracownik uległ wypadkowi przy pracy. Zespół powypadkowy ustalił, że pracownik przyczynił się do wypadku, ale nie było to jedyną przyczyną zdarzenia, dlatego wypłaciliśmy pracownikowi zasiłek w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru. ZUS zakwestionował te ustalenia, twierdząc, że wyłączną przyczyną wypadku było rażące niedbalstwo pracownika. Zakład nakazuje nam zwrot części zasiłku, który zdaniem ZUS wypłaciliśmy w zbyt dużej wysokości. Jak mamy udowodnić nasze racje, skoro zespół wypadkowy zawarł wszystkie znane nam okoliczności w protokole powypadkowym?
Zgodnie z art. 21 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Z ust. 2 tego artykułu wynika, że świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują również ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Z kolei zgodnie z ust. 3, jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, to płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Ubezpieczony jest obowiązany poddać się temu badaniu. Odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.
Powyższe okoliczności są badane przez pracodawcę, jednak ZUS podaje czasami w wątpliwość te ustalenia, twierdząc np., że protokół zawiera stwierdzenia bezpodstawne, i odmawia ubezpieczonemu prawa do świadczeń chorobowych. Wpływa to także na rozliczenia z płatnikiem.
W opisywanej sytuacji warto zwrócić uwagę na wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z 3 grudnia 2013 r., sygn. akt III AUa 819/13. Sąd stwierdził w uzasadnieniu, że jeżeli wbrew ustaleniom zespołu powypadkowego organ rentowy uznał (do czego jest uprawniony), że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, to ciężar dowodu wykazania powyższego obciąża organ rentowy.
Podobnie zatem w opisywanym w pytaniu przypadku to ZUS będzie musiał przedstawić dowody, że doszło do rażącego niedbalstwa i było ono jedyną przyczyną wypadku. Jeśli tego nie wykaże, sąd zmieni zaskarżoną decyzję. ©℗
Podstawa prawna
• art. 21 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2189)
W naszej firmie planujemy zawarcie umowy grupowego ubezpieczenia na życie dla naszych pracowników. Zamierzamy pokryć koszty całej składki, pracownicy będą zobowiązani tylko do pokrycia zaliczki na podatek dochodowy, co będzie potrącane z ich wynagrodzenia. Zasady zostaną zapisane w regulaminie pracy. Czy dzięki temu nie będzie konieczne odprowadzanie składek do ZUS od równowartości sfinansowanej składki na ubezpieczenie na życie?
W tym w przypadku konieczne będzie jednak odprowadzenie składek do ZUS. Zgodnie z par. 1 rozporządzenia ministra pracy i polityki socjalnej w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (dalej: rozporządzenie) podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe stanowi przychód w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, osiągany przez pracowników u pracodawcy z tytułu zatrudnienia w ramach stosunku pracy. Zgodnie zaś z par. 2 pkt 26 rozporządzenia podstawy wymiaru składek nie stanowią korzyści materialne wynikające z układów zbiorowych pracy, regulaminów wynagradzania lub przepisów o wynagradzaniu, ale polegające na uprawnieniu do zakupu po cenach niższych niż detaliczne niektórych artykułów, przedmiotów lub usług oraz korzystaniu z bezpłatnych lub częściowo odpłatnych przejazdów środkami lokomocji. Oznacza to, że zwolnieniami ze składek objęte są te korzyści, które są współfinansowane przez pracowników. W opisywanej w pytaniu sytuacji pracodawca za współfinansowanie uznaje obciążenie pracowników kosztami zaliczki na podatek dochodowy.
Zdaniem ZUS taki mechanizm nie spełnia jednak warunków określonych we wspomnianym par. 2 pkt 26 rozporządzenia. Taka wykładnia została zakwestionowana przez jednego z płatników i na ten temat wypowiedział się ostatecznie Sąd Apelacyjny w Krakowie w wyroku z 19 lipca 2016 r., sygn. akt III AUa 1260/15. Sąd uznał, że zasadnicza funkcja par. 2 ust. 1 pkt 26 rozporządzenia sprowadza się do możliwości zakupu przez pracowników towarów sprzedawanych lub usług świadczonych przez samego pracodawcę (np. prądu czy gazu pracownikom spółek zajmujących się ich sprzedażą). Chodzi przy tym o artykuły lub świadczenia, za które choć częściowo cenę płaci pracownik. Sąd zwrócił uwagę, że w rozpatrywanej sprawie pracownik ponosi koszty świadczenia tylko w tym znaczeniu, że ma oczywisty obowiązek ponieść koszty zaliczki na podatek dochodowy, bo zapłacona za niego w całości przez pracodawcę składka stanowi przychód podlegający opodatkowaniu. Cały mechanizm nie polega więc na uprawnieniu pracownika do zakupu świadczenia po cenach niższych niż detaliczne. Pracownik nie kupuje bowiem towaru lub usługi, lecz jedynie „finansuje” zaliczkę na podatek dochodowy, co i tak wynika z przepisów. Sąd uznał więc, że obowiązek ponoszenia przez pracownika kosztów zaliczki na podatek dochodowy od przychodu, który stanowi zapłacona przez pracodawcę w całości składka na ubezpieczenie na życie tego pracownika w ramach grupowego ubezpieczenia pracowników, nie uzasadnia pominięcia wartości tej składki w podstawie wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie par. 2 ust. 1 pkt 26 rozporządzenia.
Należy się więc spodziewać, że w opisywanej sytuacji ZUS podtrzyma swoją wykładnię przepisów i w razie kontroli nakaże zapłatę zaległych składek od wartości składki na polisę finansowaną przez pracodawcę. Istnieje również duże prawdopodobieństwo, że sąd nie uwzględni odwołania od takiej decyzji ZUS. ©℗
Podstawa prawna
• par. 1‒2 rozporządzenia ministra pracy i polityki socjalnej z 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1949; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 449)
Zapraszamy do zadawania pytań
uis@gazetaprawna.pl