ZUS odmówił mi świadczenia rehabilitacyjnego po wyczerpaniu całego okresu zasiłkowego związanego z leczeniem nadgarstka. Organ nie uzasadnił w ogóle decyzji, a po prostu odmówił świadczenia i odwołał się do orzeczenia komisji lekarskiej, które kwestionowałem. Czy i jak można podważyć taką decyzję ZUS?
Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Przysługuje ono przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. O okolicznościach tych orzeka lekarz orzecznik ZUS. Od orzeczenia lekarza ubezpieczonemu przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS w terminie i na zasadach przewidzianych w przepisach o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.
Orzeczenie lekarskie (komisji) jest podstawą do wydania decyzji przez ZUS, który bada również spełnienie innych warunków otrzymania świadczenia rehabilitacyjnego. Nierzadko jednak uzasadnienie zawiera jedynie krótkie powtórzenie treści orzeczenia lekarskiego.
Warto zwrócić uwagę na wyrok Sądu Rejonowego Szczecin-Centrum w Szczecinie z 2 listopada 2022 r., sygn. akt IX U 175/22. W stanie faktycznym tej sprawy również ubezpieczonej odmówiono prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, a decyzja ZUS była oparta wyłącznie na lakonicznym orzeczeniu komisji lekarskiej, z którego wynikało, że ubezpieczona nie była niezdolna do pracy i stan jej zdrowia nie uzasadniał przyznania tego świadczenia. Ubezpieczona miała również uraz uniemożliwiający wykonywanie obowiązków pracowniczych. Sąd wskazał m.in., że prawo do świadczenia rehabilitacyjnego jest uwarunkowane łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek ‒ dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu zasiłku chorobowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności do pracy w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej w okresie 12 miesięcy. Jak zaznaczono, zarówno zasiłek chorobowy, jak i świadczenie rehabilitacyjne stanowią świadczenia krótkookresowe niezbędne wówczas, gdy ubezpieczony tylko na pewien stosunkowo niedługi okres utracił możliwość zarobkowania. Natomiast w sytuacji gdy niezdolność do pracy trwa dłuższy czas, ale według wiedzy medycznej w przyszłości istnieją rokowania odzyskania zdolności do wykonywania zatrudnienia, ubezpieczonemu, przy spełnieniu innych warunków określonych przepisami, przysługuje prawo do renty z tytułu okresowej (częściowej albo całkowitej) niezdolności do pracy. W sprawie został powołany biegły sądowy, który dokonał oceny stanu zdrowia ubezpieczonej po wykorzystaniu okresu zasiłkowego. Biegły ten wskazał w swojej opinii, że ubezpieczona pozostawała nadal niezdolna do pracy. Sąd zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.
W tego rodzaju sprawach kluczowe znaczenie ma zatem opinia biegłego. Nie ma znaczenia, jak lakonicznie ZUS odniósł się do orzeczenia lekarza (komisji). I tak w postępowaniu sądowym konieczne jest powołanie biegłego lekarza, ponieważ sądy same nie oceniają prawidłowości orzeczenia lekarskiego. Warto zaznaczyć, że nie ma co liczyć na zmianę decyzji przez sam ZUS, jeśli decyzja została oparta na orzeczeniu lekarskim. Spór rozstrzygnie się przed sądem. ©℗
Podstawa prawna
•art. 18 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1732)