W maju br. w czasie okresu wypowiedzenia uległem wypadkowi przy pracy. Umowa o pracę uległa rozwiązaniu 31 maja. Zwolnienie lekarskie z związku z odniesionymi obrażeniami otrzymałem dopiero 20 czerwca i w efekcie przebywałem na nim do 10 lipca. Zakład Ubezpieczeń Społecznych jednak odmówił mi zasiłku chorobowego, bo jego zdaniem choroba powstała zbyt późno. Czy miał do tego prawo? Czy mogę w odwołaniu powołać się na wypadek jako przyczynę niezdolności do pracy?
Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy odwołać się do przepisów ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Jak wynika z wynika z art. 6 ust. 1 tej ustawy, zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Wyjątkowy mechanizm przewidziano w art. 7 pkt 1 i 2 ustawy zasiłkowej, który stanowi, że zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała:
- nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego;
- nie później niż w ciągu trzech miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego –
w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.
Świadczenie przewidziane w art. 7 ma jednak charakter wyjątkowy, a jak wiadomo, wyjątków nie można interpretować rozszerzająco.
WAŻNE Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje na innych zasadach niż z ubezpieczenia chorobowego. Przede wszystkim przysługuje bez okresu wyczekiwania oraz zawsze w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru.
Przy ocenie opisywanej sytuacji pomocne będzie stanowisko zawarte w wyroku Sądu Rejonowego w Białymstoku z 19 lutego 2018 r., sygn. akt VI U 52/18. W stanie faktycznym tej sprawy ZUS również odmówił wypłaty zasiłku, powołując się na niespełnienie warunków określonych w art. 6 i 7 ustawy zasiłkowej. Sąd w uzasadnieniu wskazał, że organ rentowy słusznie odmówił prawa do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. Niezdolność do pracy odwołującego (29 grudnia 2017 r.) powstała bowiem bezsprzecznie po upływie 14 dni od ustania tytułu jego ubezpieczenia chorobowego (30 listopada 2017r.). Inaczej mówiąc, nie zostały spełnione przesłanki określone w art. 7 pkt 1 ustawy zasiłkowej. Sąd zwrócił uwagę, że dotyczy to jednak kwestii zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego, jednak w rozpatrywanej sytuacji chodziło o zasiłek chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego.
Sąd wyjaśnił, że rodzaje świadczeń z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych oraz warunki nabywania prawa do tych świadczeń określa ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Zgodnie z art. 6 ust. 1 tej ustawy ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. Sąd ustalił, że ubezpieczony nie zgłaszał w ZUS takiego wniosku, a zrobił to dopiero w odwołaniu od decyzji w sprawie odmowy zasiłku z ubezpieczenia chorobowego. Sąd zdecydował o przekazaniu wniosku ubezpieczonego w tym zakresie do ZUS, aby wydał decyzję w tej sprawie. Od kolejnej decyzji ubezpieczonemu także będzie przysługiwało odwołanie.
Można więc uznać, że również w opisywanej sytuacji ZUS słusznie rozstrzygnął o braku prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego. W zakresie zaś ubezpieczenia wypadkowego sprawa powinna być zostać rozstrzygnięta w odrębnym postępowaniu.
Podstawa prawna
• art. 6 ust. 1, art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 1265)
• art. 6 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1205; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 755)
