Do końca stycznia byłam zatrudniona w oparciu o umowę o pracę. Pod koniec okresu wypowiedzenia zachorowałam, a niezdolność do pracy trwała przez prawie cały luty 2022 r. W marcu 2022 r. wznowiłam wykonywanie działalności gospodarczej. ZUS uznał jednak, że działalność wznowiłam już wcześniej, bo dokonałam jakichś drobnych zakupów z nią związanych. W efekcie organ odmówił mi prawa do zasiłku chorobowego za luty 2022 r. Jakie argumenty mogę zawrzeć w odwołaniu?

Utrata prawa do zasiłku chorobowego najczęściej jest związana z zajściem okoliczności, o których mowa w art. 17 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Zgodnie z tą regulacją ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.
Po ustaniu tytułu ubezpieczeniowego
W przypadku zasiłku przysługującego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczeniowego (jak w opisywanej sytuacji) ustawa zasiłkowa przewiduje kilka dodatkowych okoliczności, w których następuje jego utrata. Zgodnie z art. 13 ust. 1 zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy:
  • ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy;
  • kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby;
  • nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia z powodu braku upływu okresu wyczekiwania;
  • jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego;
  • podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
Zmiany w zasiłkach chorobowych biją w chorych na raka
Zmiany w zasiłkach chorobowych biją w chorych na raka

Zobacz również
Druga z wymienionych okoliczności była podstawą utraty prawa do zasiłku w opisywanym przypadku. W tym miejscu warto przywołać wyrok Sądu Najwyższego z 4 czerwca 2012 r., poz. I UK. 13/12, który stwierdził on, że zasiłek chorobowy zastępuje utracony zarobek, a ryzykiem chronionym jest w tym przypadku niemożność wykonywania (kontynuowania lub podjęcia) każdej działalności zarobkowej, zarówno tej, której wykonywanie dawało tytuł do objęcia ubezpieczeniem, jak i wykonywanej równolegle z taką działalnością, a ponadto jakiejkolwiek nowej działalności dającej źródło utrzymania. Jeżeli po ustaniu tytułu ubezpieczenia dojdzie do kontynuowania lub podjęcia działalności, zostanie ona objęta ubezpieczeniem chorobowym. Wówczas zdarzenie ubezpieczeniowe (choroba) będzie pozostawać w związku z nowym tytułem ubezpieczeniowym. Podkreśla się przy tym, że zasiłek przysługujący po ustaniu tytułu ubezpieczeniowego ma za zadanie zapewnić choremu źródło utrzymania, gdy z powodu choroby nie może podjąć ani nawet poszukiwać pracy lub rozpocząć wykonywanie pracy zarobkowej. Gdyby jednak chory taką działalność podjął, oznaczałoby, że zasiłek nie jest w tym przypadku potrzebny.
Na własny użytek
W opisywanej sytuacji zdaniem ZUS nowy tytuł ubezpieczeniowy powstał już w lutym 2022 r., ponieważ, jak uważa organ rentowy, ubezpieczona już wówczas faktycznie wznowiła działalność gospodarczą, co znalazło swoje potwierdzenie w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. Wpis do CEIDG stwarza jedynie domniemanie, że działalność jest wykonywana w danej dacie, ale domniemanie to można obalić, co w opisywanej sprawie starał się zrobić ZUS. Trzeba jednak podkreślić, że nie wszystkie czynności związane z rozpoczęciem lub wznowieniem wykonywania działalności świadczą już o tym, że jest ona rzeczywiście wykonywana. Przewrotnie, w takich przypadkach można sięgnąć do orzecznictwa w sprawach, w których to ZUS twierdzi, że działalność nie była wykonywana. Zazwyczaj spór dotyczy kobiet, które będąc w ciąży, zgłaszają się do ubezpieczeń jako prowadzący pozarolniczą działalność. Wówczas ZUS argumentuje, że podjęte działania nie stanowią jeszcze prowadzenia działalności. Jako przykład można wskazać wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z 14 października 2021 r., sygn. akt III AUa 930/20. W rozpatrywanej sprawie ZUS stwierdził, że kobieta nie wznowiła jeszcze działalności. Sąd stwierdził, że zakupy produktów dokonywanych w pojedynczych ilościach na niewielkie kwoty świadczą o nabywaniu ich na własne potrzeby, nie zaś w celu wykonywania zawodowej i zarobkowej działalności. Także poszukiwanie klientów poprzez tzw. szeptany marketing nie stanowi reklamy profesjonalnej działalności. W ocenie Sądu Apelacyjnego dowodów na okoliczność podjęcia czynności organizacyjnych zmierzających do wznowienia działalności gospodarczej nie stanowią także zdjęcia prac wykonanych przez ubezpieczoną – z uwagi na to, że nie wiadomo, kiedy uwidocznione na zdjęciach zabiegi były wykonane (odwołująca działała w branży kosmetycznej). Sąd zwrócił także uwagę, że takie działania jak prenumerata czasopisma branżowego, udział w grupach internetowych czy zakup przyborów kosmetycznych świadczą raczej o podwyższaniu swoich kwalifikacji w zawodzie technika usług kosmetycznych niż o podejmowaniu czynności organizacyjnych w celu wznowienia działalności po przerwie. Jak widać, nawet zakup jakiegoś towaru, który może zostać wykorzystany do prowadzenia działalności, nie oznacza, że na pewno zostanie wykorzystany, bo mógł zostać nabyty na własny użytek. Takie m.in. argumenty może podnosić odwołująca w opisywanej sprawie. Każda tego rodzaju sprawa jest rozpatrywana indywidualnie przez sąd.
Za cały okres
Niezależnie od przesłanek określonych w art. 13 ust. 1 ustawy zasiłkowej prawo do zasiłku można oceniać pod kątem okoliczności określonych w art. 17 ust. 1. W pierwszym przypadku utrata zasiłku dotyczy jednak tylko okresu po ustaniu tytułu ubezpieczeniowego, a drugim – za cały okres. Warto w tym miejscu jeszcze przypomnieć, że od 1 stycznia 2022 r. skróceniu uległ okres, w którym można pobierać zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczeniowego. Obecnie wynosi on 91 dni (licząc od ustania tytułu), chyba że jest niezdolność do pracy związana z badaniem na dawców tkanek, narządów itd. lub ich pobraniem, a ponadto niezdolność spowodowana gruźlicą lub występująca w trakcie ciąży. W tych przypadkach zastosowanie mają reguły ogólne o okresie zasiłkowym. ©℗
WAŻNE Tak jak ZUS może kwestionować wykonywanie działalności gospodarczej, tak ubezpieczony może twierdzić, że jej nie prowadził. Nie wszystkie czynności związane z rozpoczęciem lub wznowieniem wykonywania działalności świadczą bowiem o tym, że jest ona rzeczywiście wykonywana.
Podstawa prawna
•art. 13 i art. 17 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 655)