• Na jakiej podstawie ZUS może odstąpić od żądania zwrotu nienależnie pobranego zasiłku
  • Jaką rolę w postępowaniu przed organem rentowym ma opinia lekarza, u którego leczy się ubezpieczony
  • Czy choremu, który ma przyznaną, lecz zawieszoną emeryturę, przysługuje prawo do świadczenia rehabilitacyjnego
ZUS stwierdził, że nienależnie pobrałem zasiłek, i choć się odwołałem, to sądy obu instancji przyznały mu rację. Złożyłem następnie wniosek o odstąpienie od żądania zwrotu tej kwoty, ale ZUS go nie uwzględnił. Nie wziął pod uwagę, że od niedawna mam stopień niepełnosprawności, a stan zdrowia uniemożliwia wykonywanie praktycznie jakiejkolwiek pracy w moim zawodzie. Nie mam obecnie majątku, korzystam z pomocy społecznej. Jak mogę nakłonić ZUS do zmiany zdania?
Z art. 84 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (dalej: ustawa systemowa) wynika, że osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Zakład może odstąpić od żądania zwrotu należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń w całości lub w części, odroczyć termin ich płatności albo rozłożyć je na raty, jeżeli:
  • zachodzą szczególnie uzasadnione okoliczności lub
  • kwota nienależnie pobranych świadczeń nie przewyższa kosztów upomnienia w postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
W dotychczasowym orzecznictwie akcentuje się, że art. 84 ust. 1 pkt 1 ustawy systemowej nie precyzuje okoliczności, które uznaje się za szczególnie uzasadnione. Nie ulega wątpliwości, że dokonując oceny ich występowania, należy kierować się stanem majątkowym i rodzinnym dłużnika, jak też realną możliwością zwrotu, w tym możliwością podjęcia pracy pozwalającej na uzyskanie przychodu i zwrot świadczeń (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z 11 kwietnia 2018 r., sygn. akt III AUa 73/18). Z kolei w wyroku SA w Katowicach z 14 grudnia 2019 r., sygn. akt III AUa 1479/19 wskazano, że okolicznościami uzasadniającymi odstąpienie od żądania zwrotu nienależnie pobranych świadczeń w części lub w całości są: brak majątku, z którego możliwe byłoby dochodzenie od osoby zobowiązanej zwrotu świadczeń, oraz ustalenie, że w przypadku zwrotu świadczeń osoba zobowiązana lub osoby pozostające na jej utrzymaniu zostałyby pozbawione niezbędnych środków utrzymania. Nie powinno budzić zatem wątpliwości, że przy rozpatrywaniu wniosków opartych na art. 84 ust. 8 pkt 1 usatwy systemowej decydują okoliczności leżące po stronie zobowiązanego, czyli sytuacja rodzinna i majątkowa, a także jego sytuacja zdrowotna i zdolność do podjęcia pracy zarobkowej umożliwiającej zwrot nienależnie pobranego świadczenia.
Trzeba podkreślić, że odstąpienie od żądania zwrotu nienależnego zasiłku odbywa się w warunkach uznania administracyjnego. Warto w tym miejscu pomocniczo odnieść się do wskazówek zawartych w wyroku Sądu Okręgowego w Zielonej Górze z 17 października 2019 r., sygn. akt IV U 1604/19, w którym sąd, oceniając podobną do opisywanej sprawę, podważył decyzję odmowną ZUS. Zarzucił zakładowi, że nie dokonano prawidłowej analizy sytuacji rodzinnej, finansowej oraz zdrowotnej dłużnika. Zdaniem sądu zachodziły bowiem przesłanki uzasadniające odstąpienie od żądania zwrotu zasiłku chorobowego. Sąd w uzasadnieniu podał, że na etapie zarówno postępowania rentowego, jak i postępowania sądowego ubezpieczona wskazała obiektywne okoliczności uzasadniające wniosek o odstąpienie od żądania zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. Już przed organem rentowym powołała się na trudną sytuację materialną i zdrowotną. Z dowodów zgromadzonych w postępowaniu wynikało, że z uwagi na pogorszenie stanu zdrowia nie była w stanie podjąć żadnej pracy zarobkowej. Wnioskodawczyni miała orzeczenie o umiarkowanym niepełnosprawności na stałe. W dalszej części rozważań dodatkowo ustalono, że ubezpieczona nie posiadała majątku, nie miała pomocy od rodziny, a jednocześnie wiele długów w różnych podmiotach, w tym długi czynszowe i kredytowe. Finalnie sąd uznał, że po dokonaniu szczegółowej analizy sytuacji rodzinnej, zdrowotnej i finansowej wnioskodawczyni istnieją przesłanki warunkujące odstąpienie od żądania zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. Dodatkowo podano, że wnioskodawczyni została dotknięta losowymi i niezależnymi od niej okolicznościami, które uniemożliwiają jej realizację obowiązku zwrotu nienależnie pobranych świadczeń bez uszczerbku dla zaspokojenia swoich podstawowych potrzeb. Sąd zwrócił uwagę, że z uwagi na nierokujący poprawy stan zdrowia i sytuację finansową dłużniczka nie ma ona możliwości wywiązania się z nałożonego obowiązku zwrotu świadczeń.
Wnioski z tego wyroku można zastosować także do opisywanej sytuacji. W tym przypadku również istnieją podstawy do przyjęcia, że ZUS mógł odstąpić od żądania zwrotu zasiłku. Dłużnik powinien złożyć odwołanie od decyzji ZUS do sądu, wskazując na swoją trudną sytuację rodzinną, zdrowotną i finansową.
Podstawa prawna
• art. 84 ust. 1 i 8 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 423; ost.zm. Dz.U. z 2021 r. poz. 619)
ZUS odmówił mi prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na podstawie negatywnego orzeczenia lekarza orzecznika i komisji lekarskiej. Jednak zgodnie z zaświadczeniem (opinią) lekarza ortopedy, u którego leczę się prywatnie, mam postępujące zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, co wpływa na konieczność rehabilitacji. Czy to nie ma znaczenia dla komisji ZUS?
Zasady przyznawania świadczenia rehabilitacyjnego określono w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Z art. 18 tej ustawy wynika, że świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Można je pobierać jednak nie dłużej niż przez 12 miesięcy. O wskazanych okolicznościach orzeka lekarz orzecznik ZUS, od którego orzeczenia ubezpieczonemu przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej. W postępowaniu przed ZUS to właśnie orzeczenie lekarza orzecznika i komisji przesądzi o przyznaniu lub nieprzyznaniu świadczenia. Opinie lekarzy spoza ZUS nie będą miały znaczenia.
Na etapie postępowania sądowego tego rodzaju opinia może też być nieprzydatna jako argument w poparciu odwołania. Sąd oceniając określony stan faktyczny, korzysta z opinii wydawanych przez biegłych. Z zasad określonych w art. 278 i nast. kodeksu postępowania cywilnego (dalej: k.p.c.) wynika w szczególności, że w wypadkach wymagających wiadomości specjalnych sąd po wysłuchaniu wniosków stron co do liczby biegłych i ich wyboru może wezwać jednego lub kilku biegłych w celu zasięgnięcia ich opinii. W orzecznictwie sądowym akcentuje się z kolei, że przedstawione przez stronę pisemne stanowisko osoby będącej ekspertem w konkretnej dziedzinie wiedzy, podpisane przez tę osobę, stanowi dokument prywatny i korzysta z domniemania autentyczności określonego w art. 245 k.p.c. Dokument taki nie stanowi natomiast dowodu w zakresie wiadomości specjalnych, których stwierdzeniu służy dowód z opinii biegłego (art. 278 k.p.c.). Strona może wprawdzie domagać się dopuszczenia dowodu z takiej ekspertyzy jako dokumentu prywatnego, jednak dowód taki może służyć wykazaniu jedynie tego, że osoba, która podpisała się pod ekspertyzą, złożyła oświadczenie zawarte w jej treści (wyrok Sądu Najwyższego z 9 sierpnia 2019 r., sygn. akt II CSK 352/18).
SN w postanowieniu z 14 czerwca 2018 r., sygn. akt V CSK 349/17, wyjaśnił to dodatkowo w ten sposób: „prywatne ekspertyzy opracowane na zlecenie stron lub uczestników postępowania nie są dowodem z opinii biegłego, lecz stanowią umotywowane z punktu widzenia wiadomości specjalnych stanowisko stron lub uczestników postępowania. Nie mogą zastąpić dowodu z opinii biegłego”.
Sąd nie powinien jednak bezkrytycznie podchodzić także do opinii biegłych. Podlegają one ocenie ocenie sądu przy zastosowaniu art. 233 k.p.c. Przedmiotem opinii biegłego nie jest przedstawienie faktów, lecz ich ocena na podstawie wiedzy fachowej (wiadomości specjalnych).
Biegli mogą być powoływani przez obie strony sporu, a więc także przez ZUS, a nawet z urzędu, chociaż to na stronach ciąży obowiązek powoływania dowodów na potwierdzenie swoich twierdzeń. Przpeisy nie wprowadzają limitu biegłych, jednak sąd może w każdym przypadku nie dopuścić dowodu z opinii biegłego i nie uwzględnic wniosku o powołanie kolejnego, jeśli uzna, że ma to na celu jedynie przedłużanie postępowania albo bezskuteczne poszukiwanie specjalisty, który w końcu wyda opinię zgodną ze stanowiskiem strony.
W przypadku gdy biegli powołani przez strony będą mieli odmienne zdanie to do sądu będzie należała ocena, która opinia jest wiarygodna w obliczu innych dowodów.
Można więc stwierdzić, że opinie lekarza sporządzone na prośbę ubezpieczonego nie będą użyteczne w toku postępowania sądowego z odwołania od decyzji ZUS. Dla sądu znaczenie może mieć dopiero opinia przygotowana przez biegłego sądowego (lekarza), który zostanie powołany przez sąd do oceny stanu zdrowia ubezpieczonego. Taka ekspertyza będzie miarodajna i kluczowa m.in. dla ewentualnej zmiany niekorzystnej decyzji ZUS.
Także więc w opisywanej sytuacji odwołujący może co prawda przedstawić sądowi prywatną opinię lekarza, ale i tak powinien złożyć wniosek o powołanie biegłego, a w razie potrzeby – biegłych, którzy ocenią jego stan zdrowia.
Podstawa prawna
• art. 18 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133)
• art. 233, art 245 i art. 278 i nast. ustawy z 17 listopada 1964 r. ‒ Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1575; ost.zm. Dz.U. z 2021 r. poz. 1090)
ZUS odmówił mi prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, bo mam ustalone prawo do emerytury od 1 lutego br. Jest to jednak prawo tylko na papierze, bo dalej jestem zatrudniony i emerytura jest zawieszona. Czy w takiej sytaucji ZUS ma rację, odmawiając świadczenia rehabilitacyjnego?
Świadczenie rehabilitacyjne zgodnie z art. 18 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Nie przysługuje ono jednak osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego oraz do urlopu dla poratowania zdrowia, udzielonego na podstawie odrębnych przepisów (art. 18 ust. 7 ustawy zasiłkowej).
Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 25 kwietnia 2017 r., sygn. akt P 34/15, badał zgodność art. 18 ust. 7 ustawy zasiłkowej z art. 67 ust. 1 w zw. z art. 2 Konstytucji RP, w zakresie w jakim uniemożliwia przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego ubezpieczonemu mającemu ustalone decyzją organu rentowego prawo do emerytury, której wypłata została zawieszona z powodu kontynuowania zatrudnienia. Trybunał potwierdził zgodność wskazanego przepisu z konstytucją.
W orzecznictwie sądowym akcentuje się, że osobą uprawnioną do emerytury w rozumieniu art. 18 ust. 7 ustawy zasiłkowej jest także osoba, która spełnia wszystkie przesłanki nabycia prawa do tego świadczenia i której prawo do emerytury zostało ustalone decyzją organu rentowego, nawet jeżeli prawo to uległo zawieszeniu z powodu kontynuowania zatrudnienia u dotychczasowego pracodawcy bez rozwiązania stosunku pracy (por. np. wyrok Sądu Najwyższego z 24 sierpnia 2010 r., sygn. akt I UK 41/10).
Prowadzi to do wniosku, że prawo do świadczenia rehabilitacyjnego nie przysługuje zarówno osobom faktycznie pobierającym emeryturę, jak i takim, których świadczenia emerytalne zostały zawieszone w związku z nierozwiązaniem stosunku pracy na podstawie art. 103a ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Zawieszenie prawa do emerytury nie oznacza pozbawienia uprawnień do tego świadczenia, a jedynie wstrzymanie jego wypłaty na pewien czas.
W podanych okolicznościach decyzja ZUS jest więc słuszna. Przepisy wykluczają bowiem przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy. Nie ma przy tym znaczenia, czy świadczenia te są rzeczywiście pobierane, czy też zawieszone. ©℗
Podstawa prawna
•art. 18 ust. 7 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133)
•art. 103a ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 291; ost.zm. Dz.U. z 2021 r. poz. 694)