Zasiłek chorobowy zgodnie z ogólną zasadą przysługuje osobie, która stała się niezdolna do pracy w trakcie trwania ubezpieczenia chorobowego. Świadczenie może być pobierane przez 182 dni, przy czym do tego okresu są wliczane niezdolności do pracy spowodowane nawet różnymi chorobami, o ile między nimi nie było ani jednego dnia przerwy. W szczególnych przypadkach – gdy niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – zasiłek jest wypłacany do 270 dni. Przy czym jeśli przerwa trwała przynajmniej jeden dzień, przysługujący okres zasiłkowy biegnie na nowo. A gdy niezdolność była spowodowana tą samą chorobą, to przerwa musi przekraczać minimum 60 dni, żeby okres zasiłkowy mógł rozpocząć się na nowo. Takie, dość korzystne, zasady od lat są wykorzystywane przez osoby, które z zasiłków zrobiły sobie źródło utrzymania lub np. próbują uniknąć wypowiedzenia pracy. Kontrola ZUS w niektórych przypadkach jest utrudniona, szczególnie gdy ubezpieczony przedstawia płatnikowi zaświadczenia na krótkie okresy.
Tylko dłuższa niezdolność do pracy
Ustawodawca postanowił zawalczyć z nadużywaniem zasiłków po ustaniu zatrudnienia poprzez skrócenie okresu, podczas którego mogą być pobierane. [ramka] Na razie dotyczy to okresu po ustaniu tytułu ubezpieczeniowego. Jeśli niezdolność do pracy powstała w ciągu tego ubezpieczenia, a w trakcie choroby tytuł ubezpieczeniowy ustanie, np. zakończy się okres wypowiedzenia umowy o pracę albo umowa na czas określony wygaśnie, świadczenie jest wypłacane dalej. Drugi rodzaj spraw, w których zasiłek jest wypłacany, nawet gdy chory nie jest już ubezpieczony, został określony w art. 7 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Może on przysługiwać także osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, o ile niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni. Warunkiem jest, aby niezdolność ta powstała:
  • nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego;
  • nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego – w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.
Ustawowe przecinanie terminów
Rząd planuje nowelizację przepisów, która wprowadzi skrócenie okresu zasiłkowego w przypadku osób pobierających zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczeniowego. Po zmianach po ustaniu tytułu będzie go można pobierać tylko przez 91 dni. Planowane wyjątki mają dotyczyć kobiet w ciąży, osób chorych na gruźlicę i dawców narządów. ©℗

przykład 1

Zbyt krótka choroba
Pani Elżbieta zakończyła prowadzenie działalności gospodarczej 31 stycznia 2021 r. Zachorowała 10 lutego, ale jej choroba trwała tylko 12 dni. Nie trwała przynajmniej 30 dni, a więc nie spełniła jednego z warunków do otrzymania zasiłku z tytułu choroby, która powstała po ustaniu tytułu ubezpieczeniowego.

przykład 2

Zmiana płatnika
Okres wypowiedzenia pana Tomasza zakończył się 31 stycznia 2021 r. Mężczyzna był niezdolny do pracy od 15 stycznia do 19 lutego. W związku z tym, że pracodawca-płatnik składek zgłasza do ubezpieczeń ponad 30 osób, jest zobowiązany do wypłacania zasiłków. Wypłacał panu Tomaszowi zasiłek do 31 stycznia 2021 r. Zasiłek za okres 1–19 lutego wypłacał już ZUS. Niezależnie od tego, od jakiej podstawy odprowadzano składki za pana Tomasza, podstawa jego zasiłku za okres 1–19 lutego nie mogła przekraczać przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia.

przykład 3

Rozpoczęcie wykonywania działalności
Pani Izabela pracowała na umowie o pracę do 31 grudnia 2020 r. Jeszcze przed zakończeniem umowy stała się niezdolna do pracy, zgodnie z zaświadczeniem – do końca stycznia. Jednak już 11 stycznia 2021 r. rozpoczęła wykonywanie działalności gospodarczej. W tej sytuacji kobieta utraciła prawo do zasiłku chorobowego.©℗
Warunki otrzymania świadczenia po ustaniu ubezpieczenia są więc ostrzejsze od tych wymaganych do otrzymania zasiłku w trakcie ubezpieczenia. [przykład 1]
Ponadto zasiłek dla części ubezpieczonych będzie obniżony. Podstawa jego wymiaru nie może być bowiem wyższa niż przeciętne miesięczne wynagrodzenie. W przypadku osób zarabiających niewiele, dla których podstawa wymiaru zasiłku i tak nie przekraczała tej kwoty, zasada ta nie ma znaczenia. Otrzymają oni świadczenie obliczone na normalnych zasadach. Jednak osoby odprowadzające składki od podstawy wymiaru znacznie przekraczającej przeciętne wynagrodzenie zdecydowanie odczują ograniczenie wysokości zasiłku. W związku ograniczeniem podstawy zasiłku do przeciętnego wynagrodzenia jego wysokość będzie zdecydowanie niższa niż kwota, którą otrzymywali, gdy jeszcze podlegali ubezpieczeniu chorobowemu.
Zasada ta stosowana jest także wtedy, gdy niezdolność do pracy powstała jeszcze w trakcie trwania tytułu ubezpieczeniowego. Zasiłek ten zawsze wypłaca ZUS, nawet jeśli wcześniej wypłacał go płatnik składek. [przykład 2]
Nie wszyscy uprawnieni
Ustawa zasiłkowa przewiduje jednak kilka ograniczeń w uprawnieniach do zasiłku po ustaniu tytułu ubezpieczeniowego. Wyjątki takie zawarto w art. 13. Zgodnie z nim zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia, nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy:
  • ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy;
  • kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby;
  • nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia – nie upłynął jeszcze tzw. okres wyczekiwania;
  • jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego;
  • podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, a także gdy ubezpieczenie to ustało po wyczerpaniu prawa do zasiłku chorobowego.
W praktyce najczęściej ZUS odmawia prawa do zasiłku na podstawie okoliczności wymienionych na drugim miejscu w powyższym wyliczeniu, tj. kontynuacji działalności zarobkowej lub podjęcia działalności zarobkowej stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby.
Chodzi tu o takie sytuacje, gdy chory pobierał zasiłek chorobowy po zakończeniu jednego tytułu ubezpieczeniowego, lecz w trakcie okresu, za który świadczenie mu przysługiwało, podejmował już kolejne zatrudnienie albo rozpoczynał prowadzenie działalności gospodarczej. [przykład 3]
Istotę tej zasady wyjaśnił Sąd Najwyższy w wyroku z 4 czerwca 2012 r., sygn. akt I UK 13/12. SN podkreślił, że zasiłek chorobowy zastępuje utracony zarobek. Ryzykiem chronionym jest w tym przypadku niemożność wykonywania (kontynuowania lub podjęcia) każdej działalności zarobkowej – zarówno tej, której wykonywanie dawało tytuł do objęcia ubezpieczeniem, jak i wykonywanej równolegle z taką działalnością, a ponadto jakiejkolwiek nowej działalności dającej źródło utrzymania. Jeżeli po ustaniu tytułu ubezpieczenia dojdzie do kontynuowania lub podjęcia działalności, zostanie ona objęta ubezpieczeniem chorobowym. Wówczas zdarzenie ubezpieczeniowe (choroba) będzie pozostawać w związku z nowym tytułem ubezpieczeniowym. Tu warto zwrócić uwagę na uchwałę Sądu Najwyższego z 30 sierpnia 2001 r., sygn. akt III ZP 11/01, który stwierdził, że prowadzenie na własny rachunek działalności rolniczej, która nie stanowi tytułu podlegania rolniczemu ubezpieczeniu społecznemu, nie oznacza kontynuowania lub podjęcia działalności zarobkowej w rozumieniu art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej.
Problematyczna bywa sytuacja, w której ubezpieczony wykonuje dwa stosunki pracy u różnych pracodawców i w trakcie choroby kończy się jeden z nich. SN w postanowieniu z 7 maja 2003 r., sygn. akt III UZP 3/03, wyjaśnił, że art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej nie ma zastosowania, jeżeli pracownik jest zatrudniony równocześnie u wielu pracodawców, wobec czego rozwiązanie stosunku pracy z jednym z nich nie powoduje ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego.
Emeryci i renciści
Nieco inna sytuacja dotyczy emerytów i rencistów, którzy mogą pracować i podlegają ubezpieczeniu chorobowemu. Jeśli aktualnie mu podlegają, zasiłek otrzymają. Jeśli jednak tytuł ubezpieczeniowy ustał, np. zakończył się okres wypowiedzenia umowy o pracę, a niezdolność do pracy ciągle trwa, nie mogą już na to świadczenie liczyć. Ustawodawca wychodzi bowiem z założenia, że emeryt i rencista w przeciwieństwie do osoby, która nie pracuje i nie ma prawa do innych świadczeń z ubezpieczenia społecznego, ma źródło utrzymania. Na takiej samej zasadzie prawa do zasiłku w tej sytuacji nie mają osoby uprawnione do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego.
W orzecznictwie zaznacza się jednak, aby wyjątek ten rozumieć bardzo wąsko, co oznacza, że tylko świadczenia wprost w nim wymienione mogą pozbawić prawa do zasiłku. Sąd Najwyższy w wyroku z 18 lutego 2013 r., sygn. akt II UK 196/12, stwierdził, że prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia wyłączone jest tylko w tych okolicznościach, które wyczerpująco i wyraźnie określone zostały w art. 13 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Nie została w nim wymieniona emerytura wojskowa, więc pobieranie tego świadczenia nie uzasadnia zastosowania art. 13 ust. 1 pkt 1.
Podstawa prawna
• art. 7 i art. 13 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870; ost.zm. Dz.U. z 2020 r. poz. 2112)