Założyciel szpitala powiatowego nie będzie już ponosił odpowiedzialności za jego ujemny wynik finansowy. Za straty szpitali uniwersyteckich nadal jednak odpowiadają uczelnie medyczne. Czy jest to zgodne z Konstytucją RP?
W Polsce jest 11 publicznych uczelni medycznych, które są podmiotami tworzącymi dla kilkudziesięciu samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SPZOZ-ów działających jako szpitale kliniczne lub uniwersyteckie). Wszystkie one muszą pokrywać straty, jeżeli lecznice nie są w stanie zrobić tego samodzielnie.
Biorąc pod uwagę wzrost zobowiązań szpitali, o których informuje Ministerstwo Zdrowia – 13,6 mld zł według stanu na koniec czerwca 2019 r. – to sytuacja jest poważna. Wprawdzie ustawa o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 295) nie przewiduje odpowiedzialności samej uczelni (jej rektora) za niepokrycie straty szpitala, ale pozostaje odpowiedzialność za naruszenie dyscypliny finansów publicznych.
Przyczyną powyższych rozważań jest utrata z dniem 28 maja 2021 r. mocy obowiązującej art. 59 ust. 2 ustawy o działalność leczniczej w zakresie, w jakim zobowiązuje on jednostkę samorządu terytorialnego będącą podmiotem tworzącym SPZOZ do pokrycia straty netto tego zakładu. Jest to wynik orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego, który w wyroku z 20 listopada 2019 r. (sygn. akt K 4/17) orzekł, że przepis ten jest niezgodny z Konstytucją RP i traci moc obowiązującą po upływie 18 miesięcy od dnia jego ogłoszenia.
Wyrok ten ma jednak charakter zakresowy i dotyczy wyłącznie obowiązku pokrycia straty netto SPZOZ utworzonego przez samorządy. Poza rozważaniami TK pozostawała natomiast specyficzna sytuacja uczelni medycznych, które również są podmiotami tworzącymi dla SPZOZ. Do nich także przepis art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej ma zastosowanie. W odróżnieniu od jednostek samorządu terytorialnego uczelnie medyczne nie mają w zakresie swojej działalności udzielania świadczeń zdrowotnych. Nie finansują działalności leczniczej, a w związku z tym nie posiadają ustawowo określonych środków, które mogłyby przeznaczyć na pokrycie straty utworzonego przez siebie szpitala.
Kiedy uczelnia medyczna musi pokryć stratę SPZOZ
Z dniem 15 lipca 2016 r. weszła w życie nowelizacja ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2016 r. poz. 960). Na jej podstawie doszło do istotnej zmiany art. 59. Zgodnie z nią w przypadku ujemnego wyniku finansowego szpitala klinicznego uczelnia medyczna ma obowiązek albo pokrycia straty (9 miesięcy od upływu terminu do zatwierdzenia sprawozdania finansowego), albo likwidacji SPZOZ (12 miesięcy od upływu terminu do zatwierdzenia sprawozdania finansowego).
Sytuacja jest o tyle trudna, że źródłem finansowania uczelni medycznych były dotacje (obecnie subwencje) z budżetu państwa przeznaczone przede wszystkim na kształcenie studentów oraz pomoc materialną dla nich (art. 94 ust. 1 ustawy – Prawo o szkolnictwie wyższym; Dz.U. z 2012 r. poz. 572 ze zm.). Wprawdzie oprócz dotacji uczelnie medyczne mają także inne źródła przychodów, np. odpłatność za świadczone usługi edukacyjne i badawcze, ale z przychodów tych pokrywają one wyłącznie koszty swojej działalności statutowej. Po wejściu w życie przepisów tzw. ustawy 2.0 (ustawa – Prawo o szkolnictwie wyższym; Dz.U. z 2018 r. poz. 1668 ze zm.) nic się w tym względzie nie zmieniło.
Oznacza to, że zmieniony przepis art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej nałożył na uczelnie medyczne de facto obowiązek finansowania z ich budżetów kosztów leczenia pacjentów, które odbywa się w szpitalach klinicznych i uniwersyteckich.
Z kolei podstawowym źródłem przychodów SPZOZ jest umowa z Narodowym Funduszem Zdrowia. To na jej podstawie wykonywane są świadczenia zdrowotne i pokrywane koszty działalności operacyjnej. Pieniądze te są jednak niewystarczające, a to z kolei wpływa na narastanie zadłużenia, zwłaszcza wobec braku refundacji nadwykonań, czyli świadczeń zdrowotnych wykonywanych ponad ustalony w kontrakcie z NFZ limit.
Dodatkowo szpitale kliniczne o najwyższym stopniu specjalizacji, do których trafiają pacjenci ze skomplikowanymi przypadkami, wykonują świadczenia ponadstandardowe. One także nie są równoważone prawidłową wyceną procedur medycznych przez NFZ. W efekcie strata finansowa takich szpitali jest jeszcze większa, przez co zaciągają one zobowiązania wobec podmiotów finansujących ich działalność, przede wszystkim parabanków, które są bardziej skłonne pożyczyć niezbędny kapitał, ale za wyższe oprocentowanie.
A co się stanie, gdy tego jednak nie zrobi…
Może wówczas dojść do naruszenia dyscypliny finansów publicznych – jeżeli niewykonanie w terminie zobowiązania jednostki sektora finansów publicznych (uczelnia medyczna jest taką jednostką) spowoduje skutek w postaci zapłaty odsetek, kar lub opłat albo oprocentowanie tych należności. Aby doszło do popełnienia takiego czynu, musi zaistnieć wcześniej zobowiązanie między wierzycielem, któremu przysługuje prawo żądania określonego świadczenia, a dłużnikiem, który jest zobowiązany takie świadczenie wykonać (orzeczenie Głównej Komisji Orzekającej z 15 października 2012 r., BDF1/4900/64/64/RN-11/12/1715, Legalis).
W tym wypadku wierzycielem jest SPZOZ, który może wystąpić z żądaniem pokrycia przez uczelnię medyczną (dłużnika) jego straty finansowej. Należy bowiem podkreślić, że SPZOZ-y (również należące do sektora finansów publicznych) są zobowiązane do ustalania przypadających im należności pieniężnych oraz podejmowania czynności zmierzających do wykonania zobowiązania (art. 42 ust. 5 ustawy o finansach publicznych, t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 869). Zaniechanie dochodzenia należności przez jednostkę sektora finansów publicznych jest z kolei czynem naruszającym dyscyplinę finansów publicznych (art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy z 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych; Dz.U. z 2021 r. poz. 289).
Kolejny wniosek do Trybunału Konstytucyjnego
Podmiotem inicjującym postępowanie przed Trybunałem Konstytucyjnym był Sąd Okręgowy w Warszawie rozpoznający 20 maja 2020 r. sprawę z powództwa jednej z uczelni medycznych przeciwko szpitalowi klinicznemu, dla której była podmiotem tworzącym. Powództwo dotyczyło ustalenia, że uczelnia nie ma obowiązku pokrycia straty tego szpitala z uwagi na niekonstytucyjność art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej.
We wniosku do TK sąd podniósł, że finansowanie SPZOZ-ów ma służyć zapewnieniu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Realizacja tego zadania została powierzona władzom publicznym, tj. organom państwa i organom samorządu terytorialnego (wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 12 października 2004 r., sygn. akt K 31/02).
Mocą natomiast zmienionego art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej władza publiczna przerzuciła obowiązek finansowania służby zdrowia na podmioty, które – choć sprawują nadzór nad działalnością SPZOZ – nie mają prawnych ani faktycznych możliwości pokrywania ich strat. Zwłaszcza gdy te wynikają z niedoszacowania systemu świadczeń opieki zdrowotnej. Szczególna rola w tym zakresie przypada bowiem NFZ jako dysponentowi środków publicznych i faktycznemu organizatorowi systemu ochrony zdrowia w Polsce (zgodnie z przepisami ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; Dz.U. z 2020 r. poz. 1398 ze zm.). Sprawa oczekuje na rozpoznanie przed trybunałem (sygn. akt P 9/20).
Co z tym problemem zamierza zrobić ustawodawca
Minister zdrowia na podstawie zarządzenia z 23 grudnia 2020 r. powołał zespół ds. przygotowania rozwiązań legislacyjnych dotyczących restrukturyzacji podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne (Dz.Urz. Ministra Zdrowia, poz. 120). Prawdopodobnie jest to odpowiedź na orzeczenie TK z 20 listopada 2019 r. Zespół ten ma przygotować założenia ustawowych zmian dotyczących funkcjonowania podmiotów leczniczych, w tym dotyczących przekształceń właścicielskich. Założenia te mają powstać do końca lutego, a sam projekt ustawy wraz z uzasadnieniem i oceną skutków regulacji – do końca maja. W istocie może w tym wypadku chodzić o koncepcję centralizacji szpitali przez przejęcie własności nad szpitalami jednostek samorządu terytorialnego m.in. przez Skarb Państwa.
Istotna będzie zwłaszcza ocena skutków regulacji proponowanej legislacji. Przypomnę, że wprowadzając zmiany do przepisów o działalności leczniczej, ustawodawca wskazał, że nie będą one miały wpływu na budżet państwa i budżety samorządów. Jednak ich adresatem, jak się wówczas okazało, były również uczelnie medyczne. Dobrze byłoby, aby tym razem ustawodawca miał tego pełną świadomość.
W przypadku ujemnego wyniku finansowego szpitala klinicznego uczelnia medyczna ma obowiązek albo pokryć straty (ma na to 9 miesięcy), albo zlikwidować SPZOZ (w ciągu 12 miesięcy)
