Programy lekowe mogą zostać opłacone

Marcin Jędrychowski, dyrektor Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie: Realizujemy 98 ze 130 programów lekowych. Już po pierwszym kwartale roku przekraczamy przyznane środki o 34 mln zł. Zgodnie z przepisami szpitale powinny poruszać się w obrębie limitów NFZ. Przekraczanie limitów jest ryzykiem dyrekcji, próbą odpowiedzi na presję pacjentów. Jesteśmy między młotem a kowadłem – z jednej strony odpowiedzialność za finanse, z drugiej oczekiwania pacjentów. Zapowiedź ministerstwa i NFZ o nielimitowanych programach dawałaby szpitalom pewność zapłaty. Programy lekowe są bardzo istotne, ale przynoszą wysokie koszty – miesięczna terapia pacjenta może kosztować kilka tysięcy złotych, a rocznie dochodzić nawet do pół miliona złotych. Problemem dla szpitali jest to, że refundowana jest tylko substancja. Cały proces przygotowania pacjenta, diagnostyka, badania genetyczne muszą być rozliczane w ramach innych wizyt. Bardzo pomogłoby ograniczenie „papierologii”. Kolejna kwestia dotyczy hierarchii podawania leków w programach. Często lekarze wiedzą, że optymalne są terapie dalsze w kolejności, bardziej skuteczne, ale też droższe, niż te rekomendowane na początku.

Dagmara Samselska, przewodnicząca Unii Stowarzyszeń Chorych na Łuszczycę i ŁZS, prezes fundacji Amicus: W dermatologii kontrakt na programy lekowe ma ok. 40 ośrodków, ale faktycznie leczy 11–12. Coś jest nie tak, skoro szpitale nie realizują programów lub mają niewielu pacjentów rocznie. Prowadzimy infolinię i codziennie dzwonią pacjenci z problemami. Rozumiemy kwestie systemowe, ale z punktu widzenia pacjenta wygląda to tak: kwalifikacja do leczenia biologicznego zakończona w styczniu i informacja o braku możliwości podania leku. W marcu podobnie, a w maju informacja, że lek być może w październiku. Codziennie nowi pacjenci napotykają te bariery w kilkunastu ośrodkach.

Marek Kos, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia: Świadczenia w programach lekowych zawsze były limitowane. W roku 2023 przeznaczono 8,7 mld zł, a w 2024 – 10,9 mld zł, bez zwyżek. Umowy nie bazowały na wykonaniu z roku poprzedniego, ale na pierwotnym planie. Mimo limitów świadczenia w programach lekowych zawsze były płacone, choć z opóźnieniem. W 2025 r. będzie podobnie. Środki na programy lekowe w tym roku są dużo wyższe, niż planowano w 2024 r. Plan na 2025 r. – 11,2 mld zł, to o 26,3 proc. więcej niż pierwotnie planowano. Po zmianie planu finansowego NFZ na 2025 r. wartość ta wzrosła jeszcze bardziej, do 13,7 mld zł. Środków na programy lekowe jest wystarczająco dużo i będą one zapłacone. Problem widzę w mocy przerobowej szpitali. Skuteczne leczenie trwa latami, a dochodzą nowi pacjenci. Zatem potrzeba więcej miejsca lub oddziałów albo rozszerzenia programów na inne szpitale.

Profesor Brygida Kwiatkowska, konsultantka krajowa w dziedzinie reumatologii: Współpraca z MZ jest dobra; wiele nowych leków szybko weszło do programów. Problemem bywa zarządzanie szpitalami – dyrektorzy różnie sobie radzą; niektórzy nie podejmą ryzyka bez pewności zwrotu, jak w Sopocie, gdzie był zakaz włączania nowych pacjentów, a teraz jest limit pięciu miesięcznie. Pozytywna jest zmiana w ustawie refundacyjnej umożliwiająca receptę szpitalną, co pozwoli na pobieranie leku w aptece i odciąży zespoły szpitalne. Niestety, niektóre oddziały NFZ nie kontraktują wystarczającej liczby świadczeń – np. w programie osteoporozy zużycie leku to 12 proc. symulowanego, bo oddziały wojewódzkie mają osobną politykę. Dane NFZ pokazują, że programy przynoszą systemowi oszczędności (zwolnienia, renty).

Grzegorz Byszewski, Federacja Przedsiębiorców Polskich: To nie kwestia złego zarządzania, lecz odwagi dyrektora, pozycji szpitala i złożonych sytuacji. Szpitale z płynnością gotowe są się zadłużyć, inne borykają się z zadłużeniem. Na leki w programach zawsze były środki; część świadczeniowa bywa płacona czasem z obniżeniem. Deklaracja ministra o zapłacie jest ustna; prawnie programy są limitowane do wartości umów. Bywało, że NFZ kontraktował mniej środków, niż planowano. Czekanie na włączenie do programu to dla pacjentów obciążenie psychiczne. Jest też nierówność w płatnościach: apteki dostają środki szybciej niż szpitale. Sytuację można zmienić, wprowadzając nielimitowane programy lekowe. Nie ma obaw o istotny wzrost kosztów, bo ustawa o refundacji ogranicza maksymalny poziom wydatków na leki do 17 proc. budżetu NFZ. Dziś brakuje do tego ok. 4,3 mld zł. Przeznaczenie większej ilości środków uruchomi mechanizm dzielenia kosztów między podmioty. To dałoby szpitalom swobodę zarządzania. Chcemy uniknąć nadużyć.

Irena Rej, prezes Izby Gospodarczej Farmacja Polska: Pracujemy nad zmianą systemu, by ułatwić pacjentom dostęp do leków i dać luz finansowy NFZ. Program Flexcare ma to umożliwić, np. przez miesięczną płatność za drogie leki. Problemem jest też adherencja pacjentów. Chcemy, by lek szedł za pacjentem, oszczędzając mu częstych, nie zawsze koniecznych wizyt w szpitalu. Wiemy o nierównościach w dostępie – trzeba zdiagnozować przyczyny. Nielimitowany system zachęciłby dyrektorów do włączania pacjentów przy zachowaniu kontroli nad wydatkami. Potrzebne są jasne mechanizmy, a nie dowolność. Nasze propozycje spotkały się z zainteresowaniem; sytuacja dojrzała, by pacjent otrzymywał leczenie, gdy go potrzebuje. Służba zdrowia powinna trzymać się zasady „pacjent w centrum uwagi”.

Marek Kos: Kwestia limitowania/nielimitowania to przeświadczenie zarządzającego o zapłacie. Przy umowie z limitem, ale płaconej jak dotąd, dyrektorzy powinni mieć świadomość pewności zapłaty – rozliczanie jest kwartalne. W 2024 r. na programy lekowe wydano 10,9 mld zł. Na 2025 r. planowano 11,2 mld zł, ale po zmianie planu NFZ kwota wzrosła do niemal 13,7 mld zł. Nie widzę obaw o realizację świadczeń. Problem leży w różnej kondycji finansowej szpitali i postawie dyrektorów. Duże nadzieje wiążemy z IV kategorią dostępności – pacjent będzie leczony bez konieczności hospitalizacji. Ministerstwo rozwija też listy refundacyjne.

Marcin Jędrychowski: Obawiam się, że postęp medycyny będzie przynosił coraz wyższe koszty, ale widzę światełko w tunelu dzięki dialogowi z MZ i NFZ. Pomogłoby odciążenie od biurokracji – czy konieczne jest ręczne przepisywanie danych, które NFZ widzi? W dużym szpitalu robi to asystent, w powiatowym lekarz kosztem czasu dla pacjenta. Istotne jest też ograniczenie marnotrawstwa drogich leków – np. przez możliwość kumulowania niewykorzystanych dawek. Należy też rozwiązać problem nierównomiernego finansowania przez oddziały NFZ; środki powinny przepływać między nimi, gdy szpital leczy pacjentów z innych regionów.

Profesor Brygida Kwiatkowska: Potwierdzam, biurokracja wzrosła. Obiecywano automatyczne pobieranie danych, a nowy system SMPT ma błędy i utrudnia pracę. Lekarz nie powinien dublować danych z dokumentacji medycznej. Zgadzam się, że pieniądze powinny iść za pacjentem – mój ośrodek leczy 70 proc. pacjentów spoza Mazowsza, finansuje to mazowiecki NFZ, to niesprawiedliwe. Pacjentów przybywa, co wymaga więcej kadry. SMPT to marnowanie czasu lekarzy.

Grzegorz Byszewski: Z rozmów z ministerstwem wynika, że w projekcie ustawy refundacyjnej są zmiany mające udrożnić SMPT. Ma powstać system SPL bazujący na systemach szpitalnych (HIS) z automatycznym importem danych. Podobno pokonano bariery formalnoprawne, co może poprawić sytuację.

Irena Rej: To bardzo dobra wiadomość, czekaliśmy na to. System musi być przyjazny, tworzony z ekspertami. Kwestia semantyki „limitowane/nielimitowane” jest kluczowa dla pewności prawnej dyrektorów. Dyrektor z dużym nadwykonaniem odpowiada za nie, jeśli nie zostaną zapłacone. Deklaracje ministra są ważne, ale potrzebne są zapisy ustawowe, jak w pakiecie onkologicznym, gwarantujące dostosowanie kontraktu. To zapewniłoby stabilność.

Dagmara Samselska: Duże nadzieje wiążemy z zapowiadanymi zmianami, takimi jak dostępność leków biologicznych w aptekach (IV kategoria), co da szeroki dostęp. Chorzy chcą zachować pracę i produktywność, nie podróżować daleko po leki. Obecnie boją się, że stracą terapię. Pacjent chorujący 20 lat, który dzięki leczeniu biologicznemu stanął na nogi, przeżywa lęk przed przerwaniem terapii. Nie doceniamy ich obciążenia psychicznego.

Marek Kos: Budżet na refundację to do 17 proc. środków NFZ. Na programy lekowe, dla kilkuset tysięcy pacjentów, wydano prawie 11 mld zł w 2023 r., a na ten rok planujemy 13,7 mld zł. Drugie tyle idzie na refundację apteczną i chemioterapię dla milionów osób. Nasz onkoindeks rośnie, jesteśmy na drugim miejscu w Grupie Wyszehradzkiej pod względem dostępności nowych terapii. Ważne jest, aby zachęcać mniejsze ośrodki do realizacji programów, także te powiatowe, które coraz częściej je wdrażają. Można rozważyć np. nagradzanie placówek aktywnie uczestniczących w programach.

Marek Kos: Zgadzam się, że pieniądze są dobrą zachętą. Mógłby to być bonus finansowy. Może współczynnik przy ryczałcie? Choć to trudne przy innej formie rozliczenia. Inaczej wygląda realizacja programów przez duże szpitale, a inaczej przez szpitale powiatowe realizujące programy na kilkaset tysięcy. Dlatego zachęta dla szpitali powiatowych powinna być większa, żeby mogły się one rozwijać. Choć z pewnością duże szpitale też będą chciały być bonusowane.

Profesor Brygida Kwiatkowska: Trzeba zachęcać małe ośrodki, ale musi być też zrozumienie oddziałów regionalnych NFZ. Często ośrodki, np. na Dolnym Śląsku, z potencjałem i pacjentami, proszą o nowe konkursy, bo brakuje programów. Hasło „nielimitowane programy” uspokoiłoby dyrektorów wstrzymujących włączanie pacjentów.

Grzegorz Byszewski: Dziękuję za dialog. Programy są kosztochłonne, ale system jest solidarnościowy – zdrowi płacą na terapie potrzebujących, bo choroba nie jest wyborem. Zasada Pareto działa: 80 proc. kosztów generuje 20 proc. pacjentów. Programy takie jak reumatologia można rozproszyć, inne (choroby rzadkie) koncentrować w ośrodkach referencyjnych. Propozycja ministra jako otwartość na rozmowę jest cenna.

Irena Rej: Koszt leczenia w szpitalu powiatowym jest niższy niż w dużym. Obniżając koszty, można pozyskać środki na nagrody. Ważne są konkretne działania, nawet pilotażowe.

Dagmara Samselska: Rozmawiamy o pacjentach, ich głos jest ważny; jesteśmy łącznikiem. Jako fundacja wypełniamy lukę systemową, zabezpieczając pacjentów tam, gdzie system nie działa. Możemy się dobrze uzupełniać. Jesteśmy otwarci na dialog i współpracę.

Marcin Jędrychowski: Cieszą mnie słowa pana ministra. Refundacja kosztów okołoprogramowych byłaby zachętą dla szpitali. Rozmowy o jakości i dostępności nie mogą być oderwane od finansów. Może czas na dyskusję o współfinansowaniu opieki zdrowotnej – miliony idą na prywatne ubezpieczenia. Znam pacjentów gotowych płacić za program lekowy, jeśli nie jest dostępny inaczej. To nieidealne rozwiązanie, ale jakiś kierunek. Musimy razem szukać rozwiązań. PAO

partner