Luka w NFZ sama nie zniknie

Co powoduje coroczną lukę w budżecie finansowym NFZ? Czy można jej zapobiec w kolejnym roku? Rozmawiano o tym podczas debaty „Sytuacja finansowa NFZ: czy Polacy będą mieli być czym leczeni w 2025 r.?”, która odbyła się w redakcji DGP.

Budżet NFZ rośnie co roku. Projekt ustawy budżetowej na 2025 r. przewiduje nakłady na ochronę zdrowia na poziomie 222,2 mld zł, co oznacza 6,52 proc. PKB. Jednocześnie jest zakładana rekordowa dotacja podmiotowa dla NFZ, sięgająca 18,3 mld zł. Istnieje obawa, że mimo to w przyszłym roku, podobnie jak w latach poprzednich, zabraknie pieniędzy. A o tym, jak bolesna może być luka w budżecie NFZ, można się było przekonać choćby w tym roku. Przekłada się ona na niedofinansowanie szpitali, wzrost ich długów, a także na ograniczanie liczby udzielanych świadczeń, czego skutkiem są wydłużające się kolejki pacjentów do specjalistów.

Nie pierwszy raz, ale sytuacja jest poważna

Eksperci biorący udział w dyskusji nie tylko przedstawili diagnozę problemu, lecz także odpowiadali na pytanie, czy w przyszłym roku czeka nas wręcz jego pogłębienie w związku z tym, że jest coraz głośniej o nieuregulowanych wciąż płatnościach za nadwykonania za ten rok.

Obecnie trwa wypłacanie pieniędzy za świadczenia zrealizowane w III kw. br.

– Są już takie oddziały, jak lubuski czy opolski, w których prawie wszystkie świadczenia nielimitowane zostały opłacone za ten czas – zaznaczył Marek Kos, dodając, że do końca roku NFZ powinien zamknąć tę kwestię. Zwrócił uwagę, że taka sytuacja jest nie pierwszy raz. Wskazał, że NFZ ma ustawowy okres na regulowanie zobowiązań, wynoszący do 45 dni od zakończenia umowy. A zatem fundusz ma czas do 14 lutego przyszłego roku na to, by rozliczyć świadczenia za ostatni kwartał br. Dlatego, zdaniem wiceministra zdrowia, debata publiczna, do której doszło w tym roku, dotycząca obawy, że szpitale z opóźnieniem dostaną też pieniądze za ostatni kwartał, nie jest słuszna.

– Idealnie oczywiście byłoby, gdyby wszelkie zobowiązania były regulowane natychmiast, ale teraz też jest wszystko zgodnie z obowiązującymi regulacjami – dodał.

Do słów przedstawiciela Ministerstwa Zdrowia odniosła się Joanna Frątczak-Kazana, wicedyrektorka Onkofundacji Alivia. Jak powiedziała, według danych udostępnionych fundacji nielimitowane programy lekowe w onkologii wciąż nie zostały opłacone w pełni za II kw. br. A to oznacza, że onkologia przestaje być nielimitowana, i jest podejrzenie, że te świadczenia są finansowane tylko do wartości umowy.

Pozostali uczestnicy debaty uznali, że taka sytuacja to kwestia narastającej luki w budżecie NFZ, z powodu której coraz szybciej pojawiają się w skali roku problemy z płatnościami za udzielane świadczenia.

– W połowie tego roku wydaliśmy raport o luce finansowej systemu ochrony zdrowia w perspektywie 2025–2027 r. Wydaje mi się, że w ten sposób mogliśmy się przyczynić do debaty na temat sytuacji NFZ – powiedział Sławomir Dudek, założyciel, prezes i główny ekonomista Instytutu Finansów Publicznych.

Z raportu wynika, że obszar zdrowia wymaga dofinansowania na poziomie od 92,5 mld zł do 158,9 mld zł. Wskazuje też na narastanie luki w budżecie. W 2027 r. może ona wynieść nawet ok. 60 mld zł.

– Sytuacja NFZ jest bardzo poważna, na co może wskazywać sześciokrotne zmienianie planu finansowego w tym roku. Wydatki wzrosły łącznie o ponad 20 mld zł, co można było przewidzieć, bo plan finansowy nie obejmował wzrostu kosztów wynikających z podwyżek wynagrodzeń od II półrocza tego roku, który jest na sztywno zapisany w przepisach – podkreślił Sławomir Dudek.

Tymczasem, jak zauważyli eksperci, rząd zdecydował się na obniżenie składki zdrowotnej przedsiębiorców – w sytuacji gdy system się rozjechał, co jest powodem problemów w NFZ. Wkłady do budżetu NFZ z tytułu składek zdrowotnych oraz z budżetu państwa nie pokrywają bowiem rosnących kosztów, wynikających głównie z regularnie rosnących wynagrodzeń pracowników systemu ochrony zdrowia.

Jak wyliczył Łukasz Kozłowski, główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich, od lipca 2022 r., czyli od momentu wejścia w życie przepisów dotyczących minimalnego wynagrodzenia osób wykonujących pracę dla podmiotów leczniczych, koszty dla systemu wzrosły o 18 mld zł. W 2023 r. było to 16 mld zł, podobnie jak w tym roku.

– Skutek jest taki, że na rachunku ciągnionym NFZ ma koszt związany z samą realizacją ustawy podwyżkowej w tym roku na poziomie ok. 48 mld zł. W przyszłym roku to będzie 62 mld zł, czyli tak naprawdę ok. 26 proc. budżetu na ochronę zdrowia będziemy przeznaczali wyłącznie na realizację skutków liczonych od 2022 r. z tytułu ustawy o minimalnym wynagrodzeniu – wyliczył.

Kłopoty z planem

To niejedyne powody, dla których z finansami NFZ jest źle. To również skutek podejmowanych w ostatnich dwóch latach decyzji, które doprowadziły do niemal całkowitej likwidacji rezerw finansowych Narodowego Funduszu Zdrowia.

– I to jest wyzwanie, które stoi przed ustawodawcą, przed politykami, ekspertami. Muszą się zastanowić, co z tym zrobić – podkreślił Sławomir Dudek.

Eksperci biorący udział w debacie starali się więc odpowiedzieć na pytanie, jak uzdrowić sytuację. Czy problem rozwiąże większa dotacja budżetowa, która – jak się okazuje – i tak może nie pokryć całej luki w przyszłym roku? Zwłaszcza że Polska mierzy się z procedurą nadmiernego deficytu, a z brakiem środków borykają się też inne sektory, jak choćby edukacja, które też będą potrzebowały wsparcia. Do tego dochodzą niełatwe rozmowy z resortem finansów na temat dofinansowania oraz to, że plan finansowy NFZ na przyszły rok wciąż nie został zatwierdzony. W przeszłości nie trzeba było na to czekać tak długo.

– Nawet gdy plan zostanie zaakceptowany, to i tak istnieje ryzyko, że znowu będzie kilka razy zmieniany. Według naszych wyliczeń jest zaniżony w stosunku do wydatków, które będą konieczne. Brakuje przynajmniej kilkunastu miliardów złotych, by utrzymać usługi na poziomie z ostatnich dwóch lat – powiedział Sławomir Dudek.

Marek Kos zauważył, że jeśli plan jest zmieniany w taką stronę jak w 2024 r., czyli budżet rośnie, to jest to dobra wiadomość. Oznacza bowiem, że środki na ochronę zdrowia są, co gwarantuje wykonanie świadczeń. Zauważył też, że pierwotne budżety mogą być niedoszacowane. Tak się dzieje ze względu na zmiany w inflacji, rosnące koszty wynagrodzeń czy zmieniające się przychody ze składek, na co ma wpływ sytuacja w gospodarce.

Sławomir Dudek stwierdził jednak, że plan budżetowy powinien być od razu właściwy. To jego zdaniem odpowiedzialność państwa, by odpowiednio go zaplanować, a nie co chwilę wprowadzać korekty.

Łukasz Kozłowski potwierdził, że aktualizacja planu w skali roku nie jest niczym nadzwyczajnym. Może być bowiem konieczne dostosowanie go do zaktualizowanej prognozy w zakresie składki zdrowotnej.

– Ale przyjmowanie planu, o którym z góry wiadomo, że nie odpowiada stronie kosztowej, jest złe. To powoduje bowiem sytuację, w której co kilka miesięcy wracamy do dyskusji, że brakuje pieniędzy na ochronę zdrowia – stwierdził.

Co przyniesie 2025 r.?

Jaka przyszłość czeka zatem system ochrony zdrowia w 2025 r.? Zdaniem ekspertów powtórka z tego roku, czyli wystąpienie luki, która będzie się przyczyniać do problemów z płatnościami na czas.

– Można skłonić Ministerstwo Finansów do tego, żeby dało dodatkowe środki, aby ten problem płynnościowy oddalić, lecz lepiej by było doprowadzić do takiej sytuacji, w której faktycznie wydatki byłyby planowane z uwzględnieniem pełnych potrzeb – podkreślił Łukasz Kozłowski i dodał, że zgadza się, iż od 2023 r. dotacja budżetowa plus składka zdrowotna nie wystarczają na pokrywanie wszystkich potrzeb, które są w systemie. To nie było widoczne jeszcze w 2023 r., ponieważ było 26 mld zł w funduszu zapasowym i można było uruchomić te rezerwy. W 2023 r. NFZ zanotował jednak stratę i dziś w funduszu zapasowym jest tylko 200 mln zł. Zatem rozwiązaniem staje się dotacja podmiotowa z budżetu państwa.

– Tyle że potrzebujemy na przyszły rok w budżecie NFZ 240 mld zł, by zapewnić płynne, niezakłócone funkcjonowanie systemu – dodał.

Zatem problemy z 2024 r. mogą być widoczne także w 2025 r. To zła wiadomość dla pacjentów, którzy znowu mogą się spodziewać długich kolejek do specjalistów czy cięć w liczbie udzielanych świadczeń.

Joanna Frątczak-Kazana podkreśliła, że pacjenci odczuwają skutki tego, co się dzieje w Narodowym Funduszu Zdrowia i ogólnie w finansowaniu systemu ochrony zdrowia.

– Podczas debaty była mowa o tym, że pacjenci mogą być spokojni, bo dzięki dotacjom świadczenia się wykonywane. Tymczasem oni czują niepokój. Nie może być tak, że świadczenia są realizowane, a pieniądze na pokrycie kosztów na nieprzewidywalnych zasadach trafiają do NFZ, i to jeszcze w formie dotacji podmiotowej, która nie daje gwarancji tego, na jakie świadczenia zostanie przeznaczona – mówiła.

Skutek jest taki, że pogarsza się dostęp do świadczeń, a kolejki się wydłużają. Na rezonans magnetyczny dziś czeka się średnio przez 94 dni. Onkologia co prawda nie jest objęta limitami, ale jej pacjenci chorują również na inne choroby, np. kardiologiczne. Na przykład na dostęp do kardiologa pacjent onkologiczny musi czekać przez kilka miesięcy.

Potrzebne działania naprawcze

Irena Rej, prezes Izby Gospodarczej „FARMACJA POLSKA”, stwierdziła, że raport o luce finansowej w NFZ jest sygnałem ostrzegawczym dla rządu. Odzwierciedla bowiem spojrzenie kogoś z boku, kogoś, kto ma inny punkt widzenia. Powinien uruchomić lampkę ostrzegawczą, uświadomić, że nadszedł czas zmian, i skłonić do zastanowienia się, jakie rozwiązania wdrożyć.

– Padła zapowiedź tego, że wszystkie nadwykonania w zakresie świadczeń zostaną zapłacone. To jest dobra wiadomość. I o to nie musimy się martwić. Ale trzeba się zastanowić, co dalej. Zwłaszcza że wciąż nie mamy zatwierdzonego planu finansowego NFZ na 2025 r. – powiedziała Irena Rej i dodała, że ta sprawa powinna dotyczyć wszystkich, poza podziałami politycznymi, oraz że powinni w niej uczestniczyć przedstawiciele branży związani z rynkiem zdrowia.

A jakie są możliwości rozwiązania problemu? Według Ireny Rej jednym z nich jest odwrócona piramida świadczeń zdrowotnych.

– Wspólnie z SGH przygotowaliśmy raport na temat tego, jakie mogą być jej rezultaty. Do końca roku chcemy go przedstawić resortowi zdrowia, a po Nowym Roku zaprezentować publicznie. Liczymy, że odwrócona piramida stanie się podstawą do dyskusji o zmianach. Bo działania naprawcze muszą dotyczyć każdego po kolei w systemie ochrony zdrowia. Zatory w jednym obszarze przekładają się na sytuację finansową w innym – dodała.

Marek Kos zaznaczył, że resort jest otwarty na dialog ze wszystkimi, zarówno ze świadczeniodawcami, jak i z pacjentami, środowiskiem farmaceutycznym – z każdym interesariuszem w systemie ochrony zdrowia.

A jeśli chodzi o to, co zrobić, to jego zdaniem można przede wszystkim umiejętnie przekierowywać środki. Wiceminister dodaje, że to nie jest zależne od resortu finansów. Bo na nadwykonania z I i II kw. pieniądze przesuwał resort zdrowia. Resort finansów włączył się dopiero w przypadku III kw.

– Poza tym mamy 30 mld zł więcej do wydania w przyszłym roku. W sumie 222 mld zł. Do tego jest dotacja budżetowa zaplanowana na poziomie 18,3 mld zł. To jest sporo pieniędzy. Ja liczę na to, że wystarczy – podkreślił, ale przyznał, że pieniądze to nie wszystko.

– Myślimy też o organizacji systemu ochrony zdrowia. Aby pieniądze były racjonalnie wydawane. Dziś jest tak, że wiele szpitali nie wykonuje tego, co ma zapisane w ramach ryczałtu. Wykonanie jest na poziomie 80 proc. Trzeba to zmienić, a drogą do tego jest restrukturyzacja – dodał Marek Kos.

Sławomir Dudek zalecał z kolei poszukiwanie rozwiązań redukujących część dotacyjną w kierunku systemu samofinansującego się. System mieszany jest bowiem nieprzewidywalny i mniej stabilny. Zmniejsza też autonomię systemu ochrony zdrowia. Dotacje co do zasady są zależne od bieżącej sytuacji budżetowej państwa, od tego, czy kraj jest np. objęty procedurą nadmiernego deficytu, czy nie.

Według Łukasza Kozłowskiego pokrywanie luki dotacją celową również nie jest drogą do sukcesu. Zwłaszcza że nie ma pewności, na co te środki mają być dokładnie przeznaczone. Dlatego finansowanie ochrony zdrowia powinno być uniezależnione od tego, co zrobi resort finansów. A można to zrobić dzięki wygenerowaniu takiego strumienia dochodu w systemie ochrony zdrowia, że będzie się on finansował przede wszystkim ze składki. To, jak mówił, są gwarantowane pieniądze.

– Przedstawiliśmy w połowie października nasze propozycje i pomysły dyskusji na temat tego, co należy zrobić. Naszym zdaniem należy połączyć ubezpieczenie chorobowe ze zdrowotnym w ramach jednej składki. Dzięki temu zostanie wygenerowane o ok. 16 mld zł więcej do budżetu bez podnoszenia nominalnej stawki tej składki. Zaproponowaliśmy też podniesienie składki zdrowotnej z 9 do 9,5 proc. – wymienił Łukasz Kozłowski i dodał, że jeśli chodzi o przedsiębiorców, to zaproponowano, by wynagrodzenie chorobowe było finansowane przez ZUS zawsze od 15. dnia choroby pracownika.

– Nasz pakiet wygeneruje ok. 24 mld zł więcej rocznie dla systemu ochrony zdrowia. To pozwoli nam na kupienie sobie czasu na spokojne reformowanie – wyliczył.

Joanna Frątczak-Kazana doradzała, by jednak przedtem spojrzeć na to, gdzie jesteśmy jako Polska z punktu widzenia wydatków na ochronę zdrowia. A według OECD wynoszą one mniej niż 5 proc., co plasuje nas w ogonie Europy.

– Musimy więc przeznaczać więcej na zdrowie. Nie możemy wciąż łatać dziur w systemie, bo to nie służy pacjentom. Nie gwarantuje jakości świadczeń. Powinna powstać strategia na kolejne lata, do tego ponad kalendarzem wyborczym – zaznaczyła

Zdaniem Ireny Rej składka powinna być na poziomie europejskim. Poza tym powinny być nielimitowane programy lekowe, bo to jest też bardzo istotne z punktu widzenia pacjenta. Potrzebne jest odwrócenie piramidy świadczeń zdrowotnych, co uwolni miejsca w szpitalach i skróci kolejki do specjalistów.

Eksperci odnieśli się też do propozycji ewentualnego podniesienia składki zdrowotnej. Uznali, że pacjenci tego nie zaakceptują, bo już dziś za składką nie idzie jakość opieki zdrowotnej, a politycy się na to nie zgodzą.

– Jeśli rządzący idą do wyborów z hasłem „Zmniejszamy składkę zdrowotną”, to w tej chwili nie mogą jej zwiększyć. W krajach Europy Zachodniej ta składka jest dużo większa. Tam też idzie więcej PKB na zdrowie. Ale trzeba również spojrzeć na to, jakie PKB mają Niemcy, Holandia czy Francja. To są gigantyczne pieniądze, o których możemy tylko pomarzyć – dodał wiceminister zdrowia.