System opieki zdrowotnej w USA wpędza w długi pacjentów. Powodem niejawne rachunki

Rynkowy model opieki zdrowotnej w USA wpędza w długi nieświadomych kosztów pacjentów. A jej jakość pozostawia wiele do życzenia.

Rachunki za pobyty w szpitalu napawają Amerykanów zgrozą podszytą zdumieniem. Kolumny tabelek zapełniające grube arkusze papieru skrzętnie rozliczają pacjenta z każdej połkniętej tabletki paracetamolu, pobranej kropli krwi i pary lateksowych rękawiczek zużytej przez personel medyczny. Przerośnięta buchalteria mogłaby co najwyżej wywoływać drwiny, gdyby nie szokująco zawyżone ceny opieki. Bo chyba każda racjonalna osoba zgodzi się, że w zamożnej, nowoczesnej demokracji operacja wyrostka robaczkowego nie powinna nikogo wpędzać w długi o wartości półrocznej pensji, a tomografia komputerowa kosztować więcej, niż wynosi rata kredytu za 200-metrowy dom. Tymczasem w Stanach Zjednoczonych takie przypadki wcale nie należą do rzadkości. Nawet za proste, rutynowe usługi i leki dostępne bez recepty szpitale potrafią kasować tyle, że każda ubezpieczona i przyzwoicie zarabiająca osoba odczuje to w swoim portfelu.

Na forach internetowych i w mediach społecznościowych można znaleźć masę przykładów co bardziej rażących pozycji w rachunkach medycznych: od chusteczek higienicznych po 8 dol. (w supermarkecie pudełko dostępne za niecałe 2 dol.), przez kilkukilometrowe przejazdy karetką za 3 tys. dol., po badania moczu za 18 tys. dol. Jeśli hospitalizacja wiąże się z poważną operacją lub pobytem na intensywnej terapii, pacjent musi być gotowy na widok sześciocyfrowej sumy. W czasie pandemii amerykańskie media regularnie donosiły o pandemicznych ozdrowieńcach, którzy po powrocie do domu zastawali opasłą kopertę z rachunkiem – a raczej księgą – na ponad milion dolarów. Tak było choćby w przypadku 51-letniej Patricii Mason z Vacaville w Kalifornii, która na oddziale zakaźnym przeleżała prawie miesiąc. Szpital oszacował koszt opieki na przeszło 1,3 mln dol., z czego sama opłata za korzystanie z respiratora sięgnęła 167 tys. dol. Lwią część długu pokrył ubezpieczyciel, ale kobiecie wciąż zostały do zapłaty 42 tys. dol. Dziennikarzom „Los Angeles” przyznała ona, że razem z mężem pracują już łącznie w pięciu miejscach – i nie mają szans, by tyle zaoszczędzić do końca życia. Szpitalnych dłużników takich jak Patricia jest Stanach ok. 100 mln, a ich wierzytelności dobijają do 200 mld dol. Szacuje się, że rocznie pół miliona z nich składa wniosek o upadłość konsumencką.

W USA nie ma powszechnego, państwowego systemu ochrony zdrowia ani centralnej wyceny świadczeń. Ponad 60 proc. Amerykanów ma prywatne polisy, najczęściej wykupione za pośrednictwem pracodawcy. Około jednej trzeciej korzysta z programów finansowanych przez rząd – przede wszystkim Medicare, skierowanego do osób po 65. roku życia i z niepełnosprawnościami, oraz Medicaid, do którego są uprawnione rodziny gorzej sytuowane (próg dochodowy różni się w zależności od stanu).

Ubezpieczenia nadal nie ma ponad 8 proc. społeczeństwa – 27,5 mln osób – ale to dwa razy mniej niż w 2010 r., kiedy Kongres uchwalał Affordable Care Act, czyli przełomową reformę ochrony zdrowia firmowaną przez prezydenta Baracka Obamę (potocznie zwaną Obamacare). Ustawa ta rozszerzyła dostęp do Medicaid, ustanowiła kary dla firm, które nie zapewniają opieki medycznej pracownikom etatowym, a także wprowadziła dopłaty do polisy dla osób, którym nie zaoferował ich pracodawca.

Oile jednak Obamacare znacząco poprawiła dostęp do lekarzy, o tyle nie ingerowała w koszty ubezpieczeń. Ceny leków i usług szpitalnych pozostają domeną negocjacji między firmami ubezpieczeniowymi a placówkami medycznymi i są owiane tajemnicą. Równie niejasne są zasady kalkulowania rachunków za leczenie. Różnice w kosztach tych samych świadczeń między szpitalami mogą być drastyczne. Wiele zależy od rejonu kraju, ale przede wszystkim od samej placówki, która ma wolną rękę w kalkulowaniu opłat, a na dodatek nie musi informować pacjentów, na jakie wydatki muszą się przyszykować. W praktyce zdecydowana większość z nich dowiaduje się, ile musi zapłacić, dopiero gdy otrzyma rachunek. Polisa chroni Amerykanów przed niebotycznymi kosztami leczenia, lecz zazwyczaj i tak są one solidnym obciążeniem domowych budżetów. Ubezpieczyciele refundują średnio 60–90 proc. kosztów. Na ostateczną kwotę, która ma iść z kieszeni pacjenta, wpływają takie kwestie, jak: wysokość składki, limit odliczeń i maksymalne wydatki z własnej kieszeni.

Dostępne dane dają jedynie mocno orientacyjny ogląd finansowej strony leczenia. Z raportu KFF, organizacji non profit specjalizującej się w polityce zdrowotnej, wynika, że szpitale naliczają za dzień pobytu średnio prawie 2,9 tys. dol., przy czym rozbieżności cenowe między stanami są spore: w najdroższej Kalifornii jest to 4,2 tys. dol., a w najtańszym Mississippi – 1,3 tys. dol. Dysproporcje stają się jeszcze większe, gdy porównuje się koszty popularnych operacji i badań. W skali kraju średnia cena endoprotezy stawu biodrowego lub kolanowego może się wahać od 18,6 tys. dol. (w Baltimore) do 70,6 tys. dol. (w Nowym Jorku). W Atlancie za badanie poziomu cholesterolu przeciętnie zapłaci się 6 dol., a w kalifornijskim Oakland trzeba już wyłożyć 54 dol. Kolosalne różnice widać nawet w obrębie regionu czy stanu. Za rezonans magnetyczny w jednej części hrabstwa Miami-Dade placówki kasują ok. 186 dol., w innej – aż 1,4 tys. dol.

Ale skutki rynkowego modelu opieki zdrowotnej w wydaniu amerykańskim najpełniej widać gdzie indziej: na porodówkach.

Gdy w 2019 r. ówczesny kandydat na prezydenta Bernie Sanders zapytał użytkowników Twittera o najbardziej absurdalny rachunek medyczny, jaki dostali w życiu, jedna odpowiedź wybiła się na tle innych. Jej autorka, ginekolożka Jennifer Gunter, opisała, jak klinika położnicza, której była nie tylko pacjentką, lecz także pracownicą, zażądała zapłaty 600 dol. za opiekę nad jej synkiem. Absurd – i gorycz – sytuacji zawierały się w tym, że noworodek żył przez niespełna trzy minuty. Gdy Gunter zadzwoniła do księgowości po wyjaśnienie, zamiast usłyszeć przeprosiny, musiała przekonywać pracownika szpitala, że jej synek nie miał szans na leczenie. Przykład ten tylko z pozoru może się wydawać skrajny. W rzeczywistości jest to bezlitosna ilustracja tego, że relacje między pacjentami a lekarzami podlegają w Ameryce biznesowej logice.

Nigdzie indziej na świecie urodzenie dziecka nie jest tak drogie. Nawet jeśli poród przebiega szybko i bez powikłań, matka z noworodkiem spędzają na oddziale najwyżej dobę, a rodzina korzysta z atrakcyjnej polisy, to i tak musi się szykować na zapłatę paru tysięcy dolarów. Marina Mogilko, influencerka z Kalifornii, obserwowana na TikToku przez 3,3 mln osób, opowiedziała na jednym z filmików, jak szpital, w którym rodziła, oszacował 20 minut na porodówce i jeden nocleg na 46 tys. dol. Dzięki polisie ostatecznie musiała zapłacić 2,2 tys. dol., ale większość ubezpieczycieli nie jest aż tak hojna. Rachunki za urodzenie dziecka budzą tak wielkie emocje, że instamatki i tiktokerki uczyniły z rozrywania pękatych kopert z klinik położniczych wideorytuały z milionami wyświetleń. Młode matki pokazują w nich, jak skrupulatnie placówki wyszczególniają i rozliczają każdą usługę: poród, znieczulenie, łóżko, badania, ginekolog, opieka poporodowa, odżywki dla noworodka, towarzystwo partnera lub innego członka rodziny… Niektórym zdarza się oddzielnie kasować nawet za ibuprofen (tabletka za dolara), wypis do domu czy… podanie noworodka kobiecie.

Według raportu KFF poród naturalny przeciętnie kosztuje w amerykańskich klinikach 14,7 tys. dol. (z czego ok. 2,7 tys. dol. rodziny płacą z własnej kieszeni). Za cesarkę liczą 26,3 tys. dol. (3,2 tys. dol. po odliczeniu ubezpieczenia). W innych krajach rozwiniętych za podobne pieniądze można urodzić dwójkę, trójkę dzieci w prywatnym ośrodku z pomocą osobistej położonej. Według doniesień medialnych za narodziny drugiego royal baby, księżniczki Charlotte, która przyszła na świat w ekskluzywnej klinice Lindo Wing w Londynie, brytyjscy podatnicy zapłacili nieco ponad 18 tys. dol.

Prawdziwe schody finansowe zaczynają się jednak wtedy, gdy dziecko rodzi się z komplikacjami i wymaga intensywnej opieki neonatalnej. W 2020 r. grupa badaczy i lekarzy przeanalizowała koszty porodów i leczenia w pierwszych sześciu miesiącach życia ok. 764 tys. wcześniaków. Według ich ustaleń, opublikowanych na łamach „Journal of Perinatology”, przeciętny rachunek szpitalny opiewał na 76 tys. dol. I tak jak w innych przypadkach wydatków nie da się tu oszacować z góry, a różnice w cenach usług bywają gigantyczne.

Porodówki dobrze ukazują też inny problem wygenerowany przez rynkowy system ochrony zdrowia w wersji amerykańskiej: nigdy nie można być pewnym, że po zapłacie za leczenie nie dojdą jeszcze dodatkowe, niespodziewane opłaty. Szpital nalicza je, gdy pacjent nieświadomie skorzysta z usług lekarza czy diagnosty nienależących do sieci specjalistów, która honoruje jego ubezpieczenie zdrowotne. W praktyce najczęściej są to anestezjolodzy, ale także radiolodzy, patolodzy i ratownicy medyczni. Skutek jest taki, że do wielu matek po rozliczeniu z porodówki przychodzi jeszcze rachunek za znieczulenie na 1–2 tys. dol.

Szczególnie duże ryzyko poniesienia nieoczekiwanych kosztów zachodzi w sytuacjach nagłych, kiedy pacjent nie ma czasu sprawdzić, czy najbliższa izba przyjęć albo najszybsza karetka należą do jego sieci. Z raportu KFF wynika, że prawie jedna na pięć wizyt w izbach przyjęć kończy się takimi dodatkowymi wydatkami. Dziennikarka „New York Timesa” Melinda Wenner Moyer opisała, jak w 2021 r. dostała od chirurga rachunek na 21,5 tys. dol. za zszycie niewielkiej rany na czole swojej córki w szpitalu ze swojej sieci. Nie wiedziała, że lekarz nie był etatowym pracownikiem placówki.

Zawyżone rachunki często wynikają również ze stosowania hermetycznych zasad refundacji przez ubezpieczycieli, o których pojęcie mają głównie ich eksperci. Albo ze zwykłych błędów w obliczeniach – oczywiście na niekorzyść pacjentów. Ci, składając odwołanie, muszą się liczyć z tym, że czeka ich długa przeprawa z biurokratyczną machiną, pełna głuchych telefonów i zdawkowych maili krążących między korporacyjnymi piętrami. Przekonała się o tym Bisi Bennett z Orlando, której urodzony dwa miesiące przed terminem syn spędził 56 dni na oddziale intensywnej terapii. Rachunek za leczenie wyniósł 660,5 tys. dol., z czego ubezpieczyciel zgodził się pokryć tylko jedną piątą. Bennett wykazała, że kwota była rezultatem pomyłki: w okresie, gdy dziecko leżało w inkubatorze, jej pracodawca zakończył współpracę z dotychczasowym ubezpieczycielem i podpisał umowę z nowym. Obie firmy po prostu nie wymieniły się odpowiednimi dokumentami.

Nie jest też rzadkością, że placówki omyłkowo kasują dwa razy za tę samą usługę lub naliczają opłaty za świadczenia, których nie wykonały. A bywa, że pacjenci nabijają sobie rachunek, chociaż nie mieli kontaktu z lekarzem. To właśnie przytrafiło się Mansi Bhatt, gdy stawiła się na oddziale ratunkowym (ER) ze swoim dwulatkiem, który lekko oparzył rękę o płytę kuchenną. Na miejscu pielęgniarka obejrzała ranę chłopca i kazała im czekać na chirurga. Minęła godzina, a lekarz wciąż się nie zjawiał, więc matka postanowiła wrócić z synem do domu. Mimo że nie uzyskała pomocy, wkrótce otrzymała rachunek na tysiąc dolarów – większość płatna z własnej kieszeni. Okazało się, że wystarczyło się zarejestrować, żeby placówka zaczęła naliczać opłaty. Po rozmowie matki z pracownikiem szpitala odpowiedzialnym za „finansowe doświadczenie pacjenta” (patient financial experience) udało się doprowadzić do umorzenia długu. – Ludzie zawsze mi mówili, bym w Ameryce trzymał się z dala od oddziałów ratunkowych, chyba że naprawdę będę umierać – komentował z przekąsem ojciec chłopca Dhaval Bhatt, który wyemigrował do USA z Indii. Sprawę opisała KFF, która w ramach projektu z organizacją medialną NPR nagłaśnia przypadki nieuczciwych rachunków medycznych.

Opieka medyczna w USA jest biznesem, i to potężnym. Od dekad wydatki na zdrowie – prywatne i publiczne – rosną tam znacznie szybciej niż cała gospodarka. Dane federalne pokazują, że w latach 2000–2021 uległy one potrojeniu – z 1,4 bln do 4,3 bln dol. Za skok ten odpowiadają przede wszystkim szybujące wydatki na usługi szpitalne, a w nieco mniejszym stopniu leki. Te z kolei windują koszty pracodawców oraz składki i opłaty z portfela pacjentów, zwłaszcza posiadaczy prywatnych polis. Wydatki osób korzystających z Medicare i Medicaid rosły wolniej, bo ceny świadczeń z programów rządowych są określane administracyjnie. A komercyjni ubezpieczyciele muszą ustalać stawki z każdą siecią szpitali czy przychodni.

Ponieważ wynagrodzenia nie nadążają za cenami usług medycznych, coraz więcej pacjentów czeka z operacją lub wizytą w pogotowiu do ostatniej chwili. Zwłaszcza w dobie wysokiej inflacji. Jak pokazuje sondaż Gallupa, w 2022 r. 4 na 10 mieszkańców USA postanowiło odłożyć leczenie, bo nie było ich na nie stać – to o 12 pkt proc. więcej niż rok wcześniej i najwięcej w ponad 20-letniej historii badania.

Postępująca od kilku dekad konsolidacja branży spowodowała, że w niektórych rejonach kraju – szczególnie poza metropoliami – wyrosły medyczne konglomeraty, które dyktują wysokie ceny ubezpieczycielom. Widać to np. w północnej Kalifornii, gdzie ochronę zdrowia praktycznie zmonopolizowała jedna korporacja, Sutter Health, zatrudniająca kilkanaście tysięcy lekarzy. W 2021 r. firma zgodziła się zapłacić 575 mln dol. w ramach ugody z grupą związkowców i prokuraturą stanową, które pozwały ją za sztuczne zawyżanie cen i inne praktyki naruszające konkurencję. Na głowie ma jeszcze jedno, ciągnące się od dekady, postępowanie antytrustowe.

Wraz z kolejnymi fuzjami z mapy USA znikały też kolejne szpitale – w ostatnich 30 latach ich liczba zmalała z 8 tys. do nieco ponad 6 tys. Na rynek medyczny wkroczył również nowy gracz: fundusze private equity. Według analizy American Antitrust Institute w wielu miastach przejęły one 30–50 proc. praktyk lekarskich rozmaitych specjalności, przyczyniając się do wzrostu cen usług na lokalnych rynkach. W sumie już ponad 7 na 10 lekarzy w Stanach jest zatrudnionych przez korporację medyczną lub fundusz private equity.

W ostatnich latach organizacje na rzecz praw pacjentów odniosły dwa rzadkie zwycięstwa w Waszyngtonie, lecz nie przyniosły one dotąd oczekiwanych zmian. W 2021 r. administracja prezydenta Donalda Trumpa wydała zarządzenie, które zobowiązywało szpitale do publikowania cen zabiegów i badań. W założeniu miało to umożliwić chorym lepsze planowanie wydatków i porównywanie ofert. Ale placówki szybko znalazły sposoby na omijanie wymogu: zamiast dokładnych kwot procedur ujawniają jedynie przedziały szacunkowe, głęboko zakopują dane na swoich stronach albo uznają, że zapłacenie kary finalnie lepiej się im kalkuluje (300 dol. za każdy dzień zwłoki). Tylko jedna trzecia klinik dostosowała się do regulacji.

Z początkiem zeszłego roku weszło w życie prawo No Surprises Act, które miało z kolei ukrócić praktykę obciążania pacjentów nieprzewidzianymi wydatkami. Nakazuje ono ubezpieczycielom pokrywanie kosztów leczenia w placówce należącej do sieci pacjenta, nawet jeśli lekarz, który jej udzielił, jest spoza. Ustawa wprowadziła też procedurę rozwiązywania sporów dotyczących płatności. Rachunki niespodzianki przychodzą jednak dalej, a mechanizm arbitrażowy sparaliżowała lawina wniosków od firm ubezpieczeniowych. Organizacje pacjenckie zarzucają im, że chcą one „zaspamować” system, aż się zawali. Żeby naprawić sytuację, w lipcu administracja Bidena przygotowała dla branży zalecenia, jak intepretować nowe przepisy, ale na efekty trzeba poczekać.

Choć Stany Zjednoczone wydają dużo więcej na ochronę zdrowia niż inne kraje rozwinięte oraz przodują w rozwoju innowacyjnych terapii i technologii medycznych, o jakości opieki, na którą może liczyć przeciętny Amerykanin, najlepiej świadczy to, że pod względem oczekiwanej długości życia bliżej mu do Meksykanina niż Szwajcara. Co więcej, USA mają najwyższy w świecie zachodnim wskaźnik śmiertelności kobiet przy porodzie (prawie 24 na 100 tys. mieszkańców), a także są w niechlubnej czołówce, jeśli chodzi o zgony i hospitalizacje, którym można było zapobiec (np. z powodu cukrzycy czy nadciśnienia). ©Ⓟ