Lekarze kwestionują wysokość kar nałożonych za przepisywanie z refundacją recept na mleko dla niemowląt. Wskazują oni, że są ścigani za naginanie przepisów przez NFZ, który sam je nagina. Organ tłumaczy się, że ma związane ręce, bo do naruszeń doszło

Na początku roku media informowały, że Narodowy Fundusz Zdrowia nakłada kary na lekarzy, którzy wystawiali recepty z refundacją na preparat mlekozastępczy dla dzieci po 12. miesiącu życia. Przepisy bowiem wskazywały, że w przypadku tego konkretnego produktu można było to zrobić wyłącznie do osiągnięcia przez małego pacjenta 1. roku życia. Problem w tym, że jak wskazuje środowisko lekarskie, część z nich miała na tyle poważne alergie pokarmowe, że podawanie w dalszym ciągu tolerowanego dotąd preparatu było uzasadnione ze względów medycznych, a próby przejścia na dedykowany kolejnej grupie wiekowej produkt wiązałyby się z pogorszeniem stanu zdrowia. To jednak nie przekonało kontrolerów.

Sporo kontroli, duże pieniądze...

NFZ do tej pory przeprowadził prawie 2 tys. kontroli, z czego nieprawidłowości stwierdzono w ponad 1,2 tys. przypadkach. Chodzi o 975 placówek ochrony zdrowia oraz 248 uprawnionych do wystawiania recept. Jak czytamy w komunikacie NFZ, mowa o prawie 7,5 mln zł, które mogłyby być przeznaczone m.in. na inne refundacje.
Problem w tym, że jak argumentują nasi eksperci - nie do końca. Podkreślają, że nie jest tak, że wraz z ukończeniem przez pacjenta 12 miesięcy kończyła mu się możliwość leczenia. Istnieje inny specyfik dedykowany starszym dzieciom z alergiami pokarmowymi. Co istotne, również jest on refundowany. - Oznacza to, że jeśli lekarz nie przepisałby preparatu przeznaczonego dla dzieci poniżej roku, wystawiłby receptę na inny - też objęty refundacją - zwraca uwagę Karolina Podsiadły-Gęsikowska, adwokat z Kancelarii Adwokacko-Radcowskiej Podsiadły-Gęsikowska, Powierża sp.p. Stąd też jej zdaniem kwota straty, na którą powołuje się NFZ, jest zwyczajnie zawyżona.
Z obwieszczenia refundacyjnego ministra zdrowia wynika, że obecnie do jednej puszki preparatu dla niemowląt NFZ dopłaca 143,67 zł, zaś do preparatu, który zgodnie z obwieszczeniem przysługuje dzieciom po 1. roku życia - 112,74 zł. Czyli na jednej puszce produktu mlekozastępczego przez naginanie przepisów system realnie traci ok. 30 zł.
Udało nam się również dotrzeć do odpowiedzi na wystąpienie pokontrolne jednej z placówek. Właściciel przeanalizował, jak kształtowała się kwota refundacji preparatu dla niemowląt w porównaniu z refundacją preparatu dla starszych dzieci przez cały okres objęty kontrolą, tj. od października 2017 r. Okazało się, że w niektórych okresach była ona taka sama dla obu preparatów, a był nawet moment, gdy NFZ dopłacał więcej do preparatu dla pacjentów po 1. roku życia. Dopiero od kwietnia 2019 r. pojawiła się różnica „na minus” - mleko dla niemowląt zaczęło być wyżej refundowane niż to dla starszych dzieci - kwota ta wynosiła ok. 25 zł na puszce. Po przemnożeniu przez liczbę przepisanych opakowań wskazano, że w całym okresie objętym kontrolą kwota realnie nienależnych refundacji wyniosła dokładnie 1899,20 zł, a nie jak w decyzji pokontrolnej - ponad 43 tys. zł.
Tomasz Zieliński, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego, podkreśla, że jego zdaniem dochodzenie przez fundusz całych kwot jest niezrozumiałe. - Oczywiście, trzymając się literalnej treści przepisów, rzeczywiście można uznać, że refundacja się nie należała, ale lekarze wychodzili z założenia, że najważniejsze jest dobro chorego dziecka, Fundusz i tak nie ponosi straty, pacjentów było zwyczajnie żal, a jednocześnie ta sytuacja była przez wiele lat przez NFZ tolerowana - argumentuje.
Tym bardziej że - jak podkreślają nasi rozmówcy - nawet gdyby przepisywano preparat dla niemowląt bez refundacji (na takie rozwiązanie wskazuje NFZ), to system i tak by za to zapłacił - np. w postaci dodatkowych hospitalizacji dzieci, których rodzice nie mogliby pozwolić sobie na sfinansowanie specjalistycznego leczenia samodzielnie. W obecnej sytuacji lekarze, jeśli już są skłonni zapłacić kary, to wyłącznie w wysokości realnej różnicy pomiędzy refundacjami.
Perspektywa NFZ jest zupełnie inna - wskazuje, że od 2015 r. kwota refundacji mleka dla niemowląt wzrosła niemal trzykrotnie, z ponad 17,18 mln zł w 2015 r. do prawie 50,5 mln zł w 2021 r., co wzbudziło wątpliwości. W przesłanym do nas stanowisku organ wyjaśnia, że nie ocenia, czy wybór danego preparatu był właściwy, a wyłącznie sprawdza naniesione na recepty poziomy odpłatności, od których zależy wysokość refundacji. Co więcej - przepisy nie przewidują możliwości odstąpienia od działań, jeśli zostały wykryte nieprawidłowości - stąd kary. „Proszę pamiętać, że NFZ też jest kontrolowany i brak podjęcia działań w zakresie nieprawidłowej refundacji może skutkować sankcjami wobec Funduszu ze strony organów kontrolujących” - czytamy w stanowisku.

Wątpliwa interpretacja

Eksperci wskazują również na to, że fundusz, ścigając za naginanie prawa, sam to robi. W komunikacie opublikowanym na stronie wskazuje, że możliwe są przypadki opóźnionego rozwoju przewodu pokarmowego u dzieci. W praktyce oznacza to, że kar nie będzie, jeśli pacjent miał od 12 do 18 miesięcy i ciężką alergię pokarmową.
- To budzi wątpliwości, bo skoro uznajemy, że możemy przepisywać lek z refundacją w przypadku dzieci, które mają 18 miesięcy, to dlaczego nie 20? Moim zdaniem jest to złamanie prawa, bo refundacja (za której nieprzestrzeganie NFZ nakłada obecnie kary na lekarzy) została ustalona inaczej - mówi Rafał Janiszewski.
Andrzej Troszyński, rzecznik prasowy centrali NFZ, podkreśla, że sytuacja pacjentów z ciężką alergią pokarmową między 12. a 18. miesiącem życia została uwzględniona na podstawie wniosku konsultant krajowej z zakresu gastroenterologii dziecięcej. - Jako NFZ trzymamy się swoich kompetencji. A przypominam - nie zajmujemy się kwestiami medycznymi, toteż nie mamy uprawnień do modyfikowania takiego wniosku - wskazuje.
Spór podgrzewa to, że Naczelna Izba Lekarska już od dłuższego czasu postuluje zmianę przepisów i zwolnienie medyków z konieczności określania poziomu refundacji na receptach. Zapytane o tę kwestię Ministerstwo Zdrowia odpowiada, że pracuje nad wprowadzeniem do e-recept specjalnego algorytmu, który pomoże w określaniu refundacji leków przy wypisywaniu ich przez lekarzy, choć na ten moment nie chce wskazywać szczegółów rozwiązania.
- Jeżeli będzie to wyglądać tak, że algorytm sam dopasuje stopień refundacji w zależności np. od kodu rozpoznanego schorzenia, to rzeczywiście odpowiedzialność przejmie automat - wyjaśnia Rafał Janiszewski.
W przyszłym tygodniu dojdzie do trójstronnego spotkania przedstawicieli rządu, samorządu lekarskiego z producentem preparatów mlekozastępczych. ©℗

opinia

Medycyna to kategoria biologiczna, a nie matematyczna
Artur Fałek Kancelaria Doradcza Rafała Janiszewskiego / Materiały prasowe
System refundacyjny nie służy oszczędzaniu pieniędzy, lecz zapewnianiu dostępności do świadczeń. Skoro zatem dziecko nie ma możliwości przejścia na inne mleko, to lekarz powinien wystawić receptę na taki preparat, który jest dla pacjenta najlepszy. Moim zdaniem jedynym sposobem, by uniknąć podobnych sytuacji w przyszłości, byłaby większa elastyczność ministra zdrowia w przypadku definiowania wskazań refundacyjnych. Należy pamiętać, że medycyna to kategoria biologiczna, nie matematyczna. Stąd ściśle określone granice po prostu jej nie służą. Oczywiście, producent, opracowując daną formułę, zakreśla pewną populację docelową i zapewne w 99 proc. będzie ona zasadna, ale jak widać na przykładzie aktualnego problemu - nie zawsze.
Na tle tego problemu pojawia się pytanie, czy wskazania refundacyjne są z należytą uwagą śledzone przez lekarzy. Stąd pomocne byłoby opracowanie mechanizmu wsparcia preskrypcyjnego - lekarz, który przystępowałby do wypisywania recepty, otrzymywałby podpowiedź z systemu, z jakimi odpłatnościami występuje dany lek i w jakich sytuacjach klinicznych można go podać. Choć wtedy w dalszym ciągu odpowiedzialność za właściwe wskazanie refundacji spoczywałaby na nim. Oczywiście, istnieje również rozwiązanie w postaci np. zmiany systemu i wprowadzenia jednego stopnia odpłatności leków, ale obawiam się, że systemu na to nie stać. ©℗