Złoty biznes na e-zdrowiu. ZUS sprawdza lekarzy, którzy wystawiają recepty i zwolnienia z pracy przez internet

Nazwisko, adres, e-mail, telefon oraz informacje na temat alergii i chorób przewlekłych plus pytanie o przyczynę wnioskowania o lek. To wszystko, czego potrzeba. Wpisuję zaburzenia nastroju. Otrzymuję receptę na preparat stosowany w leczeniu padaczki, bólu neuropatycznego i ogólnych zaburzeń lękowych u dorosłych. W przypadku zwolnienia ankieta wymaga jeszcze numeru NIP zakładu pracy, liczby dni wnioskowanego zwolnienia i przyczyny. Podpowiada „np. ostry ból kręgosłupa” – na to się decyduję. Co istotne, nikt się nie kontaktuje, by uzyskać dodatkowe informacje, nie robi wywiadu medycznego. Płacę blikiem i po kilkudziesięciu minutach zamówienia są zrealizowane.

Lekarz, który wystawił receptę, nie ma sobie nic do zarzucenia. Podobnie prezes firmy, która prowadzi stronę. – Ja zajmuję się organizacją pracy, lekarz odpowiada za to, pod czym się podpisuje – ucina przedsiębiorca.

Naczelna Izba Lekarska proceder zna, wystosowała petycję do resortu zdrowia o podjęcie pilnych działań, żeby ukrócić taką działalność. – To nadużycie przepisów, które miały swoje uzasadnienie w czasie pandemii. Dziś to szara strefa – mówi nam Łukasz Jankowski, prezes NRL. Przekonuje, że działania z zakresu telemedycyny absolutnie nie zwalniają lekarza z obowiązku zbadania pacjenta. Gdy nie ma możliwości kontaktu twarzą w twarz, tym większej staranności wymaga zebranie wywiadu medycznego.

O sprawie poinformowaliśmy ZUS. – Po zgłoszeniu natychmiast podjęliśmy działania – informuje DGP Paweł Żebrowski, rzecznik zakładu. Jak mówi, w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu zaświadczeń lekarskich ZUS może cofnąć lekarzowi upoważnienie do ich wystawiania na okres nieprzekraczający 3 albo 12 miesięcy.

Zdaniem prof. Radosława Tymińskiego, radcy prawnego i autora strony Prawalekarza.pl, zwolnienie na oświadczenie w polskim porządku prawnym w ogóle nie jest dopuszczalne.

Za receptę 65 zł, za zwolnienie - 99 zł. To przykładowa cena, jaką trzeba ponieść za usługę dostępną na stronach internetowych oferujących takie świadczenia bez wychodzenia z domu. My skorzystaliśmy z jednego z portali. I jeszcze tego samego dnia otrzymaliśmy to, za co zapłaciliśmy. Bez jakiegokolwiek kontaktu z lekarzami, którzy podpisali się pod naszymi zamówieniami.

Bez wywiadu, ale ze zniżką

Na wspomnianej stronie znajduje się ankieta, którą należy wypełnić, jeśli chcemy otrzymać leki. Dzieli się na dwie części: dane pacjenta (imię, nazwisko, adres, telefon kontaktowy, e-mail) oraz formularz medyczny. Choć w przypadku tego ostatniego określenie jest nieco na wyrost. Jest tam rubryka „wnioskowane leki” (maksymalnie cztery), liczba opakowań, pytanie o alergie, choroby przewlekłe i przyczynę podania leku. Wpisujemy „zaburzenia nastroju”. Warunkiem dalszego procedowania jest uiszczenie wspomnianej opłaty. Robimy to Blikiem. Automatycznie na podany adres e-mailowy przychodzi informacja, że nasze zamówienie jest w trakcie realizacji. Wnioskowaliśmy o lek z grupy pochodnych benzodiazepin, stosowany w silnych zaburzeniach lękowych. W regulaminie stoi jednak, że pacjent nie może uzyskać e-recepty na leki o działaniu odurzającym, narkotycznym, na testosteron, benzodiazepiny i inne leki psychoaktywne, marihuanę. Najwyraźniej jednak to jedyne ograniczenia, z którymi się mierzymy.

Po kilkunastu minutach na e-maila przychodzi informacja: „Lek silnie uzależniający, proponuje Pramolan, Pregabalin lub Hydroxyzinum”. Co istotne, e-mail jest anonimowy. Nie wiemy, z kim korespondujemy. Prosimy o pregabalin, lek przeciwlękowy, przeciwpadaczkowy. Preparat, który według informacji podanej na ulotce powinien być szczególnie ostrożnie stosowany w przypadku pacjentów z chorobami układu krążenia, nerek, a także u osób, które kiedykolwiek miały myśli samobójcze (może prowadzić do ich nasilenia). Po chwili przychodzi recepta. Co istotne, podczas całego procesu uzyskiwania leku, mimo podania telefonu i e-maila, nikt się do nas nie odzywa. Dostajemy natomiast informacje, że na kolejne zamówienie została nam przyznana 20-proc. zniżka.

Jeszcze oszczędniejsza w formie jest ankieta dotycząca zwolnienia. Poza wspomnianymi danymi pacjenta, prośbą o NIP pracodawcy i wnioskowaną liczbą dni („maksymalnie siedem z możliwością przedłużenia przy kolejnej wizycie” - czytamy) jest tu rubryka „dolegliwość i informacja dla lekarza”. Z automatyczną podpowiedzią: np. ostry ból kręgosłupa. Idziemy tym tropem, wpisujemy. Stoi tu informacja, że „lekarz zadzwoni do Ciebie”. Ale tu również, mimo podania pełnych danych kontaktowych, cisza. I także niebawem na e-maila przychodzi informacja o zrealizowanym zamówieniu, przesłaniu zwolnienia do ZUS i pracodawcy.

Dotarliśmy do lekarza, który wystawił nam receptę. Ku naszemu zaskoczeniu okazało się, że to specjalista neurochirurg piastujący eksponowane stanowisko w znanym szpitalu. W rozmowie z nami (publikujemy ją obok) przekonuje, że nie ma sobie nic do zarzucenia.

Tego zdania nie podziela Naczelna Izba Lekarska. W tej sprawie zaalarmowała resort zdrowia, mówiąc, że obecne przepisy dotyczące teleporad stały się polem do nadużyć.

Na kupionej recepcie w rubryce „miejsce wystawienia” wskazany jest podmiot, który siedzibę ma w Świdniku. Sprawdziliśmy: pod wskazanym adresem taka placówka nie istnieje (adres figuruje wyłącznie w KRS). Także podany numer telefonu nie daje możliwości kontaktu.

Odpowiedzialność lekarza i pacjenta

Udało nam się dotrzeć do prezesa firmy stojącej za portalem, z którego skorzystaliśmy. Pan Ż. przekonuje w rozmowie z DGP, że on jedynie jest organizatorem pracy lekarzy. Na naszą sugestię, że wystawianie recept bez badania i konsultacji może nieść ryzyko dla zdrowia pacjentów, odpowiada, że to na lekarzach spoczywa odpowiedzialność za wszystko, pod czym się podpiszą. Co najwyżej, przyznaje, rozważy rozszerzenie ankiety dotyczącej wywiadu medycznego o dodatkowe pytania dotyczące stanu zdrowia. Spytaliśmy pana Ż. również o zwolnienia. - Jeśli wpisała pani ból kręgosłupa, mimo braku dolegliwości, to pani jest winna poświadczenia nieprawdy - zbywa odpowiedź na pytania o ewentualne nadużycia. On sobie i swojej działalności nie ma nic do zarzucenia.

Mimo wielu prób nie udało nam się natomiast skontaktować z lekarką, która wystawiła nam na ślepo zwolnienie. Chcieliśmy zapisać się na wizytę do niej w dużej przychodni w Lublinie, gdzie również pracuje. Usłyszeliśmy, że grafik pani doktor jest wypełniony pacjentami na ten tydzień i najbliższy wolny termin wypada 7 lutego.

W regulaminie tego receptomatu czytamy, że żadne e-recepty oraz e-skierowania nie są refundowane. Ale stoi tu też wyraźnie, że „Świadczenie medyczne nie polega na sprzedaży e-recepty/e-zwolnienia lecz na e-konsultacji zdalnej z możliwością wystawienia e-recepty/e-zwolnienia”. Lekarz może odmówić wystawienia e-recepty, kiedy ma wątpliwości co do zasadności jej wystawienia. Chodzi m.in. o wątpliwości natury medycznej, błędy w formularzu, przeciwwskazania lub gdy brak jest wyraźnych wskazań - w takim wypadku środki (poniesiona opłata) nie podlegają zwrotowi. Podobne obwarowania dotyczą, w teorii, wystawienia zwolnienia. To, zdaniem zarówno prezesa firmy, jak i lekarza, zamyka temat. Tego zdania nie podziela ZUS, który po naszym zawiadomieniu wszczął działania. O szczegółach będziemy informować na naszych łamach. Reakcję zapowiedziała także Naczelna Izba Lekarska, która odcina się od takich praktyk.

Jak się okazuje, na formularze do wydawania e-recept skarżą się również pacjenci. W odpowiedzi na nasze zapytanie Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów informuje, że dotąd wpłynęło kilkadziesiąt skarg na różne podmioty oferujące zarówno e-recepty, jak i e-zwolnienia. Dotyczyły one m.in. tego, że pacjenci oczekiwali rzeczywistej konsultacji medycznej, a nie jedynie wystawienia e-recepty czy e-zwolnienia. UOKiK potwierdził również, że obecnie prowadzi postępowanie wyjaśniające w sprawie spółki prowadzącej jeden z portali.

Zwróciliśmy się również do resortu zdrowia, pytając m.in., czy prowadzone są obecnie kontrole wystawianych przez lekarzy recept, a także czy planowane są działania mające na celu uszczelnienie przepisów dotyczących przepisywania leków „na odległość”. Do zamknięcia wydania nie uzyskaliśmy odpowiedzi. ©℗

opinia

Kluczowe jest ujednolicenie, czym jest usługa telemedyczna

Wsprawie takiej działalności podmiotów pisaliśmy już do premiera, a także do resortu zdrowia. Oczywiście w alarmującym tonie. MZ powołało zespół roboczy w celu wypracowania rozwiązań, ale na razie bez odzewu.

Naszym zdaniem należy wprowadzić co do zasady obowiązek, by podmiot świadczący porady z zakresu telemedycyny jednocześnie prowadził świadczenia w realu, stacjonarnie. Taka propozycja to efekt uzasadnionych wątpliwości, czy za receptomatami nie stoją firmy krzaki, które nie mają nic wspólnego z poradami medycznymi, a jedynie wystawianiem recept bez kontroli. Posiadanie realnego portfolio pacjentów, z lekarzami wskazanymi jako faktycznie prowadzącymi działalność w ramach podmiotu, dałoby narzędzia kontroli. Dziś ich brakuje i rozwija się szara strefa.

W konsekwencji warto rozważyć regionalizację takich usług. By np. pacjent z Warszawy nie uzyskiwał recepty od podmiotu w Lublinie czy Świdniku. A także jasne ujednolicenie, czym jest usługa telemedyczna. Czyli jak powinien wyglądać i jakie pytania obejmować prawidłowo zebrany wywiad medyczny uprawniający do wypełnienia dokumentacji pacjenta. Jak również do jakich czynności w ramach telemedycyny jest zobligowany lekarz.

Z uwagi na powyższe czeka nas poważna debata nad zmianami w Kodeksie etyki lekarskiej. Ten dokument długo nie ulegał zmianom i w efekcie nie odpowiada na wyzwania współczesnego świata, łącznie z rozwojem usług teleinformatycznych. ©℗

rozmowa

Recepty via internet? Nie wszystkie, nie zawsze i nie dla każdego pacjenta

Chciałam uzyskać poprzez internetowy formularz receptę na uzależniający lek przeciwdepresyjny, dostałam receptę na inny lek psychotropowy, nie narkotyk. Czy pana zdaniem wszystko jest w porządku?

Decyzja o przepisaniu leków z punktu widzenia prawnego zależy od orzeczenia lekarza o stanie zdrowia pacjenta. Zakres niezbędnego badania wyznacza wiedza medyczna. Do niektórych diagnoz wystarczy rozmowa z pacjentem, a do innych jest potrzebne badanie osobiste. Do przypadku, o którym pani mówi, miałbym poważne zastrzeżenia - to sytuacja niebezpieczna zarówno dla pacjenta, jak i lekarza.

Dlaczego?

W większości przypadków do przepisania leków jest potrzebny pogłębiony wywiad. Farmakoterapia bowiem może być stosowana wyłącznie jako farmakoterapia kontekstowa. Nie istnieje uniwersalny lek w uniwersalnej dawce, który jest przepisywany uniwersalnemu pacjentowi. Ważne są dane dotyczące m.in. uczuleń pacjenta, jego BMI (bo u pacjentów nienormatywnych wagowo leki się inaczej metabolizują), chorób współistniejących (np. cukrzyca znacząco wpływa na metabolizm leków) itd. Moim zdaniem nie można przepisać pacjentowi leku na podstawie krótkiego formularza.

Lek, który pani przepisano, zawiera kwietiapinę. Ta substancja w połączeniu z pewnymi lekami przeciwgrzybiczymi czy pewnym rodzajem antybiotyków może zaburzać pracę serca. Co za tym idzie - należy zachować szczególną ostrożność przy jego stosowaniu, jeśli pacjent miał jakiekolwiek problemy z sercem. Jeśli w formularzu nie uwzględniono tych zmiennych, można powiedzieć, że doszło do nieprawidłowości. Można sobie wyobrazić, że powikłaniem mógłby być nawet zgon pacjenta.

Czy lekarz przepisujący leki przez internetowe formularze może złamać jakieś przepisy?

Moim zdaniem tak - m.in. przepisy ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy o prawach pacjenta. W pierwszym przypadku chodzi o regulacje, zgodnie z którymi lekarz orzeka o stanie zdrowia pacjenta po uprzednim jego zbadaniu. W drugim - o zakres, w którym każą one udzielać świadczeń zdrowotnych zgodnie z wymaganiami aktualnej wiedzy medycznej. Pacjent ma prawo do świadczeń z zakresu ochrony zdrowia. Oparcie się na formularzu może tego prawa nie realizować. Z drugiej strony nie każda recepta wydana w taki sposób jest nieprawidłowa, bo tak nie jest.

Czy pana zdaniem uregulowanie kwestii formularzy, które sprzedają e-recepty, jest możliwe?

Moim zdaniem te kwestie już są uregulowane. Z punktu widzenia lekarzy współpraca z takimi podmiotami to kwestia ryzyka - jeśli pacjent nie zgłosi nieprawidłowości, nikt nie wyciągnie z tego konsekwencji. Dlatego uważam, że przede wszystkim należy się zastanawiać, jak na takie przypadki reagować.

Należy kontrolować takie podmioty, sprawdzając, czy dokumentacja medyczna pozwala stwierdzić, że były podstawy do wystawienia e-recepty. Mógłby to robić właściwy dla danej dziedziny konsultant wojewódzki czy też samorząd lekarski.

Jest drugi rozdział tej historii, czyli L4 na „silny ból kręgosłupa” wydane w ten sposób.

To absolutny skandal. L4 wymaga bezpośredniego badania pacjenta, czyli powinien on pojawić się na wizycie. Tylko wtedy lekarz może obserwować sposób chodzenia bądź odruchy neurologiczne itd. I na tej podstawie takie zwolnienie może zostać wystawione. Natomiast zwolnienie na oświadczenie w polskim porządku prawnym nie jest dopuszczalne. Co prawda w trakcie pandemii ze względów epidemiologicznych dopuszczano możliwość zdalnego wystawiania zwolnień w przypadku osób, które miały objawy infekcji. Natomiast podkreślam raz jeszcze - obecnie wystawienie zwolnienia wymaga bezpośredniego zbadania pacjenta. Dlatego uważam, że wystawianie orzeczeń bez bezpośredniego kontaktu może być uznawane za niezgodne z prawem. ©℗