- Sprawy karne przeciwko lekarzom powinny dotyczyć wyłącznie czynów umyślnych lub rażącego niedbalstwa. Projektowany system nie odnosi się zupełnie do tych kwestii - mówi w rozmowie z DGP Dr hab. n. praw. Radosław Tymiński, radca prawny, autor strony Prawalekarza.pl.
Rząd przyjął na ostatnim posiedzeniu projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Zarzuca mu się m.in., że tworzy z Narodowego Funduszu Zdrowia superurząd. Czy zgadza się pan z tą opinią?
Na pewno jest to projekt, który daje ogromną władzę trzem podmiotom - ministrowi zdrowia, rzecznikowi praw pacjenta i prezesowi NFZ. Skupmy się jednak na tym ostatnim, czyli swoistym primus inter pares, z naciskiem na primus. Obecnie podpisuje on kontrakty na udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. W projektowanych rozwiązaniach ma zyskać nową kompetencję - do autoryzacji podmiotu leczniczego (czyli stwierdzenia, że spełnia on warunki do zawarcia takiego kontraktu). Oznacza to, że oprócz podpisywania umów prezes funduszu będzie również oceniał, czy podmiot może je podpisać.
Do tego dochodzi kolejne nowe zadanie, dotyczące akredytacji podmiotu leczniczego. W nowej procedurze to prezes funduszu wizytuje daną placówkę i przedstawia Radzie Akredytacyjnej wniosek o udzielenie akredytacji. Co prawda minister ją nadaje, ale na podstawie opinii Rady Akredytacyjnej. Na tym tle wyraźnie widać, ile władzy ma osoba pełniąca tę funkcję. Projektuje się system, w którym podmiot leczniczy, niezależnie od tego, w którą stronę się obróci, napotyka prezesa NFZ.
Pana zdaniem poprzedni system nadawania akredytacji przez zupełnie zewnętrzny podmiot był lepszy?
Naprawdę ubolewam nad planowaną likwidacją i pozbawieniem kompetencji do nadawania akredytacji Centrum Monitorowania Jakości. Był to niezależny podmiot, który wykonywał ogrom dobrej roboty w zakresie poprawy jakości w ochronie zdrowia. W nowych przepisach niezależność zastępuje się ścisłą podległością osób odpowiadających za jakość w ochronie zdrowia od osób, które mają realizować pewną politykę państwową. Nie można bowiem zapominać, że prezes NFZ jest funkcjonariuszem publicznym powoływanym przez ministra zdrowia w celu realizacji określonej polityki. A tego, moim zdaniem, nie należy wiązać z jakością udzielania świadczeń zdrowotnych.
Problem z akredytacją nadawaną na podstawie danych zebranych przez prezesa funduszu jest o tyle złożony, że jeśli któraś z placówek „zadrze” z płatnikiem, to konsekwencje mogą objąć zarówno akredytację, jak i autoryzację czy kontrakty. Pozostaje również kwestia przeglądów akredytacyjnych - ich liczbę i terminy wyznacza…
...niech zgadnę - prezes NFZ?
Dokładnie. Czyli znowu - w teorii to minister przyznaje akredytacje, ale dzięki niej szef NFZ może kontrolować placówkę, kiedy właściwie chce i w jakich terminach chce.
Ustawa wprowadza również system no-fault. Czy jego kształt, pana zdaniem, jest prawidłowy?
Jestem gorącym zwolennikiem ograniczenia kryminalizacji zawodu lekarza. Uważam, że sprawy karne przeciwko lekarzom powinny dotyczyć wyłącznie czynów umyślnych lub udzielania świadczeń zdrowotnych z rażącym niedbalstwem. Projektowany system nie odnosi się zupełnie do tych kwestii i jest bardzo problematyczny.
Dlaczego?
Problemów jest wiele. Przykładowo - ograniczenie przyznawania świadczeń kompensacyjnych do zdarzeń mających miejsce tylko w szpitalach. Nie uwzględnia się, że pacjent pokonuje często różne etapy diagnostyczno-lecznicze, poczynając od przychodni podstawowej opieki zdrowotnej, poprzez prywatną ochronę zdrowia, a kończąc na wizycie w szpitalu, a nawet zakładzie opiekuńczo-leczniczym. Pojawia się wobec tego pytanie, dlaczego uprzywilejowuje się szpitale pod względem ryzyka prawnego w stosunku do innych podmiotów, które same będą musiały mierzyć się z roszczeniami pacjentów. Poza tym nieodpowiednia wysokość świadczeń. Zgodnie z badaniami, które przeprowadziłem kilka lat temu, średnie odszkodowanie w sprawach medycznych to ok. 115 tys. zł. Zatem w teorii świadczenia przewidziane w projekcie mieściłyby się w tym przedziale. Problem w tym, że różnice robią nie kwoty średnie, ale te sprawy, w których zasądzone świadczenia są o wiele wyższe i odszkodowania rzędu 400-600 tys. zł nikogo nie dziwią. A przecież są sprawy z zakresu np. opieki okołoporodowej, w których odszkodowania zasądzane przez sądy często przekraczają 1 mln zł. Moje wątpliwości budzą również zbyt wąskie kryteria brane pod uwagę przy ustalaniu wysokości świadczenia. Zgodnie z projektem trzeba brać pod uwagę w przypadku śmierci rodzaj relacji między bliskimi a zmarłym pacjentem, wiek tej osoby i zmarłego pacjenta, w innych przypadkach zaś charakter następstw oraz stopień dolegliwości, w tym uciążliwość i pogorszenie jakości życia. Oczywiście, te kwestie są istotne, jednak ciągle jest to bardzo mało czynników. Dla porównania - sąd w postępowaniu cywilnym bierze pod uwagę wiek, charakter następstw, ich trwałość, powagę uszkodzeń, ich wpływ na życie, psychikę i funkcjonowanie w społeczeństwie, inne orzeczenia w sprawach podobnych czy nawet poziom wynagrodzenia. Innymi słowy, okoliczności, które uwzględnia sąd, są o wiele bardziej kompleksowe.
A z perspektywy placówek i personelu medycznego?
Proszę zwrócić uwagę na to, że oceny zasadności wniosku o wypłatę świadczenia dokonuje rzecznik praw pacjenta na podstawie opinii zespołu ds. świadczeń, w którym nie musi być żadnego lekarza. Mówiąc wprost - o przyznaniu świadczenia za np. operację neurochirurgiczną czy hepatektomię będzie rozstrzygał np. diagnosta laboratoryjny wespół z pielęgniarką. Nie chcę oczywiście deprecjonować wiedzy medycznej przedstawicieli innych niż lekarze zawodów medycznych, ale podkreślam, że nie jest to wiedza równorzędna z wiedzą lekarską. Jeżeli więc 95 proc. spraw o błędy medyczne, które toczą się w prokuraturach i sądach cywilnych, dotyczy lekarzy lub świadczeń udzielanych wyłącznie przez lekarzy, to brak zagwarantowania ich udziału w tej procedurze jest, moim zdaniem, poważnym niedopatrzeniem. Tak samo jak brak możliwości powołania biegłych.
Pozostaje również kwestia wyeliminowania konsekwencji - zarówno dla placówek, jak i lekarzy. Podmiot, w którym będzie dochodziło do wielu zdarzeń niepożądanych, w ogóle nie musi podejmować żadnych kroków w celu poprawy sytuacji. Projekt przewiduje jedynie konieczność monitorowania zdarzeń niepożądanych i publikowania raportów jakości na stronach internetowych. Nie ma jednak konkretnych rozwiązań prawnych, które mówiłyby o działaniach, jakie należy podjąć np. po ustaleniu, że w podmiocie doszło do zdarzenia niepożądanego. Jednocześnie - brakuje przepisu, zgodnie z którym zawiadamia się samorząd zawodowy, jeśli w toku postępowania przed rzecznikiem okaże się, że lekarz popełnił błąd. To samo dotyczy innych zawodów medycznych. Mówiąc obrazowo, zamiatamy błędy pod dywan. To odwrotność tego, czym ma być no-fault.
Wspomniał pan o biegłych, ale to właśnie konieczność ich powoływania często wydłuża długość postępowań.
Podstawą orzekania w postępowaniu przed rzecznikiem ma być z zasady dokumentacja medyczna. I o ile jestem sobie w stanie wyobrazić, że rezygnujemy z zeznań świadków, o tyle rozpatrywanie sprawy medycznej bez opinii biegłego czy protokołu z sekcji zwłok jest dla mnie dość abstrakcyjne. Na podstawie swojego doświadczenia w tej dziedzinie mogę spokojnie powiedzieć, że bez nich nie da się rozstrzygnąć 99 proc. spraw o błędy medyczne.
A protokół sekcji zwłok nie jest częścią dokumentacji?
Dokumentacja medyczna ma związek z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, a sekcja zwłok nim nie jest. Stąd, moim zdaniem, nie jest ona częścią dokumentacji medycznej pacjenta. W niej, zgodnie z przepisami, zamieszcza się jedynie adnotację o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem. Co prawda, projekt przewiduje również możliwość udzielania wyjaśnień przez podmiot leczniczy, ale trzeba podkreślić, że placówka, której dotyczy zdarzenie, nie jest nawet stroną postępowania. Pozostaje również kwestia, jakie podmioty będą zobowiązane współpracować z rzecznikiem. Z niewiadomych względów ograniczono przyznawanie świadczeń kompensacyjnych do zdarzeń mających miejsce tylko w szpitalach. Czy zatem rzecznik będzie mógł żądać wyjaśnień tylko od nich, czy też np. od POZ, czy hospicjum, w którym dany pacjent był leczony wcześniej?
Jednak liczba spraw medycznych jest bardzo duża. Mówi się, że ponad 90 proc. spraw karnych z tego zakresu jest niezasadna, w przypadku postępowań cywilnych, zaś pacjenci „mają rację” w ok. 60 proc. Jak zatem odciążyć sądownictwo od spraw medycznych?
Przede wszystkim zacznijmy od tego, że problemem sądownictwa nie jest duża liczba spraw medycznych. Stanowią one bowiem ledwie promil spraw wpływających do sądów. Jednak, jeśli chcemy zminimalizować liczbę postępowań medycznych w sądach karnych i prokuraturach, to można byłoby wprowadzić przepis, zgodnie z którym wejście na drogę karną zamyka możliwość dochodzenia roszczeń w postępowaniu cywilnym. Prawo karne daje przecież możliwość zasądzenia odszkodowania. Zatem może dobrym pomysłem byłoby właśnie ograniczenie dublowania się tych spraw i przed prokuratorem, i przed sądem cywilnym. To rozwiązywałoby część problemów, bo pacjenci musieliby się zdecydować.
A jak to jest z ugodami? To lekarze nie chcą ich zawierać, pacjenci się nie godzą na nie czy ubezpieczyciele stają okoniem?
Powiem tak: funkcjonują obecnie towarzystwa ubezpieczeniowe, które zachowują się rozsądnie, i są takie, które bez sądu nie uznają swojej odpowiedzialności nawet w najbardziej oczywistych sprawach. To sprawia, że w Polsce może 3 proc. spraw medycznych kończy się ugodą. Dla porównania w Stanach Zjednoczonych jest to 98 proc.
Dlaczego tak się dzieje?
Wynika to z prostej pragmatyki biznesowej. U ubezpieczycieli pracują bowiem ludzie, którzy muszą zadecydować, czy w danej sprawie wypłacić pieniądze firmy, czy nie. Jest to decyzja obarczona ryzykiem, w przeciwieństwie do wypłaty nawet 10 razy większej kwoty po wyroku.
Prawo karne daje możliwość zasądzenia odszkodowania. Zatem może dobrym pomysłem byłoby ograniczenie dublowania się spraw i przed prokuratorem, i przed sądem cywilnym
Rozmawiała Dorota Beker
