- Dla mnie dokumentacją medyczną jest to, co niesie treści medyczne i zostało wytworzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, że w przypadku każdego pacjenta mogą to być różnego rodzaju informacje - mówi dr hab. Radosław Tymiński.

Z niedawnego raportu rzecznika praw pacjenta wynika, że wiele trudności sprawia pacjentom dokumentacja medyczna. Skargi dotyczyły m.in. braku możliwości jej uzyskania, pobierania niezgodnych z przepisami opłat i zastrzeżeń do jej treści. Zacznijmy więc od początku - co jest dokumentacją medyczną?
Nie ma legalnej definicji tego pojęcia. W ustawie o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta pojawia się sformułowanie: „dokumentacja medyczna zawiera co najmniej”, po czym następuje katalog informacji, takich jak m.in. oznaczenie pacjenta, podmiotu leczniczego itd. (art. 25 ust. 1 ustawy). W pierwszym odruchu moglibyśmy więc powiedzieć, że dokumentacją medyczną jest wszystko to, co zawiera te elementy. Ale takie ujęcie byłoby zbyt wąskie, ponieważ prowadziłoby do wniosku, że nie jest dokumentacją medyczną to, co nie zawiera wszystkich wymaganych prawem elementów, czyli np. dokumentacja medyczna prowadzona nieprawidłowo. Pojawia się więc wątpliwość, czy ten przepis wskazuje, co - w sensie wymagań - powinno być w dokumentacji, czy też jest pewnego rodzaju definicją. Moim zdaniem nie jest to definicja, tylko wskazanie elementów niezbędnych w prawidłowo prowadzonej dokumentacji.
ikona lupy />
dr hab. Radosław Tymiński, wykładowca prawa medycznego na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym oraz Kolegium Prawa Akademii Leona Koźmińskiego w Warszawie, radca prawny, autor strony Prawalekarza.pl / Materiały prasowe
Warto tu wspomnieć o rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Wymienia ono konkretne dokumenty medyczne, w przypadku których można z całą pewnością powiedzieć, że są one dokumentacją medyczną. Ale może nią być także plik elektroniczny wgrany do systemu informatycznego albo odręcznie zapisana kartka, np. z konsultacji specjalistycznej.
Dla mnie dokumentacją medyczną jest to, co niesie treści medyczne i zostało wytworzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. W praktyce oznacza to, że w przypadku każdego pacjenta musimy indywidualnie zastanowić się, co nią jest.
A co z płytami CD zawierającymi przebieg jakiegoś badania, np. tomografu komputerowego lub rezonansu?
Wyniki badań są zaliczane przez przepisy do indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Opis badań również jest jej elementem. Na ich podstawie można bowiem wskazać pacjenta i określić jego stan zdrowia. To akurat wynika wprost z rozporządzenia.
Co lekarz może wpisać w dokumentacji medycznej pacjenta, a czego nie?
Nie ma podstawy prawnej, by zakazać lekarzowi zanotowania w dokumentacji medycznej czegokolwiek, co może mieć znaczenie kliniczne. Przepisy nakazują bowiem umieścić w dokumentacji medycznej „opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych” (art. 25 ust. 1 pkt 3 ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta). Z całą odpowiedzialnością podkreślam, że zakres informacji, które mają znaczenie kliniczne, jest bardzo szeroki.
Na przykład?
Na przykład informacja, że pacjent jest pod wpływem alkoholu. A zazwyczaj takie osoby nie życzą sobie, by to odnotować. Spotkałem się z sytuacją, w której lekarz pediatra wpisał w dokumentacji medycznej dziecka, że jego opiekun był pod wpływem alkoholu. Zostało to odnotowane, choć nie było potwierdzone badaniem (opiekun się nie zgodził na nie). Wskazywało jednak na to jednoznacznie zachowanie dorosłego. Oczywiście cała sytuacja zakończyła się awanturą. Podobnie bywa w przypadku wykrycia we krwi substancji psychoaktywnych lub rozpoznania choroby wenerycznej - tu również pacjenci wzbraniają się przed wpisem w dokumentacji, ale to ma znaczenie kliniczne.
Co ze sprawami związanymi z życiem prywatnym pacjenta?
Weźmy przykład pacjentki, która świadczy usługi seksualne i mówi o tym w trakcie wywiadu. Ma to znaczenie kliniczne, bo jeśli np. ma (lub w przyszłości może mieć) pewne objawy, to z powodu jej zawodu możemy bardziej podejrzewać przyczyny weneryczne niż inne. Podkreślam, że przepisy na to pozwalają, ponieważ sformułowanie: „opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych” jest dość pojemne.
A co w przypadku adnotacji „pacjent awanturujący się”? Czy zapis dotyczący de facto braku kultury, a nie np. psychozy, może się znaleźć w mojej dokumentacji?
Oczywiście. Nie widzę przeszkód prawnych do wpisania do dokumentacji medycznej, że pacjent jest niekulturalny, niegrzeczny, nie współpracuje itd. Takie zachowanie jest podstawą do odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych przez lekarza. I wtedy przepisy wręcz wymagają, by odnotowano przyczyny podjęcia takiej decyzji, czyli nieprawidłowe zachowanie pacjenta.
No dobrze. Ale czy w związku z taką adnotacją kolejni lekarze nie będą do takiego pacjenta negatywnie nastawieni?
Moim zdaniem nie jest to kara, ale zwyczajna konsekwencja określonego zachowania. Ja to nazywam dorosłością.
Czy lekarze mają problemy z prawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej?
Jedni prowadzą ją dobrze, inni słabo, a większość jest gdzieś pośrodku. Oczywiście wynika to z wielu przyczyn, wśród których cztery są najważniejsze. Pierwsza - na żadnym etapie kształcenia lekarze nie uczą się o prawnych aspektach prowadzenia dokumentacji medycznej i jej znaczeniu dla bezpiecznego wykonywania zawodu. Druga - lekarz musi wypełniać dużo dokumentacji i ma niewiele ułatwień. Tymczasem w wielu krajach są pewne ułatwienia jak choćby stanowisko sekretarki medycznej, która spisuje to, co lekarz nagra np. na dyktafon. U nas niestety lekarz jest człowiekiem od wszystkiego - i zrobi skomplikowaną operację, i uzupełni dokumentację medyczną. Trzecia - lekarzy jest w Polsce za mało i są bardzo obciążeni pracą, więc nadrabiają zaległości, skracając czas potrzebny na prowadzenie dokumentacji medycznej. Czwarta - przepisy dotyczące dokumentacji są obszerne i niezrozumiałe. Proszę sobie wyobrazić, że ta kwestia jest uregulowana w kilkunastu aktach prawnych. Jeśli więc dokumentacja jest źle sporządzana, trudno za to winić lekarzy.
Dużo wątpliwości pacjentów budzi uzyskiwanie kopii własnej dokumentacji medycznej. Czy placówka może decydować, co może udostępnić pacjentowi, a czego nie?
Jeśli pacjent prosił o kopię całości dokumentacji, nie ma możliwości wybiórczego jej udostępnienia. Powinien dostać wszystko, o co prosił. Jeśli jednak placówka medyczna jest proszona o wypis lub wyciąg, np. dotyczący leczenia konkretnego schorzenia, wtedy takiej selekcji można dokonać.
Skąd zatem problemy z udostępnieniem dokumentacji medycznej?
W moim przekonaniu są dwa zasadnicze powody. Pierwszy - w wielu placówkach medycznych przepisy nie są znane i lekarze nie wiedzą, że mają obowiązek niezwłocznego udostępnienia dokumentacji medycznej. Drugi - istnieje podświadoma obawa przed udostępnieniem jej pacjentowi. Uważam, że powinna zostać uchwalona ustawa o dokumentacji medycznej, która w sposób kompleksowy regulowałaby te zagadnienia i od początku do końca ustalała pewne wymogi. ©℗