Podstawowym kryterium zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju jest to, czy dane świadczenie mieści się w tzw. koszyku, a nie to, czy zostało udzielone w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia, czy w trybie komercyjnym.
Tak wynika z odpowiedzi wiceministra zdrowia Waldemara Kraski na interpelację wystosowaną przez grupę posłów Konfederacji. Wskazując na problemy z dostępem do świadczeń w ramach publicznego systemu krajowego, pytali oni m.in. o możliwości refundowania leczenia w systemie komercyjnym, także za granicą.
Wiceminister Kraska poinformował, że nie ma planów wprowadzenia rozwiązań dających prawo żądania refundacji kosztów leczenia uzyskanego odpłatnie w kraju, poza umowami zawieranymi ze świadczeniodawcami przez NFZ. Takie rozwiązanie zdaniem wiceministra mogłoby naruszać zasadę równego dostępu ubezpieczonych do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, bowiem osoby znajdujące się w lepszej sytuacji materialnej zyskałyby w takim systemie uprzywilejowaną pozycję.
Jeśli jednak chodzi o świadczenia udzielane za granicą, sytuacja wygląda nieco inaczej. Waldemar Kraska zwraca uwagę, że posłowie mylą się, pisząc, że „w obowiązującym stanie prawnym pacjent może w określonych prawem sytuacjach liczyć na zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego w państwach UE/EFTA w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej, nie ma on takiej możliwości, gdy zdecyduje się na prywatne usługi medyczne”. Tymczasem obowiązująca ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.) umożliwia skorzystanie z opieki medycznej w trybie komercyjnym w państwie Unii Europejskiej lub będącym stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym. NFZ finansuje bowiem koszty leczenia poza granicami kraju, jeśli pacjent jest do nich uprawniony, czyli są to świadczenia gwarantowane. Zatem warunkiem zwrotu kosztów jest kwalifikacja usługi medycznej jako finansowanej ze środków publicznych. Natomiast nie ma znaczenia, czy została ona udzielona za granicą w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia, czy przez prywatny podmiot, ponieważ NFZ zwraca koszty w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego, stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami. Nie mogą one jednak przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez pacjenta. Co istotne, leczenie planowane trzeba opłacić z własnej kieszeni, dopiero potem można się ubiegać o zwrot pieniędzy.
Waldemar Kraska przypomina, że na przeprowadzenie niektórych świadczeń w innym państwie wymagane jest uzyskanie uprzedniej zgody prezesa NFZ (są one wymienione w rozporządzeniu ministra zdrowia z 3 września 2020 r.; Dz.U. z 2020 r. poz. 1556; to np. zabiegi wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do następnego dnia, leczenie w ramach programów lekowych, badania genetyczne). Prezes Funduszu może także na wniosek ubezpieczonego skierować go do przeprowadzenia za granicą (w tym przypadku również poza terytorium UE/EFTA, np. w USA) leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju (np. ze względu na okresowy brak odpowiedniej infrastruktury medycznej). Wówczas finansowane są również świadczenia wykonywane w placówkach komercyjnych i – jak podkreśla wiceminister Kraska – ma to miejsce w zasadzie w każdym przypadku, gdy pacjent jest kierowany na badania diagnostyczne lub leczenie w państwie trzecim (np. w USA).
Zatem jego zdaniem nie ma potrzeby podejmowania działań legislacyjnych w tym zakresie.
Warto w tym miejscu wspomnieć, że trwają prace nad nowelizacją rozporządzenia ministra zdrowia z 18 marca 2021 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. poz. 644), jest ona jednak związana przede wszystkim z koniecznością dostosowania regulacji do brexitu. Projekt jest obecnie konsultowany.
Przypomnijmy, że kwestiami dotyczącymi leczenia zagranicznego zajmuje się Krajowy Punkt Kontaktowy ds. transgranicznej opieki zdrowotnej (www.kpk.nfz.gov.pl).
2121,57 zł usunięcie zaćmy w ramach chirurgii jednego dnia*
2893,28 zł zabieg na nietrzymanie moczu w ramach chirurgii jednego dnia*
*przykładowe stawki stosowane przy zwrocie kosztów świadczeń udzielanych w ramach opieki transgranicznej w 2021 r.
