- Wypracowanie standardów i wykształcenie kadry dla nowych poradni utworzonych w związku z reformą systemu psychiatrii dziecięcej zajmie jeszcze co najmniej dwa lata. Brak personelu i niemożność wywiązania się z umów spowodowana pandemią to podstawowe problemy, z którymi obecnie borykają się te placówki - mów Dr Tomasz Rowiński, dyrektor Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży, zastępca dyrektora Instytutu Psychologii UKSW.
Trwają prace nad rozporządzeniem, które umożliwi przejście do kolejnego etapu reformy psychiatrii dziecięcej. Przypomnijmy, że chodzi o uruchomienie ośrodków drugiego poziomu referencyjnego - cały system ma tworzyć bowiem trzypoziomową sieć współpracujących ze sobą placówek. Na razie powstał pierwszy poziom, ten najbardziej podstawowy i w zamyśle najliczniejszy. Wciąż czekamy na drugi. Jak pan myśli, kiedy powstanie?
Trudno mi to określić, bo nie ja jestem decydentem. Wydaje mi się, że pierwszy kwartał przyszłego roku byłby realnym terminem na ogłoszenie konkursów.
Czy drugi poziom będzie łatwiej stworzyć niż pierwszy? Pierwszy powstawał w zasadzie od zera, drugi może chyba być budowany na bazie istniejących poradni zdrowia psychicznego…
Na pewno będzie powstawał on na bazie istniejących oddziałów i poradni. Ale oddziałów dziennych mamy na razie 34, a ma ich być docelowo 100. Przynajmniej w dużej części będzie więc on budowany od podstaw. Na drugim poziomie niezbędny jest lekarz psychiatra dzieci i młodzieży, dlatego trzeba ich zaprosić i zaoferować im atrakcyjne warunki pracy. Myślę, że jest duża szansa na utworzenie potrzebnej liczby ośrodków, bo liczba psychiatrów dziecięcych stale rośnie, choć wciąż jest ich mało i nie pokrywa to potrzeb pacjentów.
Jak pan ocenia rozwiązania zaproponowane we wspomnianym projekcie? Niedawno Naczelna Rada Lekarska ostrzegała, że planowana likwidacja możliwości ambulatoryjnej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej oraz terapii rodzin i grupowej poza ośrodkami pierwszego poziomu doprowadzi do tego, że część pacjentów zostanie wypchnięta do prywatnego sektora, a część de facto pozostanie bez pomocy. Zgadza się pan z tym?
To nieco bardziej złożona kwestia. Moim zdaniem zmiana zaproponowana na pierwszym poziomie referencyjnym jest dobra, wynika z ponadrocznego doświadczenia wdrażania tych ośrodków. Niemniej zabrakło mi wpisania na drugim poziomie takich mechanizmów, które pozwoliłyby myśleć o reformie jako o tworzeniu sieci referencyjnej, a nie tylko niezależnych placówek. W tym sensie brak usług ambulatoryjnych nielekarskich w leczeniu dzieci i młodzieży na drugim poziomie nie sprzyja tworzeniu poziomów referencyjnych, tzn. nie wszyscy niepełnoletni pacjenci mogą być zaopiekowani ambulatoryjnie na pierwszym poziomie. W pierwotnym założeniu, aby zmniejszyć liczbę hospitalizacji i przyjęć na izbie psychiatrycznej i SOR, kluczowe jest koordynowanie pierwszego i drugiego poziomu. Przy tym rozporządzeniu i planowanym zarządzeniu prezesa NFZ jest to niemożliwe.
Dlaczego?
Rozporządzenie tworzy sytuację, która jest trudna do zaakceptowania przez specjalistów. W określonych przypadkach podczas leczenia jest włączany lekarz psychiatra (kiedy pacjent jest przekazywany na drugi poziom, bo wymaga bardziej specjalistycznej pomocy). A zgodnie z rozporządzeniem psychoterapia nadal jest prowadzona na pierwszym poziomie (prowadzi ją inny podmiot). Tymczasem cała odpowiedzialność za leczenie przypisana jest - od strony prawnej - lekarzowi. Nie wyobrażam sobie, żeby lekarze zgodzili się pracować w takim systemie, bez wpływu na to, jak prowadzona jest psychoterapia, psychoedukacja czy poradnictwo w innych ośrodkach. Pierwsza wersja tego rozporządzenia zakładała, że powstaje ambulatoryjny zespół wokół lekarza, czyli specjaliści się znają, blisko współpracują. Odpowiedzialność za cały proces leczenia, łącznie z terapią, bierze cały zespół, szanując odrębność.
Czyli jak ktoś kwalifikuje się na drugi poziom, ponieważ potrzebuje wsparcia bardziej długofalowego lub intensywniejszego, to trafia automatycznie do zespołu bardziej doświadczonego i z możliwością prowadzenia farmakoterapii. Z kolei na pierwszym poziomie powinny być prowadzone procesy krótkoterminowe. Powinien on być dostępny i efektywny w pracy środowiskowej. Jesteśmy w stanie większości dzieci stosunkowo szybko pomóc w ramach tego poziomu, przy wykorzystaniu zasobów lokalnych, takich jak szkoła, ośrodek pomocy społecznej, poradnia psychologiczno-pedagogiczna.
Natomiast jeśli pozwolimy na to, aby na tym poziomie były prowadzone długotrwałe procesy terapeutyczne - a tak jest w tej obecnej propozycji, gdzie przewiduje się do 75 sesji - to te ośrodki szybko utracą dostępność i przestaną pełnić rolę, do jakiej zostały powołane, czyli świadczenia podstawowej pomocy w mniej skomplikowanych przypadkach, blisko miejsca zamieszkania. Nie będzie można prowadzić psychoterapii na pierwszym poziomie, bo wszyscy psychoterapeuci będą zajęci długofalowo, a na drugim jej nie będzie, bo nie pozwalają na to przepisy. To rozporządzenie nie wprowadzi nowej jakości ani zmiany w systemie i na poziomie pacjenta.
Czyli długoterminowa terapia powinna być prowadzona na drugim poziomie?
Tak - tam, gdzie jest potrzebna farmakoterapia lub wsparcie lekarza psychiatry.
To skąd się wzięła obecnie forsowana koncepcja?
Resort chce, żeby terapia była dostępna blisko pacjenta, a najbliżej są placówki pierwszego poziomu. Prowadzenie leczenia, w tym psychoterapii, na drugim poziomie często będzie oznaczać konieczność dojazdów (tych ośrodków będzie mniej niż na pierwszym poziomie - w założeniu ma być jeden na powiat). Ale teraz zwykle też trzeba dojeżdżać, by taką pomoc uzyskać. Jeśli pierwszy poziom będzie efektywnie pracował, to takich przypadków nie będzie dużo.
Rozumiem argumenty, żeby wszystko było blisko pacjenta i żeby wykorzystać ten potencjał, który już został stworzony. Ale ważne też jest to, jak system przebudowywać w perspektywie kilku lat, dokąd chcemy dojść. Biorąc pod uwagę wszystkie ryzyka i szanse, moim zdaniem psychoterapia jest niezbędna na drugim poziomie. Jeśli jednak mówimy o sieci referencyjnej - czyli rozpatrujemy pracę jednego ośrodka w kontekście pozostałych - to ewidentnie pierwszy poziom wymaga wsparcia drugiego poziomu. Ale nie przez usunięcie możliwości psychoterapii ambulatoryjnej.
Pierwszy poziom działa już około półtora roku i choć miał trudny start, bo przypadł on na początek pandemii, zdaje się potwierdzać, że przyświecająca reformie koncepcja była słuszna. Resort zdrowia niedawno chwalił się odniesionymi na tym polu sukcesami. Pan też jest zadowolony z dotychczasowych osiągnięć, jako praktyk prowadzący takie placówki?
Te liczby, które podawało ministerstwo, są oczywiście prawdziwe. Rzeczywiście system się sprawdza, nakłady rosną, a białych plam, jeśli chodzi o dostępność do ośrodków pierwszego poziomu, jest coraz mniej. To, z czym się borykamy, to - jak w przypadku każdego nowego produktu - wdrożenie go w takim standardzie, w jakim chcemy. Jeśli chodzi o stabilizację pierwszego poziomu i ułożenie pracy tych placówek, to moim zdaniem zajmie to jeszcze co najmniej dwa lata - dopóki nie wypracujemy standardów i nie wykształcimy kadry. To, co już teraz ministerstwo widzi, to przede wszystkim problem z kadrą.
Ile osób kształci się obecnie na potrzeby reformy?
W całej Polsce jest to ponad 900 osób. Mój uniwersytet kształci w ramach studiów podyplomowych 72 osoby na terapeutów środowiskowych dzieci i młodzieży, 24 osoby w ramach specjalizacji z psychoterapii dzieci i młodzieży oraz 12 osób na psychologów klinicznych (dzieci i młodzieży) razem z Akademią Pedagogiki Specjalnej.
Warto też wspomnieć, że resort wyszedł tu nieco naprzeciw placówkom borykającym się z brakiem personelu, bo w projekcie rozporządzenia wprowadzono dla pierwszego poziomu warianty A i B. Pierwszy jako większy ośrodek z liczniejszą kadrą, a ten drugi jako podstawowy. To jest ukłon w stronę świadczeniodawców, żeby mogli utrzymać te usługi tam, gdzie ich nigdy nie było, a powstały dzięki tej reformie.
Podczas naszej ostatniej rozmowy wspominał pan, że ten trudny pandemiczny start może spowodować, że część placówek upadnie, jeśli resort i NFZ nie ogłoszą dla nich abolicji przy rozliczeniach. Ten problem jest aktualny?
Niestety tak. Jeden problem to limit 412 porad, który - o czym mówiliśmy od samego początku, jeszcze przed pandemią - jest nierealny do zrealizowania, jeśli poważnie podchodzimy do pracy środowiskowej. Teraz widać, że niemal wszyscy mają z tym kłopot. Druga rzecz to pandemia, która utrudniła wywiązanie się z umów, ale to dotyczy wszystkich rodzajów świadczeń, nie tylko psychiatrii. To by były naprawdę ogromne pieniądze do zwrócenia, gdyby doszło do rozliczania na zwyczajnych zasadach. Nie wiem, jaki ministerstwo ma na to pomysł. Wydaje mi się, że Narodowy Fundusz Zdrowia pracuje nad jakimś rozwiązaniem, jednak nie znam szczegółów. Ostatnio Sejm przyjął ustawę o umorzeniu długów - ale wyłącznie szpitali (oddziały całodobowe). Dlaczego pominięto oddziały dzienne i ambulatoria, nie wiem.
W jakim teraz jesteśmy momencie, jeśli chodzi o reformę? Pierwszy poziom działa, choć jeszcze nie w docelowej liczebności, czekamy na uruchomienie drugiego. Czy już wiadomo, jak on będzie finansowany i czy tak, jak państwo by chcieli?
Jeszcze nie. Są różne koncepcje i dyskusje. Ja optuję, żeby cała sieć była jednolicie finansowana. Czyli jeśli się umawiamy na ryczałt na pierwszym poziomie, to tak też powinny być finansowane pozostałe, jeśli ma być fee-for-service, to dla wszystkich trzech. Wprowadzenie różnego sposobu finansowania trzech poziomów doprowadzi do niepotrzebnych napięć, bo ośrodki te muszą ze sobą współpracować przy różnym systemie finansowania i rozliczania tej współpracy. Dojdzie np. do sytuacji, że jednemu płacimy za sesję koordynacji (czyli spotkania specjalistów z ośrodków z różnych poziomów), a drugi ma to zaszyte w ryczałcie. Świadczeniodawcy nie będą tego rozumieć, nie mówiąc już o sposobie rozliczania.
A lepszy byłby ryczałt czy płacenie za usługę?
Płacenie za usługę sprawdzaliśmy przez wiele lat, wiemy, do czego to doprowadziło w psychiatrii dzieci i młodzieży.
Reforma psychiatrii dorosłych stoi teraz - przynajmniej w ocenie części jej twórców - pod znakiem zapytania, choć uruchomione w jej ramach centra zdrowia psychicznego świetnie się sprawdzają. Problemem jest właśnie finansowanie. Czy nie obawia się pan, że te perturbacje mogą się odbić na systemie opieki nad dziećmi?
To jest jeden ze scenariuszy. Ale myślę, że jest to kwestia organizacji rozliczeń. Cała reforma będzie kosztować niecały miliard złotych i te pieniądze są, NFZ ma je zarezerwowane. Widać, że nakłady się zwiększają rok do roku, dlatego wierzę, że są pieniądze na kontynuację reformy i będzie ona dalej wdrażana.
Na czym należy się skupić teraz?
Na sposobie finansowania sieci referencyjnej. Same ośrodki niewiele zmienią w systemie opieki, muszą one współpracować w ramach sieci, żeby to działało. Po określeniu sposobu finansowania i co ważniejsze rozliczania - istotne są standardy pracy specjalistów, które pozwolą na wyrównanie jakości usług w skali kraju.
Na efekty reformy wciąż czekamy
Rozwój opieki na pierwszych dwóch poziomach referencyjnych miał odciążyć oddziały całodobowe. Jednak system rozwija się powoli, a szpitale nie odczuwają na razie efektów reformy - oddziały są przepełnione, brakuje miejsc nawet dla dzieci po próbach samobójczych, o czym pisaliśmy kilka dni temu w tekście „Dzieci zostają bez pomocy” (DGP nr 236/2021). Choć eksperci przyznają, że dostęp do psychologów się zwiększył, ale zwracają jednocześnie uwagę, że pandemia spowodowała wielki wzrost zapotrzebowania na pomoc psychiatryczną dla dzieci i młodzieży. Dodaję, że nie wszystkie nowe ośrodki są w pełni profesjonalne, potrzeba na to jeszcze kilku lat. Ministerstwo Zdrowia również liczy na to, że wzmocnienie pomocy ambulatoryjnej - co jest głównym celem realizowanej reformy - pozwoli odciążyć szpitale. Ale pomoc jest potrzebna natychmiast, bo jak wynika z danych policyjnych, wśród dzieci i młodzieży rośnie nie tylko liczba prób samobójczych, lecz także liczba zgonów z tego powodu.
