Pandemia koronawirusa pochłonęła już 5 mln ofiar. Coraz trudniej bronić przekonania, że rządy zadbają o nasze zdrowie lepiej, niż zrobiłby to rynek.
Jak działa ochrona zdrowia w XXI w.? Dwie historie. Pierwsza dotyczy 20-letniej dziewczyny, u której na początku pandemii zdiagnozowano nowotwór ślinianki. Lekarze sugerują jak najszybszą operację, jednak polska ochrona zdrowia może jej zaoferować termin na 2023 r. Dziewczyna zadłuża się i decyduje na operację w prywatnym ośrodku. Szczęśliwie – udaną. Druga to historia siedmioletniej Liliany, u której wykryto guza mózgu. Szanse na przeżycie: zero procent. W Polsce, bo opieka zdrowotna w naszym kraju nie jest w stanie precyzyjnie zdiagnozować guza i dobrać odpowiedniego leczenia. W Szwajcarii to możliwe, ale kosztuje setki tysięcy złotych.
To tylko dwie historie z Polski, ale dorzucę jeszcze statystykę, kryjącą miliony jednostkowych tragedii. Statystykę ofiar COVID-19. Licznik zgonów przekroczył 5 mln i bije nadal. Rządom nie udało się temu zapobiec, choć miały ku temu potrzebne środki.
Współczesna ochrona zdrowia to system patologiczny, a głównym źródłem tej degeneracji nie jest – jak się powtarza – jej niedofinansowanie, a nieracjonalna wiara w zbawienną siłę rządu.
Wzorem Prus
Większość z nas wierzy, że o zdrowie zadbać może należycie tylko państwo w ramach powszechnie dostępnej, opłacanej ze składek (model pruski) bądź z podatków (model brytyjski) ochrony zdrowia. Rynek jest dobry w dostarczaniu bułek, lecz nie ochroni zdrowia publicznego, prawda? To właśnie jest tytułowa mordercza opowieść. Opowieść o rządzie dbającym o zdrowie tak naprawdę zabija – zwłaszcza w XXI w., gdy z jednej strony niewydolność publicznej opieki zdrowotnej pogłębia się przez problemy demograficzne, a z drugiej krępowane są postęp technologiczny i konkurencja, które mogłyby łagodzić trapiące nas problemy zdrowotne.
Opowieść ta – historycznie rzecz biorąc – ma podstawy. Państwowe programy zdrowotne mają za sobą już niemal 130-letnią historię. Pionierem był kanclerz Otto von Bismarck, który w 1883 r. wprowadził w Królestwie Prus powszechne ubezpieczenie chorobowe. W 1911 r. w ślady Berlina poszła Wielka Brytania, a w 1912 r. Rosja. Z czasem systemy z początku obejmujące robotników nabywały cech powszechności, rozrastały się państwowe ośrodki zdrowotne, regulacje oraz wydatki w tej dziedzinie. Dzisiaj większość państw organizuje ochronę zdrowia, może za wyjątkiem krajów upadłych, jak Somalia. Nawet najbardziej wolnorynkowe państwa świata – Singapur czy Hongkong – ingerują w usługi zdrowotne.
Od początku istnienia publicznej opieki medycznej średnia oczekiwana długość życia przeciętnego mieszkańca krajów rozwiniętych wzrosła z ok. 50 do nawet 85 lat, gdy przez pierwsze 100 lat funkcjonowania systemów kapitalistycznych, czyli w okresie bez rządowej ingerencji w zdrowie, wzrosła o ok. 10 lat. Do tego wyniku przyczyniły się m.in. powszechne programy szczepień.
Jednak trzeba zadać pytanie, co by się stało, gdyby nigdy nas publiczną ochroną zdrowia nie objęto? Czy faktycznie mielibyśmy wówczas do czynienia z próżnią w usługach medycznych? Nie. Usługi medyczne dotyczą tego, co najważniejsze, a więc generuje szansę wyjątkowo dużego zarobku. W świecie bez podmiotów publicznych, świadczyłyby je w większym zakresie firmy prywatne, finansowane nie w ramach przymusowych składek, a w ramach ubezpieczeń dobrowolnych, opłat abonamentowych czy zwykłych płatności w razie potrzeby. Można też założyć, że w zakresie zdrowia rozwinęłaby się silniej dobroczynność.
Celowo piszę o świecie bez „publicznej”, a nie bez „powszechnej” ochrony zdrowia, gdyż powszechny dostęp do niej oferowałyby w nim właśnie prywatne firmy, tak jak umożliwiają nam dostęp do chleba czy samochodów. Usługi zdrowotne nie byłyby darmowe, ale tanie i różnorodne pod względem zakresu i jakości – i masowo dostarczane. Nasza długość życia rosłaby mimo braku rządowego wsparcia: odkrywcy wynajdywaliby nowe szczepionki, leki i procedury medyczne, firmy by je komercjalizowały, a ludzie edukując się, wykształcaliby zdrowe nawyki, takie jak choćby mycie rąk.
Wyimaginowana prywatyzacja
Przeciwnicy rynku nie kupią „historii alternatywnej”. W ich opowieści rządowa interwencja jest konieczna, bo eliminuje zawodności kapitalizmu. Argumentację taką znajdujemy w książce „Ekonomia w ochronie zdrowia” Stephena Morrisa, Nancy Devlin oraz Davida Parkina. Zwracają oni uwagę, że w warunkach czysto rynkowych firmy świadczące usługi zdrowotne mogą w nieograniczony sposób podnosić ceny – bo zdrowie jest dla nas najważniejsze. To jak z benzyną – musisz tankować, nawet jak kosztuje ponad 6 zł za litr. Autorzy przekonują, że na wolnym rynku nieustannie drożejące ubezpieczenia – główny sposób finansowania usług zdrowotnych – znajdą się poza zasięgiem osób o najniższych dochodach oraz starszych i tych w najgorszej kondycji fizycznej (już chorych), gdyż te będą generować zbyt wysokie koszty. Ubezpieczeni będą tylko zdrowi i bogaci, więc bez interwencji państwa nie byłoby po prostu inaczej, niż jest, byłoby gorzej. I choć nie jest doskonale i trzeba wiele naprawić, to lepsze to niż prywatyzacja.
Słowo „prywatyzacja” w ustach przedstawicieli i teoretyków obecnego systemu to synonim katastrofy. Prof. Irena Lipowicz, rzecznik praw obywatelskich w latach 2010-2015 r., w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” zatytułowanej „Szalejąca prywatyzacja” mówi o planowanej przez rząd reformie szpitali: „(...) z jednej strony rząd odżegnuje się od powiększania sektora prywatnego kosztem publicznego, z drugiej, efektem jego działań będzie wywłaszczenie samorządów i w efekcie szalejąca prywatyzacja. To skrajnie niekorzystne dla najbiedniejszych obywateli. Dziś w internecie zbierane są pieniądze na leki stosowane w chorobach rzadkich. Obawiam się, że po zmianach będą organizowane zbiórki na leczenie podstawowe”. Dla Kai Filaczyńskiej, lekarki i działaczki Lewicy Razem, prywatyzacją ochrony zdrowia jest już samo istnienie prywatnej alternatywy: „Niskie nakłady, takie przyduszanie i tłamszenie systemu (publicznego – red.) sprawiły, że naturalnie tworzą się prywatne alternatywy. Pacjenci (...) przyzwyczajają się do tego. Jeśli jakieś usługi publiczne działają źle, (...) to trudniej o nacisk społeczny w jej obronie. Łatwiej jest wprowadzić prywatyzację i wmówić ludziom, że jak sprywatyzujemy, to wszystko będzie dobrze”.
Przestrogi przed prywatyzacją słychać nie tylko w Polsce. Weźmy Wielką Brytanię. – Konserwatystom nigdy nie podobała się idea NHS (Narodowej Służby Zdrowia), prawdziwie wolnej od zgubnego wpływu prywatnych zysków. Chcą ją rozbić, kawałek po kawałku, prywatyzując ukradkiem. O to chodzi w ich nowej ustawie – alarmuje brytyjska laburzystka Zarah Sultana. „Problem z tym twierdzeniem polega na tym, że udział prywatnego sektora opieki zdrowotnej nie rośnie. Jeśli istnieje tajny plan prywatyzacji, to nie działa zbyt dobrze” – komentuje w jednym z artykułów takie lamenty Kristian Niemietz. Ekonomista z Institute of Economic Affairs zwraca uwagę, że w Anglii „prywatne zakłady opieki zdrowotnej, których ludzie się panicznie boją, stanowią mniej niż jedną dziesiątą budżetu służby zdrowia”. W rzeczywistości to nie prywatni gracze w ochronie naszego zdrowia powinni przyprawiać nas o palpitacje, a obecność rządów.
Prywatny, ale zaburzony
Skoro to rządy zarządzają tym sektorem i z tego tytułu przypisujemy im zasługi, dlaczego mielibyśmy pomijać porażki? Konieczna jest ocena ich osiągnięć netto. Taki audyt wymagałby kompleksowej analizy. Ograniczę się więc do przykładów świadczących o tym, że ocena mogłaby nie być dla nich korzystna.
Instytut Frasera opublikował w 2014 r. raport dotyczący Kanady, z którego wynika, że w latach 1993–2009 wzrost czasu oczekiwania na zabiegi w tym kraju spowodował 63 tys. dodatkowych zgonów wśród kobiet. A Kanada nie należy do czołówki państw, w których czeka się najdłużej. Wśród członków OECD, jeśli chodzi o zabiegi rutynowe, jest w połowie stawki. W czołówce nieodmiennie pojawia się Polska. W skali świata „pandemia kolejek”, której winne jest ułomne funkcjonowanie publicznej służby zdrowia, zabija miliony.
Dr Arkadiusz Sieroń, ekonomista z Instytutu Misesa, przekonuje, że pandemia obnażyła słabość rządów zarówno w zapobieganiu zagrożeniom zdrowotnym, jak i ich łagodzeniu. Cytuje raport Global Preparedness Monitoring Board (wspólna rada Światowej Organizacji Zdrowia i Banku Światowego) z 2019 r., w którym stwierdza się: „Nigdy wcześniej świat nie został tak wyraźnie ostrzeżony o niebezpieczeństwach niszczącej pandemii, ani też nie miał takiej wiedzy, zasobów i technologii, aby poradzić sobie z zagrożeniem”. Ale rządy zawiodły nie tylko przy okazji pierwszej fali, lecz i przy okazji kolejnej. „Przygotowania do pandemii kosztowałyby pięć dolarów na osobę rocznie, tj. 40 mld dol. Tymczasem według raportu, który został opublikowany 14 września 2020 r., koszty walki z pandemią wyniosły już ponad 11 bln dol. (dziś kwota ta jest znacznie wyższa – red.) (…) wydanie tyle samo środków na zapobieganie wybuchowi pandemii co na redukcję jej skutków zajęłoby ponad 500 lat” – pisze Sieroń.
Ale może nie należy całej winy za tragiczny bilans pandemii zrzucać na rządy? Co z prywatnymi podmiotami? W Holandii na przykład niemal wszystkie szpitale są prywatne, we Francji ponad połowa. Do tego większość największych firm farmaceutycznych to przedsiębiorstwa prywatne. Istnieją też prywatne ubezpieczalnie oferujące pakiety medyczne, nie mówiąc o prywatnych praktykach lekarskich – od gabinetów stomatologicznych po salony chirurgii plastycznej. Bank Światowy podaje, że globalnie aż 40 proc. całości wydatków zdrowotnych stanowią wydatki prywatne (w Polsce to 30 proc.). Niemało, prawda? Dlaczego zatem „prywaciarze” nie wymyślili skutecznych sposobów zapobiegania pandemii? W rzeczywistości prawdziwych prywaciarzy w ochronie zdrowia jest niewielu. Owszem, do uczestnictwa w systemie dopuszczani są nominalnie prywatni gracze, ale jako uzupełnienie systemu i w powiązaniu z odgórnie narzuconymi schematami finansowania. W efekcie w dużej mierze nawet podmioty prywatne funkcjonują w nim dzięki pieniądzom podatników i w ramach skrajnie wyśrubowanych regulacji. Nawet prof. Lipowicz, dla której prywatyzacja to zło, zauważała absurdalne ograniczenia. Zwracała np. uwagę, że publiczne szpitale, które chciałyby poprawić swoją sytuację finansową w oparciu o dodatkowe komercyjne usługi, nie mogą tego robić, bo konstytucja gwarantuje darmową opiekę medyczną.
Ideały są piękne, ale jak widać, do czasu. W usztywnionym, piętnującym zysk systemie zabija się innowacyjność. Działa np. polska firma, która w pierwszych miesiącach pandemii opracowała test na COVID-19, szybszy, dokładniejszy i w tej samej cenie co oficjalnie stosowany test PCR. Czy zaczęto go stosować? Nie – choć szybkie powszechne testy, a nie lockdowny, były tym, co zdaniem specjalistów mogło zdusić pandemię. Nowy test nie przyjął się m.in. ze względu na przyjęte wcześniej schematy refundacyjne. Za granicą też sprzedawać testu nie można – wykluczają to regulacje poszczególnych państw.
Ukrainiec potrzebny od zaraz
Zwykły rynek, na którym interwencja państwa jest niewielka i obowiązują tylko podstawowe regulacje, działa zgodnie z zasadą suwerenności konsumenckiej: firma zarabia, jeśli ma klientów. Dzięki mechanizmowi konkurencji oraz cenom podaż kojarzona jest z popytem. Dobra, nawet najbardziej skomplikowane, ze względu na nowe i bardziej efektywne sposoby produkcji, z czasem tanieją (w ujęciu relacji cena-jakość) i stają się powszechnie dostępne – najlepiej widać to na przykładzie urządzeń cyfrowych. Komputer, na którym obecnie pracuję jest kilkunastokrotnie bardziej wydajny niż ten, na którym pracowałem w czasach studenckich (11 lat temu). A kosztuje nominalnie tyle samo, co ten „studencki”, a nawet mniej, jeśli uwzględnić inflację.
W przypadku publicznej ochrony zdrowia jest inaczej. Obywatel ani na etapie finansowania, ani na etapie korzystania, nie ma wpływu na jej działanie. Nie ma wpływu ani na zakres oferty, ani na jej cenę. Nie jest jej konsumentem w sensie rynkowym, bo nie głosuje portfelem. Jest petentem, zaś decyzje podejmuje za niego biurokratyczny aparat finansujący usługi medyczne z pobranych pod przymusem składek w oparciu o arbitralne kryteria, a nie kalkulację ryzyka. W związku ze zjawiskiem starzenia się społeczeństw klientów publicznej opieki zdrowotnej przybywa coraz szybciej, a osób finansujących system coraz szybciej ubywa. Zwiększa się więc presja na racjonowanie usług, czego rezultatem są kolejki. Jednocześnie wszyscy uczestnicy systemu domagają się przekazywania coraz wyższych kwot właśnie im. Sytuacja jest o tyle trudna, że brakuje rynkowej wyceny poszczególnych składowych systemu.
Niektóre podmioty mają większą siłę negocjacyjną niż inne – np. wielkie firmy farmaceutyczne w odróżnieniu od pielęgniarek czy ratowników medycznych – ale summa summarum koszty usług medycznych są nieustannie windowane, a ich racjonowanie staje się palącą koniecznością, co z kolei wytwarza presję, by podnosić składki ubezpieczeniowe. To właśnie zresztą zamierza zrobić nasz rząd w ramach Polskiego Ładu. Nawiasem mówiąc, rosnące koszty usług medycznych i niewystarczająca ich dostępność to też wynik interwencji państwa, polegającej na nadregulacji zawodów medycznych. Czy asystentka stomatologiczna naprawdę musi mieć specjalny certyfikat? Albo czy studenci VI roku medycyny, mimo braku odpowiednich egzaminów, ale w sytuacji deficytu personelu, naprawdę nie powinni pomagać w leczeniu koronapacjentów? Do wniosku, że powinni, polski rząd doszedł dopiero w tym roku, po długiej dyskusji i po tym, gdy statystyki odnotowały 100 tys. nadmiarowych zgonów.
Regulacje nie tylko spowalniają przystępowanie do zawodów medycznych obywateli Polski, lecz spowalniają także napływ do deficytowych sektorów medycyny wykwalifikowanych imigrantów, którzy najpierw muszą udowodnić, że nie sfałszowali dyplomów (przejść proces nostryfikacji). Wyobraź sobie, że jesteś śmiertelnie chory, szansę na zdrowie daje ci szybka operacja. Wolałbyś być operowany jutro przez Ukraińca z niepotwierdzonym dyplomem czy za cztery lata przez Polaka po Gdańskim Uniwersytecie Medycznym?
Mityczny kapitalizm medyczny w USA
Rosnące koszty usług medycznych to problem świata. Często zwraca się w tym kontekście uwagę na specyficzny przypadek USA. Amerykański rząd wydaje na zdrowie 9,4 proc. PKB, niemal trzykrotność wydatków na obronę. Mimo to wiele wskaźników zdrowia publicznego, np. średnia długość życia czy umieralność niemowląt, odstaje od wyników innych państw rozwiniętych. Zwolennicy publicznej służby zdrowia przekonują, że jest tak m.in. ze względu na to, że spory odsetek populacji (31,5 mln osób) wciąż nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego. W ich optyce USA są przykładem państwa, które pozostawia zdrowie prywaciarzom i na tym cierpi.
Ale to nieprawda. Jak tłumaczy ekonomista Łukasz Jasiński w artykule „Zawodność prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych”, w USA w latach 60. XX w. wprowadzono dwa rządowe programy: Medicare i Medicaid mające finansować opiekę zdrowotną osobom ubogim i starszym. Pełny koszt i marżę każdej usługi pokrywał rząd, co „zachęcało dostawców do ciągłego zwiększania ilości oraz zakresu oferowanych usług”. W latach 1970 r. programy te kosztowały 5,3 mld dol., a w 1980 r. – 25,6 mld dol. W 2019 r. kosztowały w sumie już 1,43 bln dol., mimo że rząd USA w 1983 r. zrezygnował z formuły „płacimy na wszystko” na rzecz formuły „racjonujemy” wszystko. „Jaki ma to związek z prywatnymi ubezpieczycielami? Od 1986 r. szpitale zaczęły przesuwać koszty świadczenia usług medycznych z programów Medicare i Medicaid (już nie tak opłacalnych) na pacjentów z prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Wzrost kosztów był stale kontynuowany, choć występował już w innym obszarze systemu ochrony zdrowia. Na pewno nie był efektem zawodności nieskrępowanych procesów rynkowych” – pisze Jasiński.
Jak wobec tego reformować system ochrony zdrowia? Istnieją co najmniej cztery ścieżki. Najbliższe mojemu liberalnemu sercu jest jej sprywatyzowanie. Ale to rozwiązanie najmniej prawdopodobne. „Skrajny” liberalizm wyznaje może 5 proc. populacji. Druga ścieżka to stworzenie równoległego prywatnego rynku medycznego z prawdziwego zdarzenia, a więc takiego, który nie jest powiązany z państwowym finansowaniem i zarządzaniem. Coś takiego proponuje Murray Sabrin, amerykański profesor finansów, w książce „Universal Medical Care from Conception to End of Life”. Postuluje, by składki, które przedsiębiorcy odprowadzają za pracowników, przekazywali na specjalne konta „oszczędności zdrowotnych”, o których wykorzystaniu decydowaliby sami pracownicy. Sabrin opracował trójpoziomowy model budżetowania wydatków zdrowotnych, na który składają się składki na opiekę pierwszego kontaktu, specjalistów, leki i krótkie hospitalizacje oraz na ubezpieczenie od „katastrof zdrowotnych”, jak wypadki czy rzadkie choroby. Pomysł Sabrina obejmuje także marginalizację roli pośredników czy wprowadzenie pełnej transparentności usług medycznych. Oczywiście osoby korzystające z prywatnej odnogi takiego nowego systemu nie musiałyby finansować jej odnogi publicznej.
Trzecia ścieżka to wdrożenie u nas tych najmniej niedoskonałych z rozwiązań publicznych, które funkcjonują na świecie. Wzorem mógłby być Singapur, w którym system zdrowotny jest finansowany na bazie prywatnych, choć obowiązkowych oszczędności obywateli i od nich zależny, co racjonalizuje (do pewnego stopnia) wydatki. Czwarta ścieżka to ścieżka minimum: wprowadzenie współpłatności za podstawowe usługi medyczne. Dziś publiczna służba zdrowia zapewnia „darmowe” wizyty w przychodni, ale nie pomaga, gdy wpadamy w np. onkologiczne tarapaty. Współpłatności uwolniłyby dodatkowe zasoby i pozwoliły przesunąć środki do najbardziej potrzebujących.
Dodatkowo koniecznością jest regulacyjne otwarcie służby zdrowia na zmiany technologiczne i jej cyfryzacja. Jak pisze Pranavsingh Dhunnoo w książce „Pandemic and Beyond: Our Healthcare System Should Turn Science Fiction into Science Fact”: „Kulturowa transformacja sposobu, w jaki przełomowe technologie, które zapewniają cyfrowe i obiektywne dane dostępne zarówno dla opiekunów, jak i pacjentów, prowadzi do równoprawnej relacji lekarz – pacjent, obejmującej wspólne podejmowanie decyzji i demokratyzację opiek”.
Pewne jest, że zaniechanie reform w kwestii służby zdrowia będzie niewybaczalnym grzechem. Opowieść, w której dobrze jest, jak jest, byle dosypać trochę podatkowego grosza, zabija.
Co by się stało, gdyby nigdy nie objęto nas publiczną ochroną zdrowia? Czy faktycznie mielibyśmy wówczas do czynienia z próżnią w usługach medycznych?
