- Kiedy zaczęliśmy podliczać, ile tak naprawdę trwa praca w szpitalu, zdaliśmy sobie sprawę, że właściwie niemal połowa czasu to puste przebiegi- mówi Erik Jylling, członek zarządu i dyrektor ds. zdrowia w Duńskich Regionach („Danske Regioner”), organizacji zrzeszającej przedstawicieli najwyższego szczebla władzy samorządowej w Danii.
To pan podobno jest odpowiedzialny za zamykanie szpitali w Danii?
Tak. To ja.
W Polsce taki postulat to herezja.
Kiedyś w Danii działało ponad 100 szpitali. Teraz mamy 21 organizacji szpitalnych, z których każda może się składać z kilku placówek.
Wszystko zrobiliście za jednym zamachem?
Nie, proces trwa od lat. W jego ramach od dawna zamykamy mniejsze szpitale bądź łączymy je w większe jednostki.
Od czego się zaczęło?
Na przełomie wieków zaczęliśmy poważnie rozmawiać z jednej strony o centralizacji, a z drugiej o specjalizacji szpitali.
To znaczy?
Wówczas Dania była podzielona na kilkanaście okręgów. W każdym działało po kilka szpitali, często z tymi samymi oddziałami. Zaczęliśmy zastanawiać się, czy nie lepiej byłoby umieścić je w ramach jednej struktury. Innymi słowy: jeden oddział ortopedyczny, ale mieszczący się w kilku szpitalach. To pozwoliło na oszczędności w kosztach administracyjnych.
To centralizacja. A specjalizacja?
Posłużę się przykładem. W Jutlandii Północnej wszystkie operacje wymiany stawu biodrowego przesunięto do jednego szpitala. Chirurgię stopy i stawu skokowego wykonuje się w innym, chirurgię urazową w jeszcze innym itd. I znów: wszystko odbywa się w ramach tego samego oddziału, ale rozmieszczonego w kilku placówkach.
Proces przyspieszyła reforma administracyjna w Danii. W 2007 r. zlikwidowano okręgi, a w ich miejsce powołano pięć większych regionów.
Tak i za tym poszła dalsza reorganizacja szpitali. Wcześniej każdy okręg miał jakiś centralny szpital, ale wraz z przerysowaniem mapy administracyjnej kraju część starych centrów zniknęła i zastąpiły je nowe. Trzeba było dostosować do tego strukturę szpitali.
Jak przebiegały prace przy reorganizacji?
W 2007 r. przystąpiliśmy do opracowania krajowej polityki specjalizacji medycznej. Prace nad nią zajęły trzy lata. W ramach konsultacji każdy szpital mógł ubiegać się o możliwość wykonywania danych zabiegów, ale ostateczna decyzja należała do Narodowej Rady Zdrowia. Jeśli dana placówka spełniała wymogi, np. miała odpowiednią liczbę neurochirurgów i anestezjologów, otrzymywała zielone światło. Jeżeli nie, traciła daną specjalizację. To wymusiło dalszą konsolidację, bo władze regionów zorientowały się, że mogą utracić możliwość świadczenia pewnych usług medycznych, o ile nie skupią kadry w jednym miejscu.
Ludzie nie zaczęli się obawiać, że będą musieli daleko jeździć na specjalistyczny zabieg?
Oczywiście. Organizacje pacjentów doszły jednak do wniosku, że jeśli zmiany przyczynią się do zwiększenia jakości usług medycznych, to są w stanie pójść na taki kompromis.
To jaki może być maksymalny czas dojazdu do szpitala?
Mniej więcej godzina. Czas jest lepszą miarą niż odległość, bo na prowincji w 30 minut można pokonać znacznie większą odległość niż w centrum Kopenhagi. Zresztą dyskusja nie odbywała się w oderwaniu od wyników badań. Jedno z nich wykazało, że pacjent z zawałem serca ma większe szanse na przeżycie, jeśli – nawet po dwóch godzinach – trafi prosto do szpitala uniwersyteckiego.
Dwie godziny do szpitala po zawale? To nie za dużo?
To ekstremalny przykład. Ale w szpitalu uniwersyteckim taki pacjent od razu może trafić na salę operacyjną, co nie zawsze jest możliwe w lokalnej placówce. Co więcej, system uzupełniają karetki pogotowia z lekarzami na pokładzie. Nie ma problemu z dostępem do defibrylatora. W ten sposób opieka przedszpitalna stoi na wysokim poziomie.
No dobrze. Okręgi zlikwidowane, więc przystąpiliście do rysowania mapy szpitali na nowo.
Władze regionów miały przedstawić plan reorganizacji służby zdrowia na swoim terenie: które placówki zamknąć, które wyremontować, a gdzie budować od nowa.
Po co zamykać szpitale, żeby budować nowe? Nie brzmi to zbyt logicznie.
To bardzo logiczne. Większość placówek znajdowała się w bardzo starych budynkach. Modernizacja czy przebudowa nie miały zupełnie sensu, bo byłoby to zbyt drogie i nieefektywne. Optymalnie działający szpital musi być dostosowany do nowoczesnych rozwiązań, które ułatwiają pracę, a nie można ich wprowadzić w starych budynkach.
Komu regiony miały zaprezentować swoje plany?
Tym zajęła się grupa ekspertów przy premierze. Chodziło o to, żeby uniknąć sytuacji, w której jeden region planuje budowę nowego szpitala głównego przy granicy z drugim regionem, podczas gdy drugi chce zrobić tak samo. Wówczas eksperci mogli wymusić na władzach lokalnych odpowiednie korekty.
A kto zasiadał w tej w grupie ekspertów?
Ekonomiści, lekarze, architekci, kilku przedsiębiorców. Co ważne, nie byli to tylko Duńczycy, ale też Norwegowie czy Szwedzi. Odpowiadali przed premierem.
Ciało miało charakter doradczy czy miało realny wpływ na ten proces?
Mogli powiedzieć regionom „nie”. To było konieczne, bo szybko okazało się, że każdy region chce rozbudowywać swoje szpitale. Tymczasem eksperci dysponowali prognozami, zgodnie z którymi zapotrzebowanie na łóżka spadnie, bo system przechodzi w stronę większego udziału opieki ambulatoryjnej, a nawet domowej. Po reformie liczba łóżek miała być mniejsza o połowę.
Ktoś mógłby powiedzieć: księgowym kazano obciąć koszty, to obcięli liczbę łóżek.
Ale to nie była rewolucja: oni po prostu wyciągnęli wnioski z wieloletniego trendu, który już wówczas dało się zaobserwować w duńskiej służbie zdrowia. Spadek liczby potrzebnych łóżek był liniowy, więc eksperci po prostu wyciągnęli z tego wnioski. Wyszło im, że w 2020 r. będzie potrzebna połowa tego, co było w 2007 r. I faktycznie, 14 lat temu mieliśmy dwadzieścia kilka tysięcy łóżek. Teraz mamy niewiele ponad 10 tys.
Skąd to się wzięło?
Z postępu medycyny. Jeszcze w latach 80. czas pobytu w szpitalu pacjenta po zawale wynosił kilkanaście dni; w 90. – 10, a teraz dwa i pół dnia. Kiedy zaczynałem pracę jako chirurg ortopedyczny na początku lat 90., pacjent po wymianie stawu biodrowego leżał w szpitalu dwa tygodnie. Teraz w większości przypadków trwa to nawet jeden dzień.
Jakie jeszcze wymogi postawili rządowi eksperci?
Stwierdzili, że każdy pacjent ma mieć swój własny pokój. Pragnę jednak zaznaczyć, że decyzja wzbudziła nieco kontrowersji i miała zabarwienie polityczne. Dużo pracy poświęcono również kwestii efektywności szpitali.
To znaczy?
Kiedy zaczęliśmy podliczać, ile tak naprawdę trwa praca w szpitalu, zdaliśmy sobie sprawę, że właściwie niemal połowa czasu to puste przebiegi. Wakacje letnie, zimowe, wiosenne, weekendy, święta religijne plus to, że realnie w szpitalu wykonuje się zabiegi w godzinach 7–16 – to wszystko powoduje, że prawdziwy czas pracy szpitala to dwadzieścia parę tygodni w roku. Eksperci uznali, że tak nie może być. Szpital ma być wydajny 50 tygodni w roku. W związku z tym obecnie dzień w szpitalu zaczyna się o godzinie 7, a kończy o 22.
W Polsce dzień pracy kończy się o 14–15…
W Danii się to zmieniło. Popołudnia są wykorzystywane do omawiania przypadków i przygotowania się na kolejną dobę. Ale to dlatego, że przy budowie nowych szpitali, które z założenia miały być bardziej efektywne, uznano, że trzeba zmienić również tryb ich funkcjonowania.
A jak doszliście do liczby 21 organizacji szpitalnych?
Oczywiście były głosy, żeby zmniejszyć tę liczbę jeszcze bardziej, na przykład do 10. Dwadzieścia jeden to był rozsądny kompromis. Do tego scentralizowaliśmy w regionach usługi kadrowe czy IT dla szpitali.
Czy każdy szpital w regionie oferuje takie same usługi?
Nie. Najbardziej zaawansowane zabiegi wykonuje się w szpitalach uniwersyteckich, których jest pięć w kraju, po jednym na region. Dobrym przykładem przebiegu reformy jest taki szpital w Aarhus. Powstał z połączenia dwóch szpitali, z których jeden też był efektem wcześniejszych przekształceń. Szpital przeniósł się do nowoczesnej siedziby na przedmieściach, skutkiem czego pozostałe lokalizacje można było zamknąć.
Z perspektywy czasu: który element całej reformy wydaje się panu najtrudniejszy?
Kiedy przystępowaliśmy do reformy, odbyła się duża debata. Może najpierw zacząć od pilotażu? Zbudować jeden szpital, zreorganizować strukturę wokół niego i zobaczyć, jak to działa? Przeważyły jednak dwa argumenty. Po pierwsze: takie podejście sprawi, że cały proces będzie trwał lata. Po drugie: jak zdecydować, który region dostanie nowy szpital jako pierwszy, a który będzie ostatni?
I na co się zdecydowaliście?
Zaczęliśmy wszystko jednocześnie, choć to nie było proste. Powstała platforma wymiany doświadczeń: co działa, co się sprawdza, a czego należy unikać. Zbieraliśmy te doświadczenia i wymienialiśmy się wiedzą. Ale to było naprawdę duże wyzwanie. Nawet pod względem finansowym: gdzieś potrzebna jest szkoła, a my budujemy szpital.
Na jakie oszczędności w wydatkach na leczenie szpitalne pozwoliła reforma?
A dlaczego miałaby? Nie, one pozostały na podobnym poziomie.
To po co zamykaliście szpitale? Celem nie były oszczędności?
Nie. Celem była poprawa jakości opieki nad pacjentami. Po prostu nie ma potrzeby posiadania tak dużej liczby łóżek czy przetrzymywania pacjentów w szpitalach.
To jakie parametry jakościowe brane są pod uwagę?
Działa u nas coś takiego jak maksymalny czas oczekiwania. Regulują to prawa pacjenta zapisane w stosownej ustawie. Chory nie może czekać dłużej niż cztery tygodnie na diagnozę i kolejne cztery na wdrożenie leczenia. Co więcej, pacjenci mają również swobodę wyboru miejsca leczenia.
Czyli nie ma rejonizacji?
Nie. Jeśli służba zdrowia w regionie, w którym mieszkam, nie jest w stanie zapewnić mi opieki, mogę udać się na zabieg do innego. Mój macierzysty region musi wtedy za to zapłacić. Co więcej, pacjent może też w takiej sytuacji skorzystać z usług prywatnej służby zdrowia – i wtedy też nie płaci z własnej kieszeni. To też jest motywacja, żeby zapewnić dobrą opiekę.
Zamiast wielu mniejszych, lepiej jeden duży
Dania po 2007 r. zabrała się do poważnej reorganizacji systemu szpitali, która trwa do dziś. Jej celem było zwiększenie efektywności, ale też poprawa jakości leczenia w placówkach. Rząd Danii wyasygnował m.in. środki na budowę nowoczesnych, dużych placówek, do których przenoszono działalność mniejszych jednostek (jak wspomniany w wywiadzie szpital uniwersytecki w Aarhus). Stąd niektórzy nazywają duński projekt „reformą superszpitali”.
Na zmiany w Danii powołał się niedawno marszałek Senatu Tomasz Grodzki, wskazując je jako możliwy wzór dla zmian w Polsce. Niestety, polityk pomylił liczby, mówiąc, że w Danii jest 16 szpitali – w rzeczywistości jest to 21 organizacji szpitalnych, które składają się z niespełna 70 placówek. Oprócz tego w miejsce zamkniętych (czy raczej przeniesionych) szpitali władze regionalne często stworzyły centra medyczne, gdzie świadczy się np. usługi rehabilitacyjne.