Należy określić, jakie choroby są leczone w jakich rodzajach szpitali. Do powiatowych powinni trafiać pacjenci z zapaleniem wyrostka, a do tych na najwyższych poziomach referencyjności chorzy wymagający specjalistycznych procedur - mówi prof. Maciej Banach, kardiolog, ekspert ochrony zdrowia, ICZMP w Łodzi.
W jakim miejscu są polskie szpitale po okresie - nazwijmy go - postpandemicznym? Rząd zaproponował szereg zmian, m.in. dodatkowe pieniądze, zmienić mają się zasady wyceny świadczeń. To w jakiej kondycji szpitale wychodzą z pandemii?
Pewnie powinniśmy wciąż mówić: okołopandemicznym. Ciągle jest bardzo dużo do zrobienia, by te środki zostały efektywnie wykorzystane i przyniosły określone efekty. Na pewno wciąż potrzebujemy konkretnych rozwiązań z punktu widzenia referencyjności szpitali. Prace nad tą kwestią zostały rozpoczęte już 10 lat temu, a następnie kontynuowane przez ministra Konstantego Radziwiłła. Wtedy to powstała sieć szpitali. W założeniu bardzo dobry pomysł, realizacja wyszła dużo gorzej. Praktycznie wszystkie lecznice trafiły do sieci. W efekcie obecność w niej nie dała żadnej przewagi konkurencyjnej, czyli dalej wszystkie szpitale bez względu na poziom referencyjności miały gwarancje finansowania przez NFZ.
Czyli sieć szpitali, która miała podzielić placówki, może nie na lepsze i gorsze, ale skategoryzować je w zależności od tego, jakie świadczenia wykonują, ostatecznie tego nie zrobiła?
Ten pomysł zupełnie się nie udał. Zakładano, że szpital o szóstym poziomie referencyjności, czyli ogólnopolski, wysokospecjalistyczny i do tego najczęściej interdyscyplinarny, będzie miał wyższe wyceny świadczeń. Choćby z tego powodu, że wykonuje najtrudniejsze procedury i ich kosztochłonność jest znacznie większa niż np. w lecznicy powiatowej. Taki szpital mierzy się z najtrudniejszymi przypadkami, pacjent przebywa w placówce długo, ma powikłania itd. A to podwyższa koszty działania.
To co się nie udało?
Powinno zostać określone, jakie schorzenia są leczone w jakich rodzajach szpitali. Do powiatowych powinien trafiać pacjent np. z zapaleniem wyrostka robaczkowego, czyli stosunkowo prostym schorzeniem, do tych na najwyższych poziomach - tacy chorzy, którzy wymagają dużo bardziej specjalistycznych procedur, czyli np. do których diagnostyki czy wykonania jest potrzebny specjalistyczny, innowacyjny sprzęt. To wprowadza również jasność dla pozostałych służb medycznych - chociażby ratownicy wiedzą, gdzie danego pacjenta z konkretnym rozpoznaniem zawieźć. I to wcale nie jest trudne do zrobienia, każda specjalność mogłaby spokojnie wydzielić punkty odcięcia dla każdej choroby oraz procedury i wskazać miejsce - poziom ich realizacji.
Dlaczego zatem nawet środowisko lekarskie jest sceptyczne wobec podziału szpitali według stopnia referencyjności?
Ja tego nie rozumiem. O wprowadzeniu referencyjności mówimy od dekady. W 2011 r. była pierwsza przymiarka. Kolejną próbę podjął minister Radziwiłł, zaproponował powiązanie wysokości wyceny świadczeń właśnie z poziomem referencyjności przypisanej do konkretnego rodzaju szpitala. Tak samo miało być w kontekście konkursów w NFZ, by szpitale o najwyższej referencyjności nie musiały rywalizować z jednostkami na poziomach niższych i przegrywać, najczęściej na punkty za brak kontynuacji danej procedury. To się również nie wydarzyło i obecnie dalej trwamy w tym status quo.
Ale żeby to zrobić, wcześniej trzeba oszacować realne koszty dla wszystkich świadczeń z konkretnych dziedzin.
Na przełomie lat 2017 i 2018 specjalny zespół ekspertów w wielu jednostkach w Polsce przy wsparciu Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przygotował szczegółową wycenę świadczeń pediatrycznych. Od lat bowiem wiadomo, że są one niedoszacowane. Z roboczej wyceny wynikało, że np. do Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi powinno trafić nawet kilkanaście milionów złotych rocznie więcej. Mimo tej pracy wycena pozostała na niezmienionym poziomie. Jednocześnie w tym samym czasie nastąpiło gwałtowne ucięcie wycen procedur kardiologicznych o ok. 30 proc. Zrobiono to w zasadzie bez wcześniejszych analiz. Zgadzam się z argumentem, że być może wycena części procedur kardiologicznych dla dorosłych była przeszacowana, ale dzięki temu, że NFZ dobrze za nie płacił, byliśmy wtedy, jako kraj, numerem jeden w Europie, jeśli chodzi o liczbę przeprowadzanych angiografii i angioplastyk.
A czy nie było tak, że szpitale wykonywały te bardziej skomplikowane procedury, bo zwyczajnie się to bardziej opłacało?
Nie mogę tego wykluczyć, ale to nie powinno być podstawą do cięć równo, wszystkim bez uwzględnienia specyfiki danego szpitala. Za każdą decyzją powinna stać zawsze szczegółowa analiza, przedyskutowana następnie z ekspertami. Na pewno też nie można wrzucać wszystkich wycen ze szpitali na różnym poziomie do jednego worka i wyciągać średnią, ponieważ wówczas dla szpitali o najwyższym poziomie te wyliczenia są niedoszacowane i zdecydowanie przeszacowane dla szpitali na niższych poziomach.
Rząd zapowiada, że w przyszłym roku na ochronę zdrowia będzie przeznaczonych zdecydowanie więcej pieniędzy, chociażby dzięki zmianom, jakie są przewidziane w Polskim Ładzie. Może to będzie szansa na wzrost wycen w powiązaniu właśnie z referencyjnością?
Jestem ogromnym zwolennikiem tego, by więcej pieniędzy trafiło na szeroko pojętą ochronę zdrowia. Ale jeśli system nie będzie dobrze przygotowany, to będziemy mieć do czynienia z wyrywkowym wzmocnieniem jednej, dwóch, kilku może dziedzin, co nie przełoży się na lepsze funkcjonowanie systemu lecznictwa jako całości. Dla przykładu - w kwietniu 2020 r. ówczesny minister zdrowia Łukasz Szumowski wprowadził bezlimitowość świadczeń związanych z radiologią, czyli na rezonans magnetyczny i tomografię komputerową. Ja postulowałem, by możliwość wykonywania tych świadczeń bez limitów dotyczyła wyłącznie publicznych jednostek. Już wtedy mieliśmy bowiem ogromny problem z radiologami, ich po prostu na rynku zwyczajnie brakuje. I co się okazało? Nagle w Łodzi prywatne podmioty zakupiły kilkadziesiąt rezonansów i tomografów. I zaczęło się podkupywanie radiologów. I trudno za to winić te jednostki, sam pewnie postąpiłbym podobnie. Ale ten przykład tylko pokazuje, że dosypanie pieniędzy nie zawsze jest rozwiązaniem, które usprawnia działanie systemu w całości.
Może zapowiadana przez resort zdrowia reforma szpitalnictwa to szansa na wprowadzenie realnej referencyjności?
Wydaje mi się, że ten element jest zbyt słabo eksponowany. A to jest w zasadzie proste. Przecież wiemy, gdzie pacjent z daną chorobą powinien być leczony, do jakiego szpitala z konkretnym stopniem referencyjności powinien trafić. A jeżeli w trakcie kuracji okazuje się, że musi być przeniesiony do wysokospecjalistycznej placówki, to za tym powinny iść większe pieniądze. Boję się, że nie do końca jest to tak zdefiniowane w założeniach reformy.
Jaki może być skutek porzucenia aspektu referencyjności przy reformie?
W dalszym ciągu jedne szpitale będą przepełnione. Scenariusz jest bowiem taki sam: jeśli pacjent choruje, to od razu dowiaduje się, gdzie są najlepsi lekarze i tam próbuje uzyskać pomoc. Jeżeli okaże się, że będzie to np. Centrum Zdrowia Dziecka czy Instytut Kardiologii, to tam kolejki związane z hospitalizacją czy możliwością wykonania pewnych procedur będą ogromne. Tymczasem zawał zawałowi nierówny, natomiast ważna jest szybkość podjęcia leczenia. Jeśli byłaby wyraźnie określona referencyjność, można byłoby pacjentowi powiedzieć, że jego stan pozwala na skuteczne leczenie np. w jego szpitalu powiatowym i tam dostanie najlepszą możliwą opiekę.
Czy zgadza się pan, że konieczna jest likwidacja dużej części szpitali?
W Polsce jest za dużo szpitali, uważam jednak, że optymalną liczbę placówek należałoby bardzo dokładnie oszacować. W tym celu pomocne byłoby narzędzie, które powstało na przełomie 2015 i 2016 r., czyli mapy zapotrzebowania zdrowotnego. Z nich powinniśmy czerpać wiedzę, ile powinno być szpitali zapewniających np. opiekę ginekologiczno-położniczą w danym regionie. Teoretycznie mamy mechanizm, który zapewnia nietworzenie nowych placówek, jeżeli na danym terenie jest ich za dużo. Wojewoda może na to nie wyrazić zgody. Niestety, on nie działa i nigdy nie działał. I pozostajemy w tym samym miejscu od kilkudziesięciu lat - każdy burmistrz musi mieć szpital, sąd i policję u siebie…
Mamy pewnego rodzaju polityczny fetysz liczby szpitali?
Wydaje mi się, że tak. Proszę zwrócić uwagę, że struktura chorobowości i śmiertelności się zmienia. Nikt nie patrzy na te dane. A to powinien być punkt wyjścia do planowania zmian, niekoniecznie związanych z likwidacją, ale przemianowaniem na szpitale specjalistyczne zajmujące się medycyną paliatywną, opieką długoterminową, geriatrią, wielospecjalistyczną rehabilitacją - tego obecnie bardzo brakuje.
Czyli mapy potrzeb zdrowotnych są niepotrzebne?
Zawsze uważałem, że mapy potrzeb zdrowotnych to kawał dobrej roboty. Tyle że koniec końców nikomu niepotrzebnej. A tak nie powinno być.
Rozmawiała Dominika Sikora
Współpraca Dorota Beker