W ciągu ostatnich 12 miesięcy kilka terapii stosowano bez dostatecznego uzasadnienia w badaniach. Kierowaliśmy się zasadą: trzeba działać. Sięgaliśmy po substancje, których skutki niepożądane mieliśmy przepracowane, natomiast działania lecznicze – wątpliwe. To był eksperyment na wielką skalę, ale sami pacjenci się go domagali – mówi dr Konstanty Szułdrzyński
Konstanty Szułdrzyński, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, członek Rady Medycznej przy premierze
Czy czuje się pan dziś mniej bezsilny w kontakcie z chorymi na COVID-19?
Nieszczególnie. Owszem, więcej wiem, jak prowadzić pacjenta ogólnie, w kontekście np. wentylacji mechanicznej. Głównie czego nie robić – choćby nie wybudzać za szybko tych, co są pod respiratorami. Ale w leczeniu przyczynowym daleko się nie posunęliśmy. Faktycznie, potwierdzono skuteczność sterydów lub preparatów typu remdesivir, ale to nie są leki o takiej sile działania, by diametralnie zmieniały rokowanie. Choć statystycznie dają poprawę, nadal nie można powiedzieć, że skutecznie leczymy nimi chorych. To bezradność terapeutyczna, z którą szczególnie trzeba się mierzyć w przypadku pacjentów szybko się pogarszających lub których stan przestał się poprawiać i uszkodzenia pęcherzyków płucnych zamiast się goić – włóknieją.
Co wtedy?
Przeszczep. Pod warunkiem że organizm jest w miarę młody. Choć i tak rokowania są złe.
Mamy za sobą rok patrzenia na statystyki nowych zakażeń, zgonów.
W tym czasie nieco lepiej nauczyliśmy się je interpretować. Co oznacza dynamika pandemii, do czego mogą doprowadzić przyrosty. Naukowcy piszą modele matematyczne. Ale odrabiamy tę lekcję od zera. Na początku pandemii szukano porównań z pandemią grypy hiszpanki sprzed przeszło wieku. Dziś już wiemy, że nie mają sensu, bo tempo i proces szerzenia się wirusa jest inny. Płacimy cenę za naszą mobilność, za gęstość zaludnienia. Mieliśmy dużo szczęścia, że już wcześniej technologia mRNA była stosowana przy opracowywaniu szczepionek wirusowych. Dzięki temu szukając tej przeciw koronawirusowi, szybko, bo w kwietniu ub.r., można było wejść w fazę testów.
Dziś słychać głosy krytyki, że całą energię ludzkość włożyła w szukanie szczepionki zamiast leku.
Ale proszę pamiętać, że ludzkość może nie mieć wyjścia. Tak jak nie nauczyliśmy się leczyć przyczynowo odry czy polio (czyli choroby Heinego-Medina), a jednak poradziliśmy sobie z nimi, właśnie wprowadzając szczepienia na masową skalę. Ten fakt powinien wbić się mocno do świadomości tych, za przeproszeniem – niebezpiecznych idiotów, którzy kwestionują teraz sens szczepienia nimi dzieci.
Wspomniał pan, że lekcję z pandemii przerabiamy od zera. Skoro nadal uczymy się koronawirusa, jak bardzo dziś lekarze ryzykują na oddziałach?
Zdajemy zbiorowy test z tego, na ile medycyna jest racjonalna, na ile dyktowana uczuciami. Chcemy wierzyć, że jesteśmy rozważni, ale w pandemii nikt nie jest wolny od emocji, medycy również. W ostatnim roku kilka terapii stosowano bez dostatecznego uzasadnienia w badaniach. Kierowaliśmy się zasadą: trzeba działać. Sięgaliśmy po substancje, których skutki niepożądane mieliśmy przepracowane, natomiast działania lecznicze – wątpliwe. To był eksperyment na wielką skalę, ale sami pacjenci się tego domagali. Historie o amantadynie albo azytromycynie, chlorochinie. Szczególnie te dwie ostatnie na początku pandemii miały tworzyć cudowny duet hamujący namnażanie się wirusa. Pamiętam, jak dzwonili do mnie znajomi, prosząc, bym wypisał ich krewnym taki zestaw. Dobrze, że miałem wątpliwości, bo potem przyszły kolejne badania pokazujące, że dla niektórych chorych to mieszanka śmiertelna.
Słyszeliśmy więc bajki o chlorochinie, leku przeciw malarycznym znanym od lat 70. XX w., który miał chronić płuca?
Z pewnością przez kilka miesięcy żyła nimi część świata. Zapomnieliśmy, że przed wyciągnięciem wniosków trzeba zebrać grupę do analizy, stworzyć protokół badania. I obserwować pacjentów przez odpowiednio długi czas.
A jaki czas jest „odpowiednio długi” w przypadku COVID-19?
Jeśli możemy obserwować pacjenta w szpitalu, w ostrym stanie choroby, mamy zwykle dwa–sześć tygodni. Osoby w stanie krytycznym prowadzi się dłużej. U pacjentów ambulatoryjnych chodzi głównie o śledzenie rozwoju choroby i tego, na ile udaje się ich ustrzec przed położeniem na oddziale.
W przypadku remdesiviru to już nie są bajki?
Nie, ale… Podanie leku z tej grupy ma sens tylko w aktywnej fazie choroby, gdy wirus się namnaża w komórkach gospodarza. Potem jest już etap zmagania się organizmu ze szkodami spowodowanymi przez wirusa i odpowiedź własnego układu odpornościowego.
Co z leczeniem osoczem ozdrowieńców? Pamiętamy apele o zgłaszanie się do punktu krwiodawstwa i górników, którzy ustawiali się tam w długich kolejkach.
Nie ma wiarygodnego badania, które potwierdzałoby skuteczność osocza. Wszystkie dotychczasowe dały wynik negatywny zapewne również dlatego, że w zdecydowanej większości próbek nie ma dostatecznie dużo przeciwciał, które zneutralizowałyby namnażającego się wirusa, a prace nad stworzeniem koncentratu – nadal trwają. Ten trop, którym podążali naukowcy, można więc uznać za drogę znaną z przeszłości, kiedy szukając remedium, sięgano do naturalnie wypracowanej odporności.
A wykorzystanie technologii ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)? Podłączenie do zastępującej płuca aparatury pozwoliło w ubiegłym roku uratować pacjenta z Tychów, który inaczej mógłby nie dotrwać do transplantacji. Płuca zniszczył mu COVID-19. To też było ryzykowne?
To technologia znana od przeszło 40 lat, a popularna od co najmniej 10. Należy jednak podkreślić, że ECMO nie leczy, tylko utrzymuje przy życiu do momentu, kiedy pacjent wyzdrowieje lub lekarz wymyśli, co dalej. Daje szansę płucom na regenerację. Albo podarowuje czas potrzebny, by dotrwać do przeszczepu.
Czy dziś podpięcie pacjenta pod respirator nadal jest ostatnią deską ratunku?
Śmiertelność tej grupy chorych jest na poziomie ok. 50 proc. Nie tylko w Polsce, lecz także na całym rozwiniętym świecie. Uczymy się, obserwując pacjentów. Im dłużej pracujemy, tym swobodniej możemy niuansować podejście. Na przykład człowiek, któremu podajemy tlen, może mieć tak duży napęd oddechowy, że pojawi się u niego tendencja do uszkadzania płuc własnym wysiłkiem oddechowym. W takich sytuacjach nie ma co odwlekać decyzji o podpięciu do respiratora.
A co z preparatami obecnymi w medycynie od lat, jak antybiotyki, sterydy? Czy mają zastosowanie w walce z COVID-19?
Antybiotyki stosuje się tylko u tych chorych, kiedy wkracza infekcja bakteryjna. Dzieje się tak, gdy wirus narusza nabłonek oskrzeli czy płuc, torując właśnie drogę bakteriom, które dostają wówczas świetne warunki do rozwoju. Natomiast sterydy są skuteczne u osób w stanie krytycznym, z ciężkim przebiegiem o charakterze zapalnym, które potrzebują tlenu czy wentylacji mechanicznej. Zwiększają ich szanse na przeżycie.
Politycy już kilka razy w ostatnim roku mówili, że uporaliśmy się z pandemią lub mamy ją pod kontrolą. A kiedy powiedzą tak lekarze?
Wtedy, kiedy zaszczepimy większość społeczeństwa i kiedy nasilenia sezonowe (jak dotąd miało to miejsce w przypadku grypy) wśród niezaszczepionych nie będą paraliżowały systemu opieki zdrowotnej. Bo widoki na skuteczny lek, który będzie można wziąć zaraz po dodatnim wymazie, są na razie mizerne.
To jeszcze pytanie, w imię starej zasady, że lepiej zapobiegać niż leczyć: mieliśmy w ostatnim roku doniesienia o cudownych właściwościach witaminy D…
…a kilkanaście dni temu pojawiły się kolejne, że jej suplementacja nic nie daje. Nie chroni, nie skraca i nie łagodzi przebiegu choroby. Jedyny fakt to to, że osoba z dużymi niedoborami, z osłabionym organizmem jest łatwiejszym łupem dla koronawirusa. ©℗
