Rozmowa z Jackiem Paszkiewiczem, prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia.

Czy planowana zmiana ministra zdrowia oznacza również wymianę na stanowisku prezesa NFZ?

Prezesa nie powołuje minister zdrowia.

Ale w przeszłości zmiana w budynku na ulicy Miodowej w Warszawie wiązała się z powoływaniem nowego szefa funduszu?

Z reguły było to związane ze zmianami w rządzącej koalicji.

Czyli żadne takie rozmowy z panem nie były prowadzone?

Nie.

Czy uważa pan, że następca minister Ewy Kopacz powinien kontynuować jej pomysł na zmianę systemu lecznictwa i pracować nad kolejnymi projektami ustaw, które wcześniej zapowiedziała – np. dodatkowymi ubezpieczeniami, wprowadzeniem prywatnych ubezpieczycieli czy utworzeniem Agencji Taryfikacji Świadczeń Medycznych?

Pani minister wprowadziła kilka ważnych ustaw, zmian legislacyjnych. W takiej sytuacji, niezależnie od dobrych intencji, trudno było uniknąć popełnienia błędów. Dlatego, przypuszczam, nowy minister skupi się na porządkowaniu pewnych kwestii.

Czyli jakich?

Chociażby związanych rozporządzeniami koszykowymi. Obecnie są one nowelizowane. Tego nie powinno robić się w październiku, listopadzie. Akty te określają nie tylko wykaz świadczeń, za które płaci NFZ, ale także warunki ich wykonywania. Stanowią więc podstawę do rozpoczęcia procesu kontraktowania usług na 2012 r. Jeżeli nie ma ich ostatecznej wersji, NFZ nie może ogłosić konkursu. W efekcie umowy ze świadczeniodawcami będą podpisywane w samej końcówce roku.

Czy w związku z tym podpisywanie kontraktów może się opóźnić?

Procedura konkursu ofert w oddziałach już jest spóźniona. Na jej przeprowadzenie potrzeba 6 tygodni. Kolejny tydzień na odwołania. Dobrze jest mieć jeszcze 14 dni na ewentualne rokowania, po to żeby taką szansę mieli ci, którzy z powodów losowych nie mogli złożyć oferty lub została odrzucona. Jakkolwiek by liczyć, potrzebujemy dwóch miesięcy, żeby spokojnie podpisać kontrakty. My tego czasu już nie mamy.

Kontrakty ze szpitalami na 2012 rok będą podpisywane w końcówce roku

Czy w takim razie możliwe jest przedłużenie tegorocznych umów, np. ze szpitalami jednego dnia, na kwartał następnego roku? Taką propozycję przedstawili pracodawcy.

Mimo tych wszystkich problemów jak na razie nie widzę powodów do aneksowania umów.

Ale takie sytuacje miały miejsce w przeszłości?

Ale nie można robić z tego reguły. Podstawową metodą zawierania umów ze świadczeniodawcami są konkursy. Zakładam, że może być tak, że będzie trzeba o trzy czy pięć dni przedłużyć umowy, ale tylko w pojedynczych województwach.

Wróćmy do pomysłów resortu zdrowia. Czy trzeba stworzyć oddzielną agencję, która zajmie się wyceną świadczeń zdrowotnych?

To jednak nie jest dobry pomysł. Po pierwsze, jestem przeciwny temu, żeby agencja wykonywała ekspertyzy za pieniądze płatnika. W Niemczech również taka agencja funkcjonuje, tylko że tam koszty wyceny świadczenia pokrywa ten, kto zgłasza w tej sprawie wniosek. Ponadto mianowanie jej prezesa przez resort zdrowia spowoduje powielenie błędów, z jakimi mamy do czynienia w przypadku już działającej Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM), która zajmuje się rekomendowaniem świadczeń jako gwarantowanych, za które płaci NFZ.

Czyli jakich?

Wielokrotnie mieliśmy do czynienia z sytuacją, w której rada konsultacyjna, czyli ciało, które wypowiada się na temat zasadności finansowania danego świadczenia, wydawała opinię negatywną, a prezes agencji rekomendację pozytywną. Powstaje więc pytanie, czy kryteria, jakimi się kierował, były na pewno merytoryczne.

Czyli obawia się pan dyspozycyjności prezesa kolejnej agencji?

Obawiam się, że skoro sposób podporządkowania i mianowania będzie podobny jak w przypadku AOTM, to trudno będzie mówić o samodzielności w podejmowaniu decyzji. Moim zdaniem zamiast budować nową agencję, należałoby bazować na tej, która już jest, i tylko zagwarantować jej niezależność od nacisków politycznych.

Czyli niezależność od ministra zdrowia?

Tak. Prezes agencji i tak musi ocenić relację ceny świadczenia do jego efektywności. Jeżeli już to robi, to mógłby jednocześnie rekomendować jego wycenę.

Ale resort tłumaczy, że nowa agencja ma urealnić - tam, gdzie jest to niezbędne -

 wycenę świadczeń. Faktycznie jest taka szansa?

Ale AOTM też może do tego doprowadzić.

A może nie jest pan obiektywny w swojej ocenie, bo w ciągu ostatnich 4 lat resort ograniczał również kompetencje NFZ. To słuszna polityka?

Moim zdaniem trzeba pogodzić się z niezależnością pewnych instytucji w państwie. Po to się zresztą je buduje.

Tylko że tam, gdzie dwie instytucje chcą rządzić, trudno mówić o rozwiązywaniu problemów.

NFZ nie chce niczym rządzić. Trzeba starać się szukać kompromisu. Jeżeli NFZ ma się zachowywać tylko jak płatnik, a do takiej roli chce go sprowadzić resort, to wtedy np. problem nadwykonań można rozwiązać w ciągu godziny. Pytanie tylko, czy będzie to rozwiązanie akceptowalne. Bo ono oznacza obniżenie ceny świadczeń szpitalnych np. o 5 proc.

Resort zdrowia pracuje również nad projektem ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych. Jest szansa na stworzenie takiego systemu?

Trzeba by z koszyka świadczeń gwarantowanych wykreślić część obszarów świadczeń. Dopiero to stworzy przestrzeń do powstania systemu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Skoro obecnie za wszystkie świadczenia i tak płaci NFZ, to od czego mamy się doubezpieczać?

Na przykład, żeby skrócić czas oczekiwania na operację czy zabieg.

Kupiłaby pani ubezpieczenie od kolejki? Bo ja nie.

To co trzeba zrobić?

Przestrzeni do dodatkowych ubezpieczeń jest wiele. Można wydzielić np. opiekę długoterminową, rehabilitację, lecznictwo uzdrowiskowe, stomatologię. Tylko tego nie można zrobić teraz wobec 60-latków. To mogłaby być oferta adresowana do młodych ludzi. Ale oni muszą mieć pewność, że doubezpieczając się w tym zakresie teraz, za lat czterdzieści będą faktycznie mieli zapewnioną taką opiekę.

Ale czy rząd jest w stanie powiedzieć obywatelom: za część świadczeń nie płacimy?

Uważam, że tak. Pod warunkiem, że podejmie taką decyzje w 2012 r. Można wybrać takie świadczenia, które nie są związane z ratowaniem życia, leczeniem szpitalnym. Można zastanawiać się, czy np. NFZ powinien finansować wszystkim w takim zakresie leczenie uzdrowiskowe.

Rząd na taką decyzję miał cztery lata.

Ale skoro resort zdrowia ma projekt ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach, to liczę na to, że jest gotowy również do zmian w koszyku. Wejście w życie takiej ustawy ma sens, jeżeli Polacy doubezpieczą się na kwotę miliarda złotych. Dopiero wtedy można mówić o masowości produktu, a firmy ubezpieczeniowe będą w stanie stworzyć dobrą ofertę dla klientów.

Już za kilka tygodni w życie wchodzi ustawa refundacyjna. Na ile NFZ jest na to przygotowany?

Nie jest. Choćby dlatego, że resort zdrowia nie wydał jeszcze żadnych rozporządzeń do ustawy. NFZ ma posiadać wiedzę na temat sprzedaży każdego leku, następnie te dane przetwarzać i przekazywać do resortu zdrowia. Tylko że to wymaga nowych pracowników oraz oprogramowania. Z naszych kalkulacji wynika, że realizacja wymogów ustawy refundacyjnej oznacza zatrudnienie kolejnych 100 osób. Wymaga również zakupu całkiem nowego oprogramowania, a nie rozszerzenia aplikacji, na których pracujemy. Uważam, że stworzenie go potrwa około dwóch lat.

To jak NFZ będzie działał przez ten okres. Skąd na przykład będzie wiedział, czy już przekroczył dopuszczalny budżet na refundację leków?

To, kiedy przekroczymy budżet, na pewno będziemy wiedzieć.

Ale ustawa wprowadza sztywny budżet na leki. NFZ nie może wydać więcej niż 17 proc. wszystkich środków na leczenie. Co jeżeli przekroczy ten poziom? Zakręci kurek?

W zasadzie ustawa nie daje nam w takiej sytuacji wyboru.

Czyli NFZ przestanie refundować leki?

Ustawa nie przewiduje żadnych rozwiązań w przypadku takiej sytuacji.

Czy lekarze będą surowiej karani za wypisywanie recept nieuprawnionym osobom, a apteki za realizację tych źle wypisanych?

Nie. Ustawa refundacyjna nie wprowadza żadnych zmian do dotychczasowej praktyki kontrolerskiej NFZ.

To skąd protesty lekarzy i aptekarzy? Przecież nie wymyślili sobie problemu, tylko wskazują na konkretne przepisy ustawy refundacyjnej?

Myślę, że ustawowe przepisy w tej kwestii mogą wydawać się lekarzom nieprecyzyjne.

Ale wszyscy lekarze będą musieli mieć podpisane umowy, żeby móc wystawiać leki refundowane?

Teraz też muszą.

Ale przecież nie ci, którzy pracują w przychodni czy szpitalu, który ma taką umowę z funduszem?

Ci lekarze nie musieli i dalej nie będą musieli podpisywać umów.

Ale jeżeli lekarz nie zawrze takiej umowy, to nie będzie mógł wystawiać recept na leki refundowane, a to oznacza brak możliwości wykonywania zawodu?

Jedynie w prywatnej praktyce.

Do kiedy lekarze muszą zawrzeć takie umowy?

Do 1 lipca 2012 r. Do 1 stycznia NFZ musi podpisać je z aptekarzami. I to jest większy problem.

Panie prezesie, jak to było z podziałem funduszu zapasowego?

Sprawa podziału środków funduszu zapasowego jest niesłychanie prosta. Art. 118 ustawy o świadczeniach zdrowotnych określa jednoznacznie, że środki na następny rok w którymkolwiek z oddziałów wojewódzkich NFZ nie mogą być niższe niż w roku poprzednim. A w tym roku, po podziale planowanych pieniędzy według nowego algorytmu, Mazowsze – zresztą jako jedyne – miało ujemny bilans, i to w wysokości ponad 400 mln zł. Decyzja prezesa NFZ mogła być w tej sytuacji jedyna – wyrównanie nakładów – i taką podjąłem. Dodam jeszcze, że wcześniej obietnicę w tej sprawie złożyła Mazowszu pani minister Kopacz i potem, konsekwentnie, tę decyzję zaakceptowała. Nie miał też do niej zastrzeżeń minister finansów.