W Magazynie DGP z 30 października 2020 r. postawiliśmy tezę, że ciężko nam leczyć, skoro nie umiemy liczyć. Opisaliśmy szereg kłopotów ze sprawozdawczością i analizą statystyk w sektorze ochrony zdrowia. Może się czepiamy?
Nie. Rzeczywiście nie jest dobrze. Systemy zrównoważone, czyli nakierowane na efektywność w osiąganiu wyników leczenia, zapobieganie chorobom, trafną diagnozę i leczenie, etc. powinny być oparte na dwóch fundamentach: na medycynie opartej na dowodach naukowych oraz na zarządzaniu w oparciu o dane. Polskie towarzystwa naukowe opracowują krajowe lub wskazują na międzynarodowe standardy, które powinny być stosowane w praktyce lekarskiej. Oprócz tego gromadzony jest ogrom danych dotyczących funkcjonowania systemu, liczby, rodzaju procedur, świadczeń. Ale niestety, zarówno leczenia, jak i zarządzanie systemem oderwane jest często od swoich fundamentów. Wielu lekarzy nie aktualizuje wiedzy medycznej, a menedżerowie wszystkich szczebli nie sięgają po dane, nie integrują ich. W konsekwencji i jedni i drudzy akceptują obniżoną skuteczność i efektywność swojej pracy. Przykładem jest chociażby leczenie udarów. Analizy NFZ wskazują, że w niektórych ośrodkach nie leczy się zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, czyli nie stosuje się np. dostępnego w Polsce leczenia trombolitycznego, które jest uznane za bardzo skuteczne w eliminowaniu ryzyka niepełnosprawności lub śmierci. Niestety nie wpływa to na finansowanie tych placówek, czy jakiekolwiek inne działania mające skorygować ich postępowanie.
No tak, tylko z faktu nieprawidłowości w niektórych ośrodkach ciężko wyciągać wnioski na temat funkcjonowania całokształtu systemu.
W tym rzecz, że z perspektywy pacjenta nie liczy się system, tylko ta konkretna placówka, do której trafia. Zdrowie i życie nie mogą być złożone na barki szczęścia. Bez względy na miejsce zamieszkania, wykształcenie powinniśmy mieć dostęp do opieki dobrej jakości, dostępnej we właściwym czasie. Zatem wiedza, którą gromadzimy, liczne analizy powinny być wykorzystywane do działań systemowych, które zminimalizowałyby ryzyko nieprawidłowego postępowania, standaryzowały procesy, mobilizowały wszystkie podmioty, a nie tylko te ambitne do wytwarzania wysokiej wartości zdrowotnej. Inny przykład? Koncentracja środków finansowych na lecznictwie szpitalnym. Gdy tymczasem są liczne dowody na to, że wiele problemów zdrowotnych można rozwiązać dzięki nowoczesnym technologiom bezpiecznie i skutecznie, udzielając pomocy w trybie ambulatoryjnym lub w ramach procedur jednodniowych. Wprawdzie pojawiają się obiecujące zapowiedzi Ministra Niedzielskiego o zdjęciu limitów na AOS, ale diabeł tkwi w szczegółach: do jakich specjalności, czy na wizyty pierwszorazowe, czy kontynuację leczenia. Wielu menedżerów zwraca uwagę na fakt, że o realnym zwiększeniu dostępności do AOS zadecyduje przede wszystkim wycena świadczeń, która pozwoli zmotywować lekarzy do większego zaangażowania. Nie ma wątpliwości, że poprawa dostępności do porad specjalistycznych, skróci czas diagnostyki i przyśpieszy moment rozpoczęcie leczenia wielu pacjentów, ograniczy także presję na leczenie szpitalne, które jest zawsze droższe. Finalnie zyskalibyśmy więcej zdrowia za sumarycznie te same pieniądze. Wiedzę tę posiadamy od lat, eksperci apelują do decydentów, niestety dotychczas mało skutecznie, bowiem liczba świadczeń ambulatoryjnych i pacjentów obsługiwanych w tym trybie nie rośnie. Wiedza i informacja nie korygują naszych schematów działania, albo robią to bardzo wolno.
Państwo lekceważy naukowe analizy i przez to zarządzamy gorzej ochroną zdrowia, niż byśmy mogli, nawet przy tym samym budżecie?
Bez wątpienia w dużym stopniu lekceważona jest wartość danych, które skrupulatnie, a wręcz z pewnym udręczeniem, nakazujemy przekazywać świadczeniodawcom. Prawdą jest, że gromadzimy ich zbyt wiele, w wielu miejscach, nie zawsze jednak te, które mógłby realnie usprawnić procesy decyzyjne. Do frustracji doprowadza profesjonalistów medycznych terror sprawozdawczy przy jednoczesnym braku korekty działania systemu opieki zdrowotnej i akceptacja jego niskiej efektywności. Liczne raporty odsłaniają fakty, a eksperci rekomendują rozwiązania np. modele kompleksowej, koordynowanej opieki. Nie tylko wiemy co nie działa, ale także jak to poprawić. Niestety system bardzo powoli reaguje na problemy. Zjawisko to ujawnia się w takiej sytuacji jak teraz. Bardzo dziwi, że w przypadku tak poważnego problemu i ryzyka, jakim jest pandemia koronawirusa, tak późno zintegrowano ze sobą dane o liczbie testów i wynikach, które są prowadzone zarówno przez sektor prywatny i publiczny. Pozwoliłoby to znacznie lepiej monitorować zakażenia. Jeżeli obywatele podejmują decyzję o przeznaczeniu swoich własnych pieniędzy, by przeprowadzić badania to czemu te badania i ich rezultat nie były przez wiele miesięcy uwzględniane w statystykach?
Dzisiaj w wielu miastach budowane są szpitale tymczasowe, gdy w tych samych aglomeracjach stoją niewykorzystane budynki szpitalne: nowe lub obiekty opuszczone niedawno z racji przeprowadzki do nowej lokalizacji, łatwe do zaadoptowania na potrzeby leczenia pacjentów chorych na Covid-19. Dyrektorzy szpitali, eksperci pytają o racjonalność takich decyzji. Zwracają uwagę, że nie w liczbie łóżek rozwiązanie problemu, tylko w zabezpieczeniu kadrowym i sprzętowym tej bazy.
Patrząc na przebieg epidemii, na charakter zagrożenia związanego z niewydolnością opieki zdrowotnej, widzimy bardzo nierówną sytuację w różnych województwach. Dyskusja sprowadzona jest do jednorodnego uogólnionego obrazu zapaści, która potęguje strach i rodzi dodatkowe ryzyka zdrowotne związane z paniką, które towarzyszy dzisiaj Polakom.
Ale co rządzący mogliby zrobić? Podawać bardziej szczegółowe dane, żeby panika była mniejsza?
Tak, to niezbędne. Przecież to nie jest tak, że w każdym województwie jest tak samo trudna sytuacja w zakresie dostępu do łóżek covidowych, dostępności i obłożenia respiratorów, dynamiki pandemii. Podawanie danych bezwzględnych bez np. odniesienia do liczby mieszkańców, zasięgu terytorialnego zniekształca obraz. Polakom należałaby się informacja zdecydowanie bardziej precyzyjna, która by trochę uspokajała emocje społeczności na tych terenach, na których sytuacja jest stabilna. Ale jednocześnie mobilizowałaby wszystkie strony do wzmożonego wysiłku tam, gdzie sytuacja jest szczególnie niebezpieczna. Doniesienia naukowe pozbawiają nas złudzeń, musimy się nauczyć żyć z ryzykiem chorób zakaźnych, zmienić nawyki obywateli, pacjentów, personelu medycznego, menedżerów i organizatorów opieki. Przeorganizować zasoby, zmienić modele opieki. Oderwać się od pokusy centralistycznego zarządzania systemem. W tak dużym kraju jak nasz nie ma uniwersalnych rozwiązań, bowiem problemy są zróżnicowane. Strategie zarządzania kryzysowego zależne są od struktury i wielkości dostępnych zasobów w regionie, szczegółowych danych o transmisji epidemii w podziale na powiaty. Kluczowe jest wsłuchanie się w głos praktyków, lokalnych menedżerów, którzy potrafią wskazać efektywne rozwiązania w zakresie organizacji.
Koordynacji na poziomie centralnym wymagają: standaryzacja postępowania medycznego i upowszechnianie wiedzy na ten temat, modele finansowania, ramy prawne, dostęp do danych, badania naukowe nad nowymi technologiami diagnostycznymi i leczniczymi. O skuteczności interwencji mówi zmiana wielu parametrów, stąd potrzeba dostępu do profesjonalnych kokpitów analitycznych dostępnych na poziomie każdego województwa, uwzględniającego sytuację pojedynczego powiatu/gminy. Praca na danych musi stać się standardem.
I tego nie robimy.
Na pewno w dalece niewystarczającym stopniu. Od kliku tygodni toczy się dyskusja nt. analiz młodego analityka, który integrując różne źródła danych dostarcza wartościowych analiz w wielu wymiarach. Jego statystyki wydają się bardziej kompletne niż te publiczne. Wartość wiarygodnych danych jest w czasie pandemii niekwestionowana. Nie ulega wątpliwości, że generalne rozwiązania, choć skuteczne w hamowaniu transmisji wirusa będą opłacone wysokimi kosztami gospodarczymi i społecznymi. Coraz głośniej wybrzmiewa wołanie wielu środowisk o inteligentne i racjonalne interwencje, ale ich projektowanie wymaga uwzględnienia wielu szczegółowych wskaźników, pogłębionych badań, po które nie sięgamy, charakterystyki pandemii w ujęciu powiatu, województwa, a nie kraju. Dzisiaj restrykcje mają charakter ogólnopolski. W takich krajach jak Hiszpania i Niemcy są wprowadzane w odniesieniu do regionów. Tworzenie kordonów sanitarnych ma wyższą skuteczność i niższe koszty. Dzisiaj cieszymy się spadającymi wskaźnikami zakażeń, ale martwiły wysokie wskaźniki śmiertelności. Czy wiemy jaki jest szczegółowy profil osób umierających z powodu Covid -19? Czy mieszkają w gospodarstwach jednoosobowych czy wieloosobowych, w małych miastach, na wsi, czy w dużych aglomeracjach, czy domach pomocy społecznej? Czy leczeni byli w szpitalach zakaźnych, czy pierwszego lub drugiego poziomu, a może umarli w domu? Czy wszyscy zakażeni na danym terenie to pacjenci silnie objawowi? Ilu potrzebuje tlenoterapii a ilu respiratorów? W jakich sektorach pracują? Na wiele z tych pytań brak odpowiedzi, choć z pozoru zalewa nas tsunami liczb. I powszechnie wygłaszane są tezy niemające potwierdzenia w badaniach. Wpadamy w pułapkę podkoloryzowywania i jednocześnie dekoloryzowania rzeczywistości. Ulegamy powszechnym trendom. Uciekając od rzetelnych danych, nie dajemy sobie szansy na skuteczne interwencje. Nie wykorzystujemy potencjału GUS i jego jego aparatu badawczego, wielu ośrodków naukowych, które pozbawione dostępu do danych nie są wstanie wesprzeć państwa w poszukiwaniu lepszych rozwiązań.
No tak, tylko mam wrażenie, że pani podejście jest stricte życzeniowe. To, że system opieki zdrowotnej był na wielu płaszczyznach niewydolny, wiedzieliśmy przed pandemią. Teraz po prostu to lepiej dostrzegamy.
Trudno zaprzeczyć. Dzisiaj konsumujemy następstwa deficytu praktyki zarządzania systemowego opartego o dane. W Polsce wiele decyzji podejmowanych jest, zarówno na poziomie mikro - placówek, jak i makro -systemu, na podstawie impulsu, pomysłu, a nie twardej ekspertyzy, rzetelnej analizy. Praktyka prowadzenia polityk publicznych przy wsparciu ośrodków naukowych, think-tanków jest słaba. Nie pamietamy, że system to zbiór powiązanych ze sobą elementów, które są względem siebie w silnej relacji przyczynowo - skutkowej. Zmiana w jednym miejscu powoduje następstwa w innym. Zarządzający kryzysem mogą wpaść w pułapkę myślenia grupowego, odrywając się on głosów ekspertów spoza swoich zespołów, zawężając alternatywne rozwiązania do tych najpowszechniejszych, będąc tendencyjnym w ocenie swoich wyników. Miejmy nadzieję, że doświadczenia obecnego kryzysu będą dla nas trudną, ale wartościową lekcją i uświadomią, jak cenne są aktualne dane i rzetelne informacje w zarządzaniu i medycynie. Otworzą system ochrony zdrowia na nowoczesne narzędzia informatyczne, służące gromadzeniu, przetwarzaniu i analizowaniu danych, rozwiązania oparte na sztucznej inteligencji, Big Data na rzecz poprawy jakości i efektywności procesów medycznych i zarządczych. Nim jednak dojdzie do tej zmiany musimy działać tu i teraz, sięgać po rozwiązania, które pozwolą osiągnąć równowagę między bezpieczeństwem zdrowotnym, ekonomicznym i finansów publicznych. Nie każdy bowiem cel uświęca środki. Bez danych, liczenia, analizowania, badań ani rusz. Globalna nauka zanurzyła się dzisiaj w analizach i badaniach. Gdzie na tej mapie są polskie ośrodki naukowe, jak stymulujemy i wykorzystujemy ich potencjał?
