Niektórzy mawiają, że każdy skomplikowany problem ma rozwiązanie, które jest proste, oczywiste i... błędne. Pamiętajmy o tym, rozmawiając o karach dla pacjentów, którzy nie przyszli na wizytę lekarską i jej nie odwołali. Sankcje bywają nieskuteczne, czasami nawet pogarszają sytuację.
Jakie są konsekwencje ekonomiczne choroby? Słyszymy o milionach nieusprawiedliwionych absencji, o blokowaniu miejsca innym, zmarnowanym czasie personelu, wyższych kosztach. Czy to trafna ocena? Gdy podobna dyskusja rozgorzała w Wielkiej Brytanii, eksperci wątpili w proste wyliczenia. Przekonywali, że system rejestracji jest wadliwy i zbyt wielu pacjentów wpisuje się w wąskie przedziały czasowe. Dlatego nawet stracone wizyty nie tworzą automatycznie kosztów, bo zwolnione miejsca zajmują inni pacjenci.
Załóżmy, że w Polsce działa doskonały, wydajny system rejestracji i obsługi pacjentów. Każda utracona wizyta to nie tylko strata zasobów, lecz także ryzyko dla pacjenta, który się nie stawił. Dyskutując o tym, możemy uniknąć sytuacji, w której winni będą przeciwstawiani poszkodowanym. Łatwiej będzie budować współpracę pacjentów z systemem, gdy podkreślimy wspólny cel.
Opisaliśmy objawy, znamy konsekwencje. Lepiej jednak leczyć przyczyny. Czy wiemy, dlaczego Polacy nie przychodzą na wizyty i ich nie przekładają? Proste odpowiedzi to: zapominanie, lekceważenie, rejestracja u kilku specjalistów naraz, brak szacunku, bo „za darmo”. Znów to częściej przypuszczenia niż dowody. Niektóre oddziały NFZ informują, że wśród specjalizacji z największym odsetkiem takich wizyt jest onkologia. Trudno wyobrazić sobie, ile poważnych powodów może powstrzymać chorego na raka od przyjścia na wizytę. Czy kara je usunie? Badacze z Duke University wykorzystali dane z ponad 2 mln wizyt, by stworzyć model szacujący ryzyko tych, na które pacjenci nie przyjdą. Uwzględnili w nim niemal 60 zmiennych, np. klasyfikacje chorób, lokalizację przychodni, dni i godziny wizyt, cechy pacjentów, etap terapii. Nawet tak zaawansowane narzędzie nie było uniwersalnie skuteczne. Autorzy podkreślili, że analizę trzeba prowadzić na możliwie lokalnych danych. W różnych przychodniach, w różnych specjalizacjach przyczyny straconych wizyt mogą się bardzo różnić. Jednolite rozwiązania dla całego systemu są mniej trafne.
Załóżmy, że przeanalizowaliśmy wszystkie dane i wiemy, jak duża część straconych wizyt to bezwzględna wina pacjenta. Proste eksperymenty dotyczące dóbr publicznych pokazują przeważnie, że kary są skuteczne. W realnym świecie sprawy nieco się komplikują. Badacze z Danii wdrożyli pilotaż, w którym ok. 3000 pacjentów otrzymywało karę za opuszczenie wizyty w przychodni bez odwołania (250 koron duńskich – 34 euro). Kolejnym 3000 sankcja nie groziła. Kara okazała się nieskuteczna, grupy nie różniły się istotnie pod względem opuszczonych wizyt. W Norwegii gdy starsi, niesamodzielni ludzie opuszczają szpital, samorząd organizuje im transport do domu opieki. Szpitale mogą nakładać kary jeżeli pacjent nie zostanie odebrany w dniu wypisu. Okazało się, że organizacje, którym groziły kary, zwlekały dłużej z odbiorem podopiecznych. W Izraelu rodzice spóźniali się po dzieci. Dyrekcja sieci przedszkoli wprowadziła kary za przekroczenie czasu. Uri Gneezy i Aldo Rustichini wykazali, że rodzice spóźniali się jeszcze bardziej.
Jak to wytłumaczyć? Do działania motywuje nas nie tylko chęć zysku czy obawa przed stratą. Czasami silniejsze niż zewnętrzny przymus bywają motywacje wewnętrzne, normy społeczne, reguły wzajemności. Duży wpływ mają warunki, w których działamy. Jest jeszcze jeden powód, dla którego kary finansowe powinny być ostatnim, a nie pierwszym rozwiązaniem. W Polsce słabo egzekwujemy należności. Według NIK nie udaje się wyegzekwować co trzeciego mandatu karnego, a w latach 2015–2017 przedawniało się niemal 6 na 10 wykroczeń zarejestrowanych przez fotoradary. Jeśli zatem nie kary, to co? Zbudujmy sprawny system rejestracji i komunikacji z pacjentami. Są już setki badań, które sprawdzały, czy przypominające SMS-y pomagają. Frank Schwebel i Mary Larimer zauważają, że niemal 90 proc. z nich potwierdza, iż wysłanie przypomnień zmniejsza liczbę straconych wizyt.
W Brazylii zjawisko to obniżyło się z 26 do 19 proc., w Australii z 23,4 do 14,2 proc. Nie oznacza to, że można wysłać jakiekolwiek SMS-y. Pojedyncze wiadomości dzień przed wizytą są mniej skuteczne, lepiej wysyłać je kilka dni wcześniej. Treść komunikatu też może wiele zmienić. W Wielkiej Brytanii obniżono absencję z 11,1 do 8,4 proc., gdy zamiast standardowego komunikatu poinformowano, ile pieniędzy traci przychodnia, gdy pacjent nie przychodzi. W Izraelu spadek z 21,1 do 14,2 proc. osiągnięto dzięki wiadomości, że w tym czasie inna osoba może nie otrzymać pomocy. Nie straszymy więc, tylko odwołujemy się do altruizmu.
Medycyna coraz częściej sięga po spersonalizowane, celowane terapie, by zwiększać szanse na wyleczenie pacjenta. W zarządzaniu systemem opieki zdrowotnej – i szerzej w politykach publicznych – warto iść w tym samym kierunku. Dobrze też testować pomysły przed ich wdrożeniem, tak jak eksperymentalnie sprawdzamy działanie leków i terapii.
