W Europie chorzy z cukrzycą typu 2. mają dostęp do nowych opcji terapeutycznych. W Polsce ich potrzeby są zaniedbywane – mówi lek. Alicja Milczarczyk, diabetolog

Czy w leczeniu cukrzycy jest jakiś złoty standard? Czy raczej jest potrzebny dostęp do różnych terapii i indywidualizacja leczenia?

Cukrzyca jest przewlekłą, postępującą chorobą, która według danych Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej dotyka około 415 mln osób na całym świecie, a prognozy na rok 2040 przewidują wzrost do 642 mln chorych. W Polsce liczba pacjentów z cukrzycą wynosi około 3 mln, ponad 1 mln osób nie wie o swojej chorobie. Rocznie z powodu cukrzycy umiera na świecie około 5 mln chorych, w Polsce ponad 21 tys. Te dane wskazują na to, że cukrzyca jest ogromnym problemem w Polsce i na świecie – dlatego wczesna diagnostyka, skuteczne i bezpieczne leczenie oraz zapobieganie powikłaniom jest bezwzględnie konieczne. Związane jest to z wykorzystaniem wszystkich dostępnych opcji terapeutycznych.

Współczesne leczenie cukrzycy musi być zindywidualizowane i ukierunkowane na konkretnego pacjenta. Przy wyborze terapii konieczne jest uwzględnienie wieku chorego, czasu trwania cukrzycy, obecności powikłań i chorób towarzyszących, ryzyka związanego z wystąpieniem niedocukrzenia oraz sytuacji socjalnej pacjenta.

Jak wygląda dostęp do świadczeń gwarantowanych w przypadku cukrzycy typu 1. w Polsce? Czy jest na lepszym poziomie niż w cukrzycy typu 2.?

Sytuacja chorych z cukrzycą typu 1. jest w Polsce całkiem dobra, natomiast leczenie osób z cukrzycą typu 2. pozostawia wiele do życzenia. Większość nowoczesnych terapii w cukrzycy typu 1. jest w pełni lub częściowo refundowanych, natomiast żadna z nowoczesnych, nieinsulinowych terapii stosowanych w cukrzycy typu 2. nie podlega refundacji. Ponadto chorzy z cukrzycą typu 2. mają limitowany dostęp do długo działających analogów insuliny. Refundacja przysługuje im dopiero wtedy, gdy zostanie potwierdzona nieskuteczność leczenia insuliną ludzką lub wystąpią powikłania takiego leczenia w postaci niedocukrzeń. To zaniedbywanie potrzeb pacjentów z cukrzycą typu 2., którzy stanowią około 90 proc. populacji chorych na cukrzycę, może po części wynikać z przekonania, iż choroba, która zwykle współistnieje z otyłością jest skutkiem niezdrowego trybu życia i wystarczy zastosowanie diety, aby poprawić kontrolę glikemii. Rzeczywiście, czynniki środowiskowe odgrywają w patogenezie cukrzycy typu 2. bardzo ważną rolę, ale nie można zapominać o uwarunkowaniach genetycznych, wpływie stosowanych leków, stresu, procesu starzenia. Dlatego stygmatyzacja chorych na cukrzycę typu 2. jest niedopuszczalna, a brak refundacji nowych leków ogranicza wielu chorym dostęp do skutecznej i bezpiecznej terapii.

Jak wygląda sytuacja w innych krajach? Czy za granicą obie grupy pacjentów mają dostęp do szerokiego katalogu świadczeń?

W innych krajach Europy (m.in. w Czechach, Rumunii, na Słowacji czy Węgrzech) chorzy z cukrzycą typu 2. mają dostęp do nowych opcji terapeutycznych, które nie zwiększają ryzyka hipoglikemii i przyrostu masy ciała, a wręcz pomagają stracić na wadze i co najważniejsze, niektóre z nich zmniejszają śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Niestety w Polsce leki inkretynowe i flozyny nie są refundowane, co powoduje, że wielu chorych o niższych do-chodach nie może być nimi leczona pomimo wskazań.

Jak istotną rolę odgrywa w leczeniu szybka diagnoza i natychmiastowe wdrożenie terapii?

Bardzo ważne jest skuteczne leczenie cukrzycy od samego początku, natychmiast po postawieniu rozpoznania. Zwlekanie z wdrożeniem skutecznej terapii może szybko doprowadzić do rozwoju przewlekłych powikłań, takich jak: choroba niedokrwienna serca, zawał serca, udar mózgu, niewydolność nerek, utrata wzroku czy stopa cukrzycowa. W celu zminimalizowania ryzyka rozwoju tych powikłań konieczna jest interwencja wieloczynnikowa obejmująca nie tylko kontrolę glikemii, lecz także normalizację ciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych. Jeżeli zostanie to zaniedbane i rozwiną się powikłania, to są one przyczyną inwalidztwa chorych, powodują niezdolność do pracy, pogarszają jakość życia i mogą spowodować przedwczesną śmierć.
Przewlekłe powikłania cukrzycy powodują także znaczący wzrost kosztów opieki medycznej. Ponad 50 proc. kosztów cukrzycy w Polsce stanowią koszty związane z leczeniem powikłań, a 70 proc. z nich ponoszona jest w związku z powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Należy podkreślić, iż niemierzalne kosz-ty związane są z cierpieniem pacjentów i ich rodzin.

Jakie są nowe terapie cukrzycy?

Wśród nowych opcji terapeutycznych stosowanych w cukrzycy ważną pozycję mają leki inkretynowe i flozyny. Ich stosowanie nie wiąże się z ryzykiem niedocukrzenia i przyrostu masy ciała, co u chorych z cukrzycą typu 2., zmagających się praktycznie przez całe życie z problemem otyłości, jest niezmiernie ważne.
Leki inkretynowe to podawane doustnie gliptyny lub agoniści receptora GLP-1 – leki stosowane w iniekcjach podskórnych. Mówi się o nich, że to „leki inteligentne”, ponieważ działają tylko przy podwyższonym stężeniu glukozy. Zaletą agonistów receptora GLP-1 jest wpływ na redukcję masy ciała. Ponadto wykazano, że jeden z przedstawicieli tej grupy (liraglutyd) zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową o 22 proc. u chorych z zaawansowaną cukrzycą typu 2. i dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Mechanizm działania flozyn polega na zwiększeniu wydalania glukozy z moczem. Efektem jest obniżenie glikemii, masy ciała oraz ciśnienia tętniczego. Empagliflozyna, będąca przedstawicielem tej grupy leków, zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową o 38 proc. u chorych z cukrzycą typu 2. z rozwiniętymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi.

Zastosowanie nowych leków pozwala u wielu chorych skutecznie kontrolować glikemię i opóźnić moment przejścia na insulinę. Jednak w naturalnym prze-biegu cukrzycy dochodzi do wyczerpania rezerwy wydzielniczej trzustki i zachodzi konieczność rozpoczęcia insulinoterapii. Istnieje możliwość korzystania z najnowocześniejszych preparatów insuliny – ultradługo działających analogów insuliny ludzkiej oraz insuliny ultraszybko działajacej, która dzięki natychmiastowemu uwalnianiu się z miejsca podania skuteczniej koryguje glikemię poposiłkową w porównaniu z szybkodziałającym analogiem insuliny ludzkiej. Niestety ta nowa ultraszybko działająca insulina nie jest w Polsce refundowana, co zdecydowanie ogranicza jej zastosowanie u chorych.

Co jest uznawane za najważniejsze w leczeniu? Mam na myśli chorobę podstawową i powikłania.

Nowoczesne leczenia cukrzycy ma na celu nie tylko poprawę kontroli glikemii, ale przed wszystkim zapobieganie rozwojowi przewlekłych powikłań. Najczęstszym powikłaniem i główną przyczyną zwiększonej śmiertelności pacjentów są choroby układu sercowo-naczyniowego. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich zaleceniach rekomenduje u chorych z cukrzycą typu 2. z chorobą układu sercowo-naczyniowego, szczególnie po przebytym zawale serca, rozważenie w pierwszej kolejności zastosowania leków o udowodnionym korzystnym wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe, głównie powodujących zmniejszenie częstości zgonów z przyczyn kardiologicznych.

Czy decyzje dotyczące leczenia powinny być podejmowane wyłącznie przez lekarzy, którzy de facto ponoszą odpowiedzialność za leczenie i jego skuteczność? Na ile w tym powinien uczestniczyć pacjent?

We współczesnym modelu leczenia pacjent powinien pozostawać w centrum uwagi całego zespołu terapeutycznego, będąc jednocześnie jego pełno-prawnym uczestnikiem. Oznacza to, iż ma on prawo do uczestniczenia w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia. Lekarz ma obowiązek informowania chorego o możliwych opcjach terapeutycznych oraz korzyściach i zagrożeniach związanych z nimi. Pacjenci z cukrzycą mający wskazania do leczenia lekami zmniejszającymi śmiertelność sercowo-naczyniową oraz innymi nowymi preparatami nie powinni być pozbawiani możliwości takiej terapii tylko dlatego, że jest ona obecnie nierefundowana. Decyzję o możliwości ponoszenia kosztów takiej terapii należy pozostawić choremu.