Subskrybuj nas na Youtube
Koordynatorem pacjenta w systemie POZ ma być lekarz i ten fakt wymaga podkreślenia, chociaż budzi wątpliwości pielęgniarek - mówi w wywiadzie dla DGP dr Zbigniew J. Król, wiceminister zdrowia.
/>
Projekt ustawy mającej kompleksowo uregulować rolę i działanie podstawowej opieki zdrowotnej został wreszcie przyjęty przez Stały Komitet Rady Ministrów. Jakie zaszły w nim najważniejsze zmiany w ostatnich miesiącach?
Ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej ma zapewnić przede wszystkim skoordynowaną opiekę nad pacjentem, a ponadto rozwinąć profilaktykę. Teraz nie ma obiegu informacji między lekarzem rodzinnym a specjalistami, szpitalami, np. w zakresie terapii, wykonanych badań czy operacji. Dodatkowo w ustawie określamy docelowy model zorganizowania podstawowej opieki zdrowotnej w naszym kraju – ma on być oparty na medycynie rodzinnej. Chcemy, by każdy obywatel miał wybranego przez siebie lekarza rodzinnego, pielęgniarkę rodzinną, a kobiety – położną rodzinną.
Medycyna rodzinna docelowo ma być realizowana przez specjalistów w obszarze medycyny i pielęgniarstwa rodzinnego. Ma zapewnić taką opiekę, aby pacjent jak najdłużej pozostawał w zdrowiu i był zabezpieczony w przypadku zaistnienia problemów zdrowotnych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej z zapewnieniem stosownych badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych.
Chcemy, aby na poziomie POZ podejmowane były decyzje o koniecznych konsultacjach i terminach ich realizacji, aby to zespół POZ określał ścieżkę terapeutyczną pacjenta i miał na nią realny wpływ. Podsumowując, podstawowa opieka w końcu ma pełnić kluczową rolę w systemie, być punktem wejścia pacjenta do systemu ochrony zdrowia. Musi zapewnić wczesną diagnostykę problemów zdrowotnych, profilaktykę, dokonywać kompleksowej i integralnej oceny potrzeb pacjenta, zapewnić odpowiednie kierowanie chorych na inne poziomy opieki.
Koordynatorem ma być lekarz. Co na to na przykład pielęgniarki?
Koordynatorem pacjenta w systemie ma być lekarz i ten fakt wymaga podkreślenia, chociaż w istocie budzi wątpliwości środowiska pielęgniarskiego. Ale chciałbym wyjaśnić, że ta rola w zakresie koordynacji opieki i pracy zespołowej odbywać się ma z zapewnieniem odrębności kompetencji poszczególnych członków zespołu POZ. Ważną kwestią jest to, że od sprawności i skuteczności koordynatora będzie zależała efektywna opieka oraz efektywność całego systemu. Podstawowym zadaniem lekarza POZ, jako przewodnika pacjenta po systemie, we współpracy z pielęgniarką i położną POZ jest zapewnienie ciągłości i kompleksowości opieki. W ramach koordynacji podejmuje lub kontynuuje postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne prowadzone przez innych świadczeniodawców. Natomiast pielęgniarka i położna POZ w ramach współpracy z lekarzem rozpoznaje warunki i potrzeby zdrowotne oraz problemy pielęgnacyjne, planuje i sprawuje kompleksową opiekę pielęgniarską w POZ, a także opiekę położniczą.
Generalnie zespół POZ będzie pracował w oparciu o zasadę niezależności zawodowej swoich członków.
Zaznaczyć również należy, że ustawa przewiduje wyznaczenie osoby, do której zadań będzie należeć organizacja procesu udzielania świadczeń, umawianie wizyt, potwierdzanie realizacji poszczególnych etapów procesu diagnostyczno-terapeutycznego oraz zapewnienie współpracy pomiędzy podmiotami. Decyzja, kto będzie pełnił taką funkcję, należy wyłącznie do świadczeniodawcy, i może to być na przykład personel pielęgniarski lub inny ale wykwalifikowany.
Jak będzie finansowany POZ?
Lekarze, tak jak obecnie, będą otrzymywali wynagrodzenie za każdego zapisanego do nich pacjenta (tzw. stawka kapitacyjna), ale otrzymają też dodatki motywacyjne za skuteczną opiekę nad pacjentami przewlekle chorymi i profilaktykę.
Będą też mieli do dyspozycji budżet powierzony na opłacanie szerszego niż do tej pory zakresu specjalistycznych badań oraz konsultacyjnych wizyt u lekarzy specjalistów. Z tym że niewykorzystane pieniądze na ten cel nie będą już zwiększać przychodu lekarza, tak jak to miało miejsce do tej pory. Było to czynnikiem demotywującym do zlecania badań.
Czy kwestie finansowania pozostały jako zapisy w ustawie, czy też chcecie je przesunąć do rozporządzenia?
Oczywiście ustawa o POZ zmienia przepisy ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych w części dotyczącej POZ, ze wskazaniem wyodrębnienia dodatkowych środków, poza stawką kapitacyjną, przeznaczonych na zapewnienie koordynacji opieki nad świadczeniobiorcą, w tym koordynatora (budżet powierzony), poza tym na zapewnienie profilaktycznej opieki zdrowotnej (opłata zadaniowa) oraz oczekiwanego efektu zdrowotnego i jakości opieki (dodatek motywacyjny).
Natomiast szczegóły dotyczące poszczególnych przyszłych produktów finansowych będą możliwe do określenia na poziomie płatnika, ale dopiero po zakończeniu programu pilotażowego. On będzie podstawą do stworzenia warunków dla opieki koordynowanej.
No właśnie, ustawa o POZ ma przez cały rok być wdrażany w formie pilotażu. Na ile przewidujecie możliwość dokonania korekt w planowanych przepisach?
Efektem pilotażu będzie możliwość dokładnego przyjrzenia się kwestiom finansowym. Jeżeli okaże się, że np. w części diagnostycznej trzeba zwiększyć finansowanie badań, to musimy to wyliczyć i zapewnić budżet taki, by można to było robić długofalowo. Pilotaż obejmuje przede wszystkim schorzenia przewlekłe oraz kwestie związane z promocją i profilaktyką. Można powiedzieć, że dobrze opracowana promocja przynosi duże zyski przy stosunkowo niewielkich kosztach, natomiast w profilaktyce jest już wiele elementów, np. diagnostycznych, laboratoryjnych czy obrazowych, za które trzeba zapłacić.
Wiele emocji budził pomysł, by opieka na poziomie POZ była faktycznie koordynowana, bo to oznaczałoby, że lekarz, pielęgniarka, położna i przedstawiciele innych zawodów medycznych powinni mieć wspólne listy pacjentów, aby razem dbać o ich zdrowie. Ale pielęgniarki i położne tego nie chciały. Jak zapisano to w projekcie przyjętym przez KPRM?
Chcemy, żeby od 2025 r. zespół podstawowej opieki zdrowotnej pracował dla populacji osób objętych wspólną opieką, a nowe deklaracje były wspólne. Jednak te już złożone zachowałyby w nowym systemie ważność. Będziemy zachęcać i motywować do uwspólniania list, bo przynosi to dodatkowe korzyści pacjentom. Praca nad wspólną populacją umożliwia lepszą i długofalową ocenę potrzeb zdrowotnych oraz bardziej efektywne realizowanie dostępnych programów profilaktycznych. Dzięki planowaniu i użyciu budżetu koordynacyjnego oraz środków dostępnych w ramach opłat zadaniowych koordynator POZ będzie miał możliwość zaangażowania np. diabetologa (w ramach programów walki z otyłością), psychologa (np. w ramach programów poprawy zdrowia psychicznego) czy też fizjoterapeuty.
Istotą przyszłego POZ jest praca w zespole i generalnie z perspektywy projektowanych przepisów mamy aż siedem lat, żeby takie zespoły powstały.
Ustawa nie reguluje kwestii współpracy z innymi zawodami medycznymi, ale te kwestie zostaną zawarte w przyszłych produktach kontraktowych.
Kiedy ustawa może zacząć obowiązywać i jakie będą etapy wdrażania zmian?
Wejście w życie ustawy spowoduje, że drobnymi krokami przez okres siedmiu lat będziemy dochodzić do właściwych rozwiązań, czyli POZ opartego na medycynie i pielęgniarstwie rodzinnym, do opieki zespołowej, koordynowanej nie tylko na poziomie zespołu POZ, ale w całym systemie i wreszcie – to co najważniejsze – do właściwego zabezpieczenia potrzeb pacjenta.
Już od października tego roku w większości szpitali zakwalifikowanych do sieci ma działać nocna i świąteczna opieka zdrowotna oraz poradnie, m.in. internistyczne. Czy to nie oznacza wchodzenia w kompetencje POZ i rozbijania systemu?
Zacznijmy od tego, że POZ są tworzone przez szpitale niezależnie od wprowadzanych obecnie zmian systemowych.
W rozporządzeniach sieciowych z mojej inicjatywy zostały dopisane trzy typy poradni, których nie było do tej pory. Chodzi o poradnię internistyczną, pediatryczną i anestezjologiczną.
Trudno mi zrozumieć, dlaczego poradni internistycznej nie ma w systemie. Interniści są niezwykle ważni, potrafią podejść do pacjentów kompleksowo, holistycznie.
Przez ostatnie kilkanaście lat był widoczny trend, by opieka była coraz bardziej specjalistyczna, a specjalizacje coraz węższe.
Niestety tak. Dyrektor szpitala chętniej otwierał pododdział gastroenterologiczny, kardiologiczny czy pulmonologiczny, bo za to dostawał z NFZ więcej pieniędzy. W związku z tym ta część internistyczna jest w inwolucji i internista był w szpitalu spychany na margines lub wypychany do POZ.
Tymczasem zapotrzebowanie na usługi internistyczne zarówno szpitalne, jak i ambulatoryjne, szczególnie w dużych miejscowościach, jest naprawdę duże i stąd ta poradnia powinna służyć także pacjentom po hospitalizacji.
A poradnie anestezjologiczne, które z kolei mają przygotowywać do operacji?
Zdarza się, że pacjenci, którzy przyjeżdżają do szpitala na planowe zabiegi, są odsyłani do domu, ponieważ podczas wywiadu okazuje się, że z uwagi na przeciwwskazania, jak np. niewyrównaną niewydolność krążenia czy przyjmowane leki, nie mogą być operowani. Poradnie anestezjologiczne wyłapią wcześniej takie problemy. Ponadto obecnie konsultacja lekarza, który ma zabieg wykonać, anestezjologa i internisty nie jest opłacana przez fundusz. W poradni anestezjologicznej będzie można na przykład określić możliwości znieczulenia podczas zabiegów planowych.
Pomysł z poradniami internistycznymi budził różne obawy. Zastanawiano się, czy jednym z powodów nie jest częściowe uniezależnienie się od lekarzy rodzinnych, którzy w przeszłości strajkowali lub grozili strajkiem. W szpitalach takie masowe akcje się nie zdarzają. Placówki należą do samorządów, ministerstw.
Nie takie było założenie. Jeżeli chodzi o gabinety, które oddolnie powstają przy szpitalach, to głównie dzieje się to na Podlasiu. Nie ma tam problemu ze strajkami ani z dostępem do lekarzy rodzinnych.
Poza tym zaznaczyć należy, że jest to pewnego rodzaju ukłon w stronę pediatrów i internistów, którzy nie mają i nie będą mieć po 2025 roku specjalizacji z medycyny rodzinnej, i którzy nie weszli przed 2025 r. do POZ. Dajemy im szanse tworzenia gabinetów konsultacyjnych na poziomie opieki specjalistycznej.
Co do zasady jednak szpitale mają inne cele i zadania niż POZ. I należy o tym pamiętać.
Zadania zadaniami, a pieniądze pieniędzmi. Może kluczem do rozwikłania tej zagadki są polepszające się w ostatnich latach warunki finansowania POZ.
Pewnie tak. Jednak kiedy wejdzie w życie ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej, taka przyszpitalna placówka prawdopodobnie nie będzie mogła zrealizować zadań związanych z opieką środowiskową, odpowiednią profilaktyką itd. Chyba że faktycznie będzie miała poradnię świadczącą opiekę w pełnym zakresie. Zatrudni lekarza, pielęgniarkę, położną, którzy będą zbierać deklaracje. Ale i tak wydaje się to kuriozalne.
W latach 90. doszło do sytuacji, że szpitale uniwersyteckie tworzyły POZ dla studentów. Ale nie ma w nich podstawowej, długofalowej opieki medycznej, jest ona raczej ograniczona np. do wystawiania orzeczeń. Mam powody by sądzić, że przyszpitalny POZ funkcjonowałby podobnie. A nam zależy na kompleksowej opiece.