W jakich przypadkach kontynuowanie działalności gospodarczej po utracie etatu nie pozbawi byłego pracownika zasiłku chorobowego? [Poradnia ubezpieczeniowa]

Podstawą prawną decyzji ZUS jest art. 13 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Zgodnie z nim zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, a także z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy m.in. kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby.

Przepis ten ma często zastosowanie w sytuacjach podobnych do opisywanej, gdy ubezpieczony traci tytuł ubezpieczeniowy w postaci wykonywania umowy o pracę, ale cały czas wykonuje działalność gospo darczą.

ZUS traktuje ten przepis nieco automatycznie. Jednak sądy stoją na stanowisku, że każda sprawa powinna zostać rozpatrzona indywidualnie oraz że aby odebrać prawo do zasiłku, trzeba wykazać, że dana osoba rzeczywiście kontynuowała wykonywanie działalności gospodarczej.

Tak stwierdził m.in. Sąd Okręgowy Warszawa-Praga w Warszawie w wyroku z 7 października 2024 r., sygn. akt. VII Ua 2/24. Sąd zgodził się w nim z ustaleniami sądu I Instancji, który stwierdził, że przeprowadzone postępowanie dowodowe nie potwierdziło, aby ubezpieczona faktycznie realizowała obowiązki w ramach prowadzonej działalności gospodarczej i uzyskiwała z niej dochody. W art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej ustawo dawca kładzie akcent na czynnik zarobkowy, a więc każdy przejaw zachowania człowieka, który przynosi dochód. Przypomnieć należy, że prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia ma charakter wyjątkowy. Wyjątkowość wyraża się w przyznaniu prawa do świadczenia w okresie, za który nie jest opłacana składka chorobowa. Pozbawienie prawa do zasiłku chorobowego miałoby uzasadnienie wówczas, gdyby osoba występująca o zasiłek chorobowy uzyskała tytuł ubezpieczenia w postaci prowadzenia działalności gospodarczej, kontynuując działalność, z której wcześniej nie podlegała obowiązkowi opłacania składek z powodu prowadzenia jej równolegle z pracowniczym zatrudnieniem. Chodzi o taką sytuację, że dana osoba po utracie etatu podlegałaby obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej, a w konsekwencji nabyła tytuł do objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. W tym kontekście nabiera znaczenia okoliczność faktycznego prowadzenia (kontynuowania) działalności gospodarczej po ustaniu ubezpieczenia pracowniczego. Sąd uznał, że co prawda formalnie ubezpieczona przez kilka dni po zakończeniu etatu prowadziła działalność gospodarczą przed jej zawieszeniem, to jednak nie prowadziła jej w sensie faktycznym. Nie doszło do objęcia jej tytułem ubezpieczeniowym z prowadzenia działalności.

Podobnie w opisywanej sytuacji nie można uznać, że spełniła się przesłanka do pozbawienia ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego tylko dlatego, że przez kilka dni po zakończeniu etatu figurowała w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej jako osoba prowadząca działalność gospodarczą. Warto zatem złożyć odwołanie od decyzji ZUS.

Czy pobieranie świadczenia chorobowego z etatu pozwoli uniknąć zmniejszenia renty?

Zasady zmniejszania i zawieszania świadczeń są określone w art. 104‒105 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ustawa emerytalna). Zgodnie z art. 104 ust. 1 prawo do emerytury lub renty ulega zawieszeniu lub świadczenia te ulegają zmniejszeniu w razie osiągania przychodu z tytułu działalności podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia społecznego oraz z tytułu służby wymienionej w art. 6 ust. 1 pkt 4 i 6 (czynna służba w wojsku lub innych formacjach mundurowych). Trzeba w tym miejscu podkreślić, że świadczenia są zawieszane albo zmniejszane jedynie wtedy, gdy będzie je pobierała osoba przed osiągnięciem powszechnego wieku emerytalnego (60 lat kobieta, 65 lat mężczyzna). Ukończenie tego wieku pozwala osiągać dowolny przychód bez ryzyka zawieszenia lub zmniejszenia emerytury/renty.

Za działalność podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia społecznego uważa się m.in. zatrudnienie. W opisywanym przypadku kluczowe znaczenie będzie miał jednak art. 104 ust. 6 ustawy emerytalnej. Wynika z niego, że za przychód uważa się również kwoty pobranych zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego i opiekuńczego oraz wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, wypłacanego na podstawie przepisów kodeksu pracy, kwoty świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, zasiłku wyrównawczego i dodatku wyrównawczego. Zatem w opisywanym przypadku świadczenie z ubezpieczenia chorobowego (wynagrodzenie chorobowe albo zasiłek chorobowy) zostanie zaliczone do przychodu wpływającego na zmniejszenie świadczenia.

Trzeba przypomnieć, że prawo do emerytury i renty jest zawieszane w razie osiągania przychodu w kwocie wyższej niż 130 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego. Od 1 września 2024 r. limit ten wynosi 10 450,00 zł, a od 1 grudnia 2024 r. będzie wynosił 10 610,20 zł.

Z kolei w razie osiągania przychodu przekraczającego 70 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy ostatnio ogłoszonego przez prezesa GUS, ale nie wyższego niż 130 proc. tej kwoty, świadczenie jest zmniejszane o kwotę przekroczenia, nie większą jednak niż kwota maksymalnego zmniejszenia. W 1 września 2024 r. limit ten wynosi 5626,90 zł, a od 1 grudnia 2024 r. będzie wynosił 5713,20 zł.

Dlaczego kontynuowanie przez rodzica nauki zamiast pracy nie uzasadnia przyznania po nim renty rodzinnej w drodze wyjątku?

Uprawnienia prezesa ZUS do przyznania świadczeń emerytalno-rentowych w drodze wyjątku zostały zawarte w art. 83 ust. 1 o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ustawa emerytalna). Zgodnie z nim ubezpieczonym oraz pozostałym po nich członkom rodziny, którzy wskutek szczególnych okoliczności nie spełniają warunków wymaganych w ustawie do uzyskania prawa do emerytury lub renty, nie mogą ‒ ze względu na całkowitą niezdolność do pracy lub wiek ‒ podjąć pracy lub działalności objętej ubezpieczeniem społecznym i nie mają niezbędnych środków utrzymania, prezes ZUS może przyznać w drodze wyjątku świadczenia w wysokości nieprzekraczającej odpowiednich świadczeń przewidzianych w ustawie emerytalnej. Jednym z takich świadczeń jest renta rodzinna.

Przypomnijmy, że przysługuje ona członkom rodziny zmarłego ubezpieczonego, który m.in. musi się legitymować odpowiednim stażem ubezpieczeniowym w chwili śmierci (od roku do pięciu lat w zależności o wieku osoby zmarłej). Członkami rodziny, którym przysługuje renta, są dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione. Mają one prawo do renty rodzinnej:

• do ukończenia 16 lat,
• do ukończenia nauki w szkole, jeżeli przekroczyły 16 lat życia, nie dłużej jednak niż do osiągnięcia 25 lat życia, albo
• bez względu na wiek, jeżeli stały się całkowicie niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji lub całkowicie niezdolne do pracy w jednym z powyższych okresów.

Jeżeli dziecko osiągnęło 25 lat życia, będąc na ostatnim roku studiów w szkole wyższej, prawo do renty rodzinnej przedłuża się do zakończenia tego roku studiów.

Wspomniany art. 83 ust. 1 ustawy emerytalnej pozwala na ubieganie się o rentę rodzinną dzieciom zmarłej osoby, która z uwagi na szczególne okoliczności nie mogła wypracować odpowiedniego stażu ubezpieczeniowego.

Przywołany przepis zostawia kwestię oceny konkretnej sytuacji organowi podejmującemu decyzję, w tym przypadku prezesowi ZUS, co jednak wywołuje spory, ponieważ „szczególne okoliczności” nie są zdefiniowane ustawowo.

Jeden z takich sporów rozstrzygnął Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z 7 listopada 2024 r., sygn. akt III OSK 1361/24. NSA w wyroku podkreślił, że art. 83 ust. 1 ustawy emerytalnej ma charakter szczególny, bo pozwala na uzyskanie świadczenia odpowiadającego świadczeniu ubezpieczeniowemu przez osoby, które nie spełniają warunków do uzyskania świadczeń w zwykłym trybie. Z treści omawianego przepisu wynikają przesłanki warunkujące przyznanie świadczenia w drodze wyjątku, które wyznaczają jednocześnie granice uznania administracyjnego. Po pierwsze, niespełnienie wymagań dających prawo do emerytury lub renty musi być spowodowane szczególnymi okolicznościami. Po drugie, ubiegający się o to świadczenie nie może podjąć pracy lub innej działalności zarobkowej objętej ubezpieczeniem społecznym z powodu całkowitej niezdolności do pracy lub wieku. Po trzecie, osoba ta nie ma zapewnionych niezbędnych środków utrzymania. Przyznanie przedmiotowego świadczenia ustawa uzależnia od łącznego (kumulatywnego) spełnienia wszystkich trzech wymienionych przesłanek. Brak choćby jednej z nich wyklucza tę możliwość.

W sprawie rozpatrywanej przez NSA wcześniej wojewódzki sąd administracyjny zwrócił uwagę, że sam fakt kontynuowania nauki nie może zostać uznany za szczególną okoliczność, bo nie wyklucza z grona osób świadczących pracę. Końcowo NSA podtrzymał wyrok WSA i decyzję prezesa, ale przede wszystkim ze względu na niespełnienie przesłanki dotyczącej braku „niezbędnych środków utrzymania”. Chodzi tu o brak środków utrzymania wnioskodawcy, a więc samego dziecka. NSA ustalił, że drugi rodzic dziecka zapewnia dziecku niezbędne środki utrzymania.

Także zatem w opisywanym w pytaniu przypadku zaskarżenie decyzji raczej nie przyniesie spodziewanego efektu. ©℗